FORMULIR NAMA :…………………………

CATATAN ASUHAN GIZI NO. RM:…………………………

TTL :……/……../………..

ASSESMEN GIZI
RIWAYAT KLIEN
Umur :……..th jenis kelamin : L/P agama :…………… kemapuan baca : bisa/tidak
Pekerjaan :…………….. pendidikan : TS/SD/SMP/SMA/PT peran dalam keluarga:……………..
Perokok : ya/tidak/pasif riwayat medis dalam keluarga:………………
Diagnose dokter :……………………………
RIWAYAT DIET
Alergi makanan :…………………………. Ketidaksukaan makanan :……………………
Kesukaan makanan :……………………………………………………
Pengalaman konseling diet sebelumnya :……………………………………………………
Pantangan makanan :……………………………………….
ANTROPOMETRI
BB saai ini :…………. BB biasanya :……….. PB/TB :…….. IMT:……….. status gizi :…………….
Penurunan BB :……...% dalam ……………mg/bln
Pengukuran lainnya:………………..
BIOKIMIA TERKAIT GIZI

FISIK/KLINIS
Oedema :ada/tidak nafsu makan : baik/tidak mual: ada/tidak kembung : ada/tidak
Konstipasi : ada/tidak diare: ada/tidak gangguan menelan : ada/tidak
Gangguan mengunyah: ada/tidak
TD:………….
Data lain :

Tanggal :………….. jam:……………….

Diagnose gizi
(pes)
 Intervensi gizi
Tujuan :

Syarat :

Rencana monitoring evaluasi gizi

Paraf dan nama ahli gizi

……………………………….

MONITORING –EVALUASI GIZI

RESPON PASIEN TERHADAP INTERVENSI GIZI
Perubahan pemanaman /perilaku :
Daya terima makanan :
Keluhan :
RIWAYAT GIZI
Order diet saat ini:………………….. kebutuhan zat gizi: terpenuhi/tidak
ANTROPOMETRI
BB saat ini :…..kg perubahan BB:………………… IMT:………………… status gizi:
………………………….
BIOKIMIA TERKAIT GIZI

FISIK KLINIS TERKAIT GIZI

DIAGNOSA GIZI tidak berubah □ baru □

INTERVENSI tidak berubah □ baru □

RENCANA MONITORING

Paraf dan nama ahli gizi

Tanggal :……………….. jam:……………………….

………………………………………..