DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CIKOKOL

Jalan MH Thamrin (021) 55703103 Cikokol
Email : puskesmascikokol@ymail.com

PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Nomor :
Ditujukan kepada/Unit Yang mengusulkan/Auditor Tanggal :
Kerja Yang Diaudit *) : *) : Sumber : Audit/lain-lain *)

Rujukan : Kategori : Temuan / obs *)

(khusus saat audit)
Nomor Dokumen / klausul, khusus saat audit :

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Pengusul/auditor *) : Tanda Tangan : Tanggal :

HASIL INVESTIGASI :

Penanggung Jawab/auditee *) : Tanda Tangan : Tanggal :

URAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN :

Tanggal penyelesaian :

Disetujui oleh : Tanda Tangan : Tanggal :

TINJAUAN TERHADAP TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN :

Wakil Manajemen/auditor Tanda Tangan : Tanggal :

*) :

KESIMPULAN : Masalah selesai / Terbitkan PTPP baru : *)

*) Coret yang tidak perlu