1 KK Ardi
1 KK Ardi
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :ARDI AMUZU
JenisKelamin :L
Umur :46 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD
Pekerjaan :NELAYANAN
Alamat : KEL.PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:19 Tahun
Istri:18 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Hamil Edema:.............................................................................................................
Umurke Persalinan Anak
ke hamilan..........Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
a. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
i. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:AISYAH
Usia:21 TAHUN
Pendidikanterakhir:SMA
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan, nyeriperut
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
o Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:ARDI AMUZU & RENI DAHLAN
Usia: 41 & 40 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya, pil
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
o >3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan, berat badan bertambah
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
o Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
o Tidak,alasannyasudahcocok
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 2
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :MUHTTAR
JenisKelamin :L
Umur :59 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD/SEDEAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL. PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:50 Tahun
Istri:26 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. Muhttar L SUAMI Tamat SD NELAYAN
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
b. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum
Tidaktahu Tanggal Tempat kuanOrangTua
h.Statusimunisasibayi
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
ii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:RISKA DESTINA AGUSTIN
Usia:13 TAHUN
Pendidikanterakhir:BELUM TAMAT SMP/MASIH SEKOLAH
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
o <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan, nyeriperutataudismenore
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:MUHTTAR & MUDRIKAH
Usia: 39 & 35 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya.................................................................................
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
o Ada,berat badan bertambah
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKBsuntik
Lamapenggunaan 3 bulan
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannyatakut
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 3
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :JUMAIDIN
JenisKelamin :L
Umur :30 Tahun
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :TAMAT SD
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat :KEL. PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:28Tahun
Istri:20Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Hamil Edema:.............................................................................................................
Umurke Persalinan Anak
ke hamilan..........Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
c. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
iii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:ANI AMALIA
Usia: 22 Tahun
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya TIDAK
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasanKARENA INGIN MEMPUNYAI KETURUNAN
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 4
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :AYUB
JenisKelamin :L
Umur :49
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : JL. NELAYANAN
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:25 Tahun
Istri:41Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :
Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
d. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya: KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum
Tidakpernahdiberikan Tanggal Tempat kuanOrangTua
Belumcukupumur
1. BCG Tidaktahumanfaatnya
2. Polio1
3. Polio2
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
4. Polio3 DiatasGM
5. Polio4 GM
6. DPT1 BGM
7. DPT2 Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
iv. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:HASRANI
Usia: 60
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya, Suntik
Sudahberapalamamenggunakannya:
o <1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
o Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
o Tidak,alasannya, karenasudahnyaman
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 5
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :AGUS
JenisKelamin :L
Umur :49
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat :JL.NELAYAN
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:26 Tahun
Istri:18 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami: 1kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. Agus 49 L Suami SLTP Nelayan
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
e. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
v. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:LILA MULIANI
Usia:15
Pendidikanterakhir:MASIH SEKOLAH
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
o Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
o 12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan DISMINORE(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:SRI ERNAWATI
Usia: 41
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya SUSUK/IMPLANT
Sudahberapalamamenggunakannya:
o <1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
o Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 6
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :LAKACO
JenisKelamin :L
Umur :71 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL.PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:........................................................Tahun
Istri:........................................................Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:............................ kali
Istri:............................ kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
f. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
vi. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:
Usia:
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya.................................................................................
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama: RINGA
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
o 60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana, kepuskesmas
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejak3 bulanlalu
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
o Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:asamurat
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
o Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
o Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 7
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :MARLIN
JenisKelamin :L
Umur :31
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : KEL. PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:23 Tahun
Istri:20 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. Marlin L SUAMI SLTP Wiraswasta
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
g. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
vii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:SINTA
Usia: 28 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya, suntik
Sudahberapalamamenggunakannya:
o <1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
o Pil
o Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
o Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
o Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 8
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :MUHURI
JenisKelamin :LAKI-LAKI
Umur :60
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL.BUNGKUTOKO
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:28 Tahun
Istri:24Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. MUHURI 60 L SUAMI SLTP NELAYAN
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
No Nama Usia L/P Penyebabkematian
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir) Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
h. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
viii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:SATIA
Usia: 56
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya SUNTIK DAN PIL
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
o >3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
o Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 9
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :NINI LA PAUMBU
JenisKelamin :L
Umur :54 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : KEL.PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:28Tahun
Istri: 23 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Hamil Edema:.............................................................................................................
Umurke Persalinan Anak
ke hamilan..........Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
i. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
ix. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:AAN DWININA
Usia:21 TAHUN
Pendidikanterakhir:SLTA/SEDERAJAT
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
o <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan, NYERI PERUT ATAU DISMENORE
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
o Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:
Usia:
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya.................................................................................
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama: RINA
Jeniskelamin:P
a.Berapausiaandasaatini?
o 45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,KE POSYANDU LANSIA
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
o Pusingatausakitkepala,sejak1 MINGGU YG LALU
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:ASAM URAT DAN ASAM LAMBUNG
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
o Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
o Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
o Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 10
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA
1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga : RAHMAN
JenisKelamin :L
Umur :42 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL.PETOAHA
2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami: 20Tahun
Istri:19 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
KepemilikanJamban:ada/tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:
ada/tidakada*(lingkari)
5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................
4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali
b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu
3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................
Tidak,alasan:..............................................................................................
f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak
4.Bayi(umur0-12bulan)
j. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu
c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa
d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................
e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
2)Tidak,alasannya: KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum
Tidakpernahdiberikan Tanggal Tempat kuanOrangTua
Belumcukupumur
1. BCG Tidaktahumanfaatnya
2. Polio1
3. Polio2
g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
4. Polio3 DiatasGM
5. Polio4 GM
6. DPT1 BGM
7. DPT2 Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................
j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................
c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi
2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....
f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/Penga
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat kuanOrangTua
1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)
g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................
h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
x. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama: FADILA
Usia:19 TAHUN
Pendidikanterakhir: TAMAT SMK
a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
o <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, nyeriperutataudismenore
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
o Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................
f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak
7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:RAHMAN & NARTI
Usia: 42 & 41 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya, suntik
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
o >3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
o Menghentikankehamilan
g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………
e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja
f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................
d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................