CHECKLIST PERSYARATAN

SITE PLAN (BARU / REVISI)

PEMOHON :
NAMA :
PERUSAHAAN :
ALAMAT KANTOR :
NO. TELP :
LOKASI :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

TIDAK
NO PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
1 Surat Permohonan
2 Surat Kuasa (jika dikuasakan)
3 Surat Pernyataan Keaslian Dokumen
4 KTP Direktur yang Dikuasakan
5 Akte Pendirian Perusahaan/Yayasan
6 NPWP
7 Rekomendasi Bupati/SPPL/NIB
8 Pertimbangan Teknis Pertanahan
9 Izin Lokasi
10 Advice Peil Banjir
11 Masterplan/Blokplan (untuk kawasan)
12 Advice Planning / KRK
13 Bukti Kepemilikan Tanah (SHM, SPH/HGB)
14 IPPT (Aktif Masa Berlaku)
15 Rekomendasi PJT (Jika ada Tanah Pengairan dan/atau GSS)
16 Siteplan Lama (untuk revisi)
17 Softcopy Gambar Pra Siteplan
Surat Pernyataan tidak keberatan penggunaan tanah (Jika an.
18
Pribadi)
19 UKL/UPL (untuk rumah sakit dan Industri)

Catatan :
a.n Kepala Seksi Pemanfaatan Ruang
Staff