FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 1 September 2021 Jam Masuk : 15.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 2 September 2021 No. RM : 1234xx
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : Hipertiroidisme
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. M
2. Umur : 45 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Bugis/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Samata, Sumatera selatan
8. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA
1. Nama : Tn.N
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Umur : 47 tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wirausaha
7. Alamat : Samata, Sumatera Selatan
8. Hubungan dengan klien : suami

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: klien mengatakan badannya sering demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien masuk RS karena klien demam. Demam dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk
Rumah Sakit, panas tidak tinggi dan tidak naik turun. Disertai mual, tapi tidak muntah ,klien
mengatakan nafsu makan menurun, mulut terasa kering sehingga sering minum dan berat
badan turun dari 48 kg menjadi 41 kg. Klien mengatakan sesak napas disertai dada berdebar-
debar sejak 3 bulan dan memberat 2 minggu sebelum MRS.

Selama 3 bulan ini klien mengatakan badan terasa lemas dan cepat lelah terutama jika
melakukan aktivitas agak berat, dan sering pusing.

Hasil pemeriksaan TTV :

1. S = 37,5°C
2. TD = 130/90 mmHg
3. N = 120x/mnt
4. RR = 24x/mnt

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan : Tidak pernah dirawat diagnosa:

Tidak Pernah Dirawat
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : Tidak memiliki penyakit
menular
Riwayat kontrol : Belum Pernah Kontrol

Riwayat penggunaan obat : Tidak pernah menjalani pengobatan

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis : Tidak mengkonsumsi obat

Makanan ya tidak jenis : Tidak memiliki alergi pada makanan

Lain-lain ya tidak jenis : Tidak memiliki riwayat alergi

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : Tidak memiliki riwayat operasi
- Jenis operasi : Tidak pernah melakukan tindakan operasi
5. Lain-lain: Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak

- Jenis : Tidak memiliki riwayat kesehatan Keluarga

- Genogram:

47 45

? ?

: laki-laki
 : Perempuan

: meninggal

: tinggal satu rumah

: Klien

? : umur tidak diketahui

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak keterangan: Pasien tidak mengonsumsi alkohol

Merokok ya tidak Keterangan: pasien tidak merokok

Obat ya tidak Keterangan: Pasien tidak menjalani terapi obat

Olah raga ya tidak Keterangan: Pasien jarang berolahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37,5°C N : 120x/menit T : 130/90 mmHg RR : 24x/menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 120x/menit
b. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : produktif tidak produktif
Sekret : Tidak ada sekret Konsistensi : Pasien tidak batuk
Warna : Tidak berwarna Bau : Tidak ada bau

c. Penggunaan otot bantu nafas:

Masalah Keperawatan :
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur Pola Nafas Tidak Efektif
f. Pleural Friction rub : Suara Nafas vesikuler
g. Pola nafas : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas : ya tidak
Jenis : tidak ada
j. Penggunaan WSD:
- Jenis : Tidak menggunakan WSD
 - Jumlah cairan : Tidak ada cairan yang dikeluarkan dengan WSD
- Undulasi : Tidak menggunakan WSD
- Tekanan : Tidak menggunakan WSD
k. Tracheostomy: ya tidak
Tidak menggunakan Tracheostomy
l. Lain-lain: tidak ada hasil pengkajian lain

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 130/80 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 120x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak Risiko penurunan curah
P : Tidak ada Nyeri dada jantung
Q : Tidak ada Nyeri dada
R : Tidak ada Nyeri dada
S : Tidak ada Nyeri dada
T : Tidak ada Nyeri dada
d. Irama jantung: reguler iregular
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

f. Ictus Cordis: 4 5 6
g. CRT : 3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : < 8cm H2O
k. CVP : 10 mmHg
l. CTR : 40%
m. ECG & Interpretasinya:
n. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 3-5-6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain

d. Keluhan pusing ya tidak Masalah Keperawatan :

e. Pemeriksaan saraf kranial:
Tidak ada masalah
N1 : normal tidak Ket.: keperawatan
N2 : normal tidak Ket.:
N3 : normal tidak Ket.:
N4 : normal tidak Ket.:
N5 : normal tidak Ket.:
N6 : normal tidak Ket.:
N7 : normal tidak Ket.:
N8 : normal tidak Ket.:
 N9 : normal tidak Ket.:
N10: normal tidak Ket.:
N11: normal tidak Ket.:
N12: normal tidak Ket.:
Keterangan: Normal (-) Abnormal (+)
f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada gangguan
j. Lain-lain: Tidak ada

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan:

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: Tidak ada keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
g. Produksi urine : 62,5 ml/jam
Warna : Kuning jernih
Bau : Bau khas urin
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 460 cc/hari parenteral : 700cc/hari
k. Balance cairan:
Input: 1600cc/hari
a. Oral: 700cc/hari (melalui NGT)
b. Parental: 700cc/hari (infus asering)
c. Makanan cair: 200cc/hari
Output: 1750cc/hari
a. BAK: 1500cc/hari
b. BAB: 200cc/hari
c. IWL: 50cc/hari
l. Lain-lain: Tidak ada

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB :160 BB: 41 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : 23,43kg/m² Interpretasi : IMT normal
Tidak ada masalah
c. Mulut: bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis keperawatan
e. Tenggorokan:
 sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :Tidak pernah menjalani operasi
Jenis operasi : Tidak pernah menjalani operasi
Lokasi : Tidak pernah menjalani operasi
Keadaan : Tidak pernah menjalani operasi
Drain : ada tidak
- Jumlah :Tidak terjadi drain
- Warna : Tidak terjadi drain
- Kondisi area sekitar insersi : Tidak terjadi drain
i. Peristaltik: 23 x/menit
j. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 1 Agustus 2021
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: Makanan yang mengandung zat besi, dan selenium (seperti jamur, telur,
ikan, daging ayam, dan udang)
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:
p. Lain-lain: Tidak ada

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

OD OS
keperawatan
- Visus -
- Palpebra -
- Conjunctiva -
- Kornea -
- BMD -
- Pupil -
- Iris -
- Lensa -
- TIO -

b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak
 d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada pemeriksaan penunjang
e. Lain-lain : tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS Tidak ada masalah

keperawatan
- Aurcicula -
- MAE -
- Membran -
- Tymphani -
- Rinne -
- Weber -
- Swabach -

b. Tes Audiometri: Tidak ada

c. Keluhan nyeri ya tidak
d. Luka operasi: ada tidak
e. Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain : Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5 5
1. Keletihan
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel:
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :Tidak menggunakan Traksi
- Beban :Tidak menggunakan Traksi
- Lama pemasangan :Tidak menggunakan Traksi
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri:ya tidak
P :
Q :
R :
 S :
T :
Sirkulasi perifer:
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :Tidak pernah melakukan operasi
Jenis operasi : Tidak pernah melakukan operasi
Lokasi : Tidak pernah melakukan operasi
Keadaan : Tidak pernah melakukan operasi
Drain : ada tidak
- Jumlah :Tidak terjadi drain
- Warna : Tidak terjadi drain
- Kondisi area sekitar insersi : Tidak terjadi drain
m. ROM : fleksi (normal)
n. Cardinal Sign : tidak ada
o. Lain-lain: klien mengatakan selalu merasa lemah dan cepat lelah, klien tampak tremor

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai
1 2 3 4

Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4

Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan

Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 4

Menerus Lembab Basah Basah
Basah

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 4

Jalan jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4

Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3

Buruk Tidak
Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2

Pergeseran Bermasalah Menimbulka
n Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 21
 bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less =
high risk)

b. Warna: normal kulit, sawo matang

c. Pitting edema: +/- grade: - Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis: ya tidak
Tidak ada masalah
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak keperawatan
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: Tidak ada

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening:ya tidak
Risiko gangguan
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak integritas
e. Kondisi kaki DM kulit/jaringan
- Luka gangren ya tidak
Jenis : Tidak terjadi luka
- Lama luka : Tidak terjadi luka
- Warna : Tidak terjadi luka
- Luas luka : Tidak terjadi luka
- Kedalaman : Tidak terjadi luka
- Kulit kaki : Tidak terjadi luka
- Kuku kaki : Tidak terjadi luka
- Telapak kaki: Tidak terjadi luka
- Jari kaki : Tidak terjadi luka
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak terjadi luka
- Jenis Luka : Tidak terjadi luka
- Lokasi : Tidak terjadi luka
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak memiliki riwayat amputasi
- Lokasi : Tidak memiliki riwayat amputasi
f. ABI :
g. Lain-lain: nampak adanya eksoftalmus ringan pada kelopak mata

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
tidak ada masalah
keperawatan
 Klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri : tidak ada gangguan
e. Lain-lain: Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan : klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
Tidak ada masalah
PENGKAJIAN SPIRITUAL keperawatan
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
-
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
tidak memerlukan bantuan

Masalah Keperawatan :

Tidak ada Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Hasil Lab. Pasien

HB 15,0 g/dl

Leukosit 6,1x109 L

Trombosit 258x109 L

SGOT 59 µ/L

SGPT 110µ/L

Albumin 4,4 g/dl

HBsAg (-)

BUN 24 mg/dl

Kreatinin Serum 1,07 mg/dl

pCO2 25,8 mmHg

pO2 94,9mmHg

Urinalisis
 Eritrosit 0-8 plp

1,3 plp
Loukosit
2-4 plp
Epitel
+3
Glukosa (-)

Keton (-)

Protein

GDP 400 mg/dl

GD 2 PP 300 mg/dl

K 4,6 mEq/L

Na 133 mEq

Kolestrol Total 94 mg/dl

Kolestrol HDL 46 mg/dl

Kolestrol LDL 85 mg/dl

TERAPI

Amiodarone HCl 200 mg

Amplodipine 5 mg

DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada

Malang, 4 September 2021

(Revi)
 ANALISA DATA

TGL
DATA FOKUS ETIOLOGI/PENYEBAB MASALAH TTD
2-9- Sistem Pernafasan Penyakit grave Pola napas
21 S : klien mengeluh sesak napas tidak efektif
Mengeluarkan hormon tiroid
O:
Hipertiroid
1. Klien tampak terengah-engah
2. Klien tampak gelisah
Hipermetabolisme
3. Napas dispnea
4. TTV :
Gangguan sistem pernafasan
S = 37,5°C
TD = 130/90 mmHg
Dispnea
N = 120x/mnt
RR = 24x/mnt Pola napas tidak efektif
2-9-21 Sistem Kardiovaskuler hipertiroid Risiko
S:- penurunan
aktivitas simpatik berlebihan curah jantung
O:
artimia
1. Irama jantung ireguler
2. TTV :
risiko penurunan curah
S = 37,5°C
jantung
TD = 130/90 mmHg
N = 120x/mnt
RR = 24x/mnt

2-9-21 Sistem Muskuloskeletal Hipertiroid Keletihan

S : klien mengatakan cepat lemas dan
Hipermetabolisme
lelah
Ketidakseimbangan energi
O: dengan kebutuhan tubuh
1. Klien tampak tremor
2. TTV : Keletihan
S = 37,5°C
TD = 130/90 mmHg
N = 120x/mnt
RR = 24x/mnt

2-9-21 Sistem Endokrin Hipertiroid Risiko

S:- Gangguan
Gerakan bola mata relatif Integritas
lambat Kulit / Jaringan
O:
1. Adanya pembesaran tyroid
Eksoftalmus
2. Terdapat eksoftalmus ringan pada
kelopak mata
Risiko gangguan integritas
3. TTV :
kulit/jaringan
S = 37,5°C
TD = 130/90 mmHg
N = 120x/mnt
RR = 24x/mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang
:

1 (D.0005) Pola Napas Tidak Efektif b.d

gangguan sistem pernafasan akibat hipermetabolime d.d dispnea
2. (D.0011) Risiko penurunan curah jantung b.d aritmia akibat hipermetabolime d.d irama jantung
ireguler, tekanan darah tinggi (130/90 mmHg)
3. (D.0057) Keletihan b.d ketidakseimbangan energi dengan kebutuhan tubuh karena hipermetabolis d.d
klien mengatakan cepat lemas dan lelah
4. (D.0139) Risiko gangguan integritas kulit / jaringan b.d hipertiroid akibat penyakit grave d.d adanya
esksoftalmus ringan dan pembesaran tyroid
 PRIORITAS DIAGNOSA

Nama Klien :
Ruang
:

NO TGL DX KEP TGL TTD

MUNCUL TERATASI
D.0005 2-09-2021 Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan sistem 4-09-2021

pernafasan akibat hipermetabolime d.d dispnea

D.0011 2-09-2021 Risiko penurunan curah jantung b.d aritmia akibat 4-09-2021
hipermetabolime d.d irama jantung ireguler,
tekanan darah tinggi (130/90 mmHg)
D.0057 2-09-2021 Keletihan b.d ketidakseimbangan energi dengan 4-09-2021
kebutuhan tubuh karena hipermetabolis d.d klien
mengatakan cepat lemas dan lelah
D.0139 2-09-2021 Risiko gangguan integritas kulit / jaringan b.d 4-09-2021
hipertiroid akibat penyakit grave d.d adanya
eksoftalmus ringan dan pembesaran tyroid
 Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien :
Ruang
:
INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF LUARAN KEPERAWATAN

(D.0005) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan jam, masalah pola napas tidak efektif teratasi : Observasi :
sistem pernafasan akibat KH : Pola Napas (L.01004) 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
hipermetabolime d.d dispnea 1. Dispnea menurun, skala 3 5 Rasional : identifikasi pola napas
2. Frekuensi napas membaik, skala 3 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
3. Kedalaman napas membaik, skala 35 Rasional : identifikasi adanya napas tambahan
Teraupetik :

1. Posisikan semi-Fowler atau Fowler

Rasional : melancarkan sistem pernapasan
2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Rasional : membantu melancarkan sistem pernafasan
Edukasi :

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasiI

Rasional : membantu melancarkan pernapasan
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Rasional : membantu melancarkan jalan napas
(D.0011) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Perawatan Jantung (I.02075)
Risiko penurunan curah jantung b.d jam, risiko penurunan curah jantung dapat dicegah : Observasi :
aritmia akibat hipermetabolime d.d irama KH : Curah Jantung (L.02008) 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispena,
jantung ireguler, tekanan darah tinggi 1. Kekuatan nadi perifer meningkat , skala 35 kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan
(130/90 mmHg) 2. Dispnea menurun, skala 35 CVP)
3. Tekanan darah membaik, skala 3 Rasional : monitor ada tidaknya gejala primer penurunan curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
Rasional : monitor ada tidaknya gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Monitor keluhan nyeri dada (mi.intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)
Rasional : identifikasi ada/tidaknya nyeri dada
 4. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : mengevaluasi tekanan darah klien
5. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis.beta
blocker, ACE inhibior, calsium channel blocker, digoksin)
Rasional : mengevaluasi nadi klien
Teraupetik :
1. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
Rasional : memberikan posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis.batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, makanan tinggi lemak)
Rasional : menjaga kesehatan kerja jantung
3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modikasi gaya hidup sehat
Rasional : klien dan keluarga menjalani hidup sehat
Edukasi :
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Rasional : tidak memperberat kerja jantung
2. Anjurkan berkativitas fisik secara bertahap
Rasional : tidak memperberat kerja jantung
Kolaborasi :
1 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rasional : agar denyut jantung membaik
2 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Rasional : membantu memperbaiki kerja jantung agar kembali normal

(D.0057) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)
Keletihan b.d ketidakseimbangan energi jam, masalah keletihan dapat teratasi : Observasi :
dengan kebutuhan tubuh karena KH : tingkat keletihan (L.05046) 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
hipermetabolis d.d klien mengatakan 1. Verbalisasi lelah menurun, skala 35 Rasional : monitor kesiapan klien
cepat lemas dan lelah 2. Lesu menurun, skala 45 Teraupetik :
1. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
Rasional : mempermudah klien dalam memahami informasi
2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Rasional : klien dibimbing secara rutin
3. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Rasional : menambah pengetahuan klien dan keluarga
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
Rasional : klien memahami pentingnya berolahraga
2. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
Rasional : klien bisa mengatur waktu beraktivitas dan tidurnya
3. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis.kelelahan, sesak

D.0139
Risiko gangguan integritas kulit /
jaringan b.d hipertiroid akibat penyakit
grave d.d adanya eksoftalmus ringan dan
pembesaran tyroid
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, risiko gangguan integritas kulit/jaringan dapat
dicegah :
KH : Integritas Kulit/Jaringan (L.14125)
1. Kerusakan jaringan menurun, skala 45
2. Kerusakan lapisan jaringan menurun, skala 45
napas saat aktivitas)
Rasional : klien dapat memahami kapan situasi harus beraktivitas kapan
harus beristirahat
4. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
Rasional : mencegah klien kelelahan
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi :
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
Rasional : monitor ada tidaknya penyebab gangguan integritas kulit
Teraupetik :
1. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
Rasional : menjaga kulit tetap lembap
2. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Rasional : menjaga kelembapan kulit
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion, serum)
Rasional : menjaga kelembapan kulit
2. Anjurkan minum air yang cukup
Rasional : agar kulit tetap terhidrasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
Rasional : menjaga kelembapan kulit
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Rasional : mencegah kulit kering
5. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
Rasional : menjaga kesehatan kulit agar tidak terbakar sinar matahari
 TINDAKAN
KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang
:

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep. Nama
Terang
2-09-21 1,2,3,4 09.00 1. Memeriksa TTV 1. TTV :
S=37,5°C
TD = 130/90 mmHg
Nadi = 120x/mnt
RR = 24 x/mnt
1 09.10 2. Memonitor keluhan nyeri dada (mi.intensitas, lokasi, radiasi, durasi, 2. Klien mengatakan tidak ada keluhan
presivitasi yang mengurangi nyeri) nyeri dada
1 09.15 3. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 3. Klien sesak napas
1 09.20 4. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, 4. Tidak ada bunyi napas tambahan
ronkhi)
1 09.30 5. Memosisikan semi-Fowler 5. Klien dalam posisi nyaman
1 09.40 6. Melakukan fisioterapi dada 6. Klien tampak lebih rileks
1 09.50 7. Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, ventolin inhaler 7. Klien mengatakan sesak napas
100 mcg berkurang
2 10.10 8. Mengevaluasi denyut nadi dan pernapasan klien 8. Nadi klien membaik 110x/mnt, RR
tetap 24 x/mnt
2 10.20 9. Mengidentifikasi tanda/gejala adanya penurunan curah jantung 9. Klien mengalami dispnea, dan
(meliputi dispena, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal kelelahan
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
3 10.40 10. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai kemampuan dan bertahap 10. Klien beraktivitas semampunya
3 10.50 11. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara 11. Klien mulai tampak berolahraga
rutin ringan
3 11.00 12. Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat 12. Klien dapat membagi waktunya
untuk hidup sehat
4 11.15 13. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit 13. Kulit sekitar darah mata klien
(mis.perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan tampak kering, adanya eksoftalmus
kelembapan, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) ringan
4 11.30 14. Mengoleskan pelembab pada daerah sekitar mata dan menganjurkan 14. Kulit klien tampak lembap
menggunakan lotion pada tubuh klien
 11.35 15. Menganjurkan minum air yang cukup (1-2 liter/hari) 15. Klien sehari minum 750 ml
4 11.40 16. Mengkolaborasikan pemberian Amiodarone HCl 200 mg 16. Klien menerima antiaritmia
1,2 11.45 17. Mengkolaborasikan penggunaan amplodipine 200 mg 17. Klien menerima diuretik
1,2 12.00 18. Memfasilitasi istirahat dan tidur 18. Klien beristirahat
1,2,3,4
3-09-21 1,2,3,4 09.00 1 Memeriksa TTV 1 TTV :
a. S=36,8°C
b. TD = 120/90 mmHg
c. Nadi = 100x/mnt
d. RR = 22 x/mnt
1 09.10 2 Memonitor keluhan nyeri dada (mi.intensitas, lokasi, radiasi, durasi, 2 Klien mengatakan tidak ada keluhan
presivitasi yang mengurangi nyeri) nyeri dada
1 09.15 3 Mengevaluasi efek samping pemberian ventolin inhaler 100 mcg 3 Klien mengatakan sesak napas
berkurang
1 09.20 4 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, 4 Tidak ada bunyi napas tambahan
ronkhi)
1 09.30 5 Memosisikan semi-Fowler 5 Klien dalam posisi nyaman
1 09.40 6 Melakukan fisioterapi dada 6 Klien tampak lebih rileks
1 09.50 7 Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator 7 Klien mengatakan sesak napas
berkurang
2 10.10 8 Mengevaluasi denyut nadi dan pernapasan klien 8 Nadi klien menurun 98x/mnt, RR
menurun 22 x/mnt
2 10.20 9 Mengidentifikasi tanda/gejala adanya penurunan curah jantung 9 Klien mengalami dispnea, dan
(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal kelelahan
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
3 10.40 10 Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai kemampuan dan bertahap 10 Klien beraktivitas semampunya dan
seperlunya
3 10.50 11 Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara 11 Klien tampak berolahraga ringan
rutin
4 11.00 12 Memonitor kondisi kulit daerah mata klien 12 Kulit sekitar darah mata klien
tampak lebih lembap
4 11.15 13 Mengoleskan pelembab pada daerah sekitar mata dan menganjurkan 13 Kulit klien terhidrasi
menggunakan lotion pada tubuh klien
4 11.30 14 Menganjurkan minum air yang cukup (1-2 liter/hari) 14 Klien sehari minum 1 liter air
mineral
1,2 11.35 15 Mengkolaborasikan pemberian Amiodarone HCl 200 mg 15 Klien menerima antiaritmia
1,2 11.40 16 Mengkolaborasikan penggunaan amplodipine 200 mg 16 Klien menerima diuretik
1,2,3,4 11.45 17 Memfasilitasi istirahat dan tidur 17 Klien beristirahat
4-09-21 1,2,3,4 09.00 1 Memeriksa TTV 1 TTV :
a. S=36,5°C
b. TD = 120/80 mmHg
c. Nadi = 96x/mnt
d. RR = 20 x/mnt
1 09.10 2 Memonitor keluhan nyeri dada (mi.intensitas, lokasi, radiasi, durasi, 2 Klien mengatakan tidak ada keluhan
presivitasi yang mengurangi nyeri) nyeri dada
1 09.15 3 Mengevaluasi efek samping pemberian ventolin inhaler 100 mcg 3 Napas klien membaik, klien
mengatakan tidak sesak napas
1 09.20 4 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, 4 Tidak ada bunyi napas tambahan
ronkhi)
1 09.30 5 Memosisikan semi-Fowler 5 Klien dalam posisi nyaman
1 09.40 6 Melakukan fisioterapi dada 6 Klien tampak lebih rileks
2 09.50 7 Mengidentifikasi tanda/gejala adanya penurunan curah jantung 7 Klien tidak mengalami dispnea,
(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal kelelahan klien menurun, klien
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP) tampak lebih segar
2,3 10.10 8 Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai kemampuan dan bertahap 8 Klien beraktivitas semampunya dan
seperlunya, dan terhindar dari
kelelahan
3 10.20 9 Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara 9 Klien tampak berolahraga ringan
rutin
4 10.40 10 Memonitor kondisi kulit daerah mata klien 10 Kulit sekitar darah mata klien
lembap terhindar dari risiko
dekubitus
4 10.50 11 Mengoleskan pelembab pada daerah sekitar mata dan menganjurkan 11 Kulit klien lembap
menggunakan lotion pada tubuh klien
4 11.00 12 Menganjurkan minum air yang cukup (1-2 liter/hari) 12 Klien sehari minum 1 liter air
mineral
1,2,3,4 11.15 13 Memfasilitasi istirahat 13 Klien beristirahat
 Evaluasi formatif

No.Diagnosa
Keperawatan Tgl: 2-9-2021 Tgl: 3-9-2021 Tgl: 4-9-2021 Paraf.

D.0005
S : S : klien mengeluh sesak napas S : klien mengatakan sesak napas berkurang S : klien mengatakan tidak sesak napas
O: O: O:
1
Klien tampak terengah-engah 1 Klien tampak lebih rileks 1 Klien tampak rileks dan nyaman
2
Klien tampak gelisah 2 TTV : 2 Tidak terdapat dispnea
3
Napas dispnea S = 36,8°C 3 Pernafasan membaik
4
TTV : TD = 120/90 mmHg 4 TTV :
S = 37,5°C N = 100x/mnt S = 36,5°C
TD = 130/90 mmHg RR = 22x/mnt TD = 120/80 mmHg
N = 120x/mnt N = 96x/mnt
RR = 24x/mnt RR = 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dihentikan
D.0011
S:- S:- S:-

O: O: O:
1 Irama jantung ireguler 1 Irama jantung reguler 1 Irama jantung reguler
2 Jantung berdebar-debar 2 Berdebar debar berkurang 2 Denyut nadi membaik, tidak berdebar-
3 TTV : 3 Nadi membaik debar
S = 37,5°C 4 TTV : 3 TTV :
TD = 130/90 mmHg S = 36,8°C S = 36,5°C
N = 120x/mnt TD = 120/90 mmHg TD = 120/80 mmHg
RR = 24x/mnt N = 100x/mnt N = 96x/mnt
RR = 22x/mnt RR = 20x/mnt
A : Kemungkinan terjadi risiko A : risiko dapat dicegah sebagian A : risiko dapat dicegah
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dihentikan
D.0057
S : klien mengatakan cepat lemas dan S : klien mengatakan tingkat kelelahan S : klien mengatakan tubuhnya kembali
lelah berkurang dan lebih bersemangat fit dan tidak merasa lelah

O: O: O:
1. Klien tampak tremor 1. Klien tampak lebih bersemangat 1. Klien tampak segar dan
2. TTV : 2. Tremor menurun bersemangat
S = 37,5°C 3. TTV : 2. Tidak tremor
TD = 130/90 mmHg S = 36,8°C 3. TTV :
N = 120x/mnt TD = 120/90 mmHg S = 36,5°C
RR = 24x/mnt N = 100x/mnt TD = 120/80 mmHg
RR = 22x/mnt N = 96x/mnt
RR = 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dihentikan
D.0139
S:- S:- S:-

O: O: O:
1. Adanya pembesaran tyroid 1. Tyroid membaik 1. Tyroid mengecil
2. Terdapat eksoftalmus ringan pada 2. Kulit sekitar mata klien lebih lembap 2. Kulit sekitar mata klien lembap
kelopak mata 3. TTV : 3. Kulit terhidrasi. Terhindardari
3. TTV : S = 36,8°C dekubitus
S = 37,5°C TD = 120/90 mmHg 4. TTV :
TD = 130/90 mmHg N = 100x/mnt S = 36,5°C
N = 120x/mnt RR = 22x/mnt TD = 120/80 mmHg
RR = 24x/mnt N = 96x/mnt
RR = 20x/mnt
A : kemungkinan dapat terjadi risiko A : risiko dapat dicegah sebagian A : risiko dapat dicegah
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan P : intervensi ddihentikan