Tabel 2.

3
Register Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

Umur Pengunjung Cara Pembayaran

Pendidikan
Pekerjaan
No. Urut

No. RM

Alamat
Tgl/Bln

Agama
Nama
Asuransi Gratis
Keterangan
L P Baru Ulang Memb Kering
ayar JKN Asuransi Kontrak Lainnya anan Relasi Tidak
Lain Mampu
1 21/03 113,001 Hesty Mayanti Kemayoran, Jakpus Karyawati Islam 27 √ √
2 22/03 104,211 Franky Martin Jl. Pembangunan II, Jaktim PNS Kristen SMA 21 √ √
Karena di RS kamar
3 23/03 113,121 Latifah Budiono Jl. Gading Putih, Jakut PNS Islam S2 48 √ √ penuh maka
dipindahkan
4 24/03 113,122 Rosidah Jamal Jl. Ikan Tenggiri, Jakut Pelajar Islam 17 √ √
5 25/03 101,221 Afrizal Subekti Jl. Suaka, Balikpapan Mahasiswa Islam D3 31 √ √
6 26/03 100,121 Ricky Sihotang Jl. Sambas, Jaksel Swasta Kristen S1 40 √ √
7 27/03 113,123 Saiful Hidayat Makasar Wiraswasta Islam S1 27 √ √
8 28/03 102,213 Siska Dwiyanti Pritono Jl. Dr. Sutomo, Jakbar Wiraswasta Katolik S2 50 √ √
9 29/03 113,124 Susianti Purnama Jl. Kebon Pisang, Jakbar Islam 3 √ √
10 30/03 100,001 Evita Suroto Jl. Pahlawan, Bekasi Mahasiswa Islam SMA 42 √ √
 Tabel 2.4
Register Pelayanan Pasien Gawat Darurat

JENIS PELAYANAN
GAWAT DARURAT
Jenis Tindak

Tindakan Pelayanan Diagnostik

Umur Cara Kunjungan RS Kunju Lanjut Kasus

Penyebab Luar/Kecelakaan,
Datang Sudah Mati (DOA)
ngan Layanan

Mati Sebelum Dirawat

Morfologi, Neoplasma
Dikirim o. Dr/Dr.Spesialis
Alamat Lengkap

Rujukan Puskesmas
Pekerjaan

Diagnosa
No. Urut

Therapi
No. RM
Tgl/Bln

Nama

Datang Sendiri

Rujukan RS
Konsul RJ
Lain-lain

Dirawat
Dirujuk
Pulang
Ulang

Lama
Baru

Baru
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 21/03 113,001 Hesty Mayanti Kemayoran, Jakpus 27 Karyawati v v v - - R13.7+A09 v v
2 22/03 104,211 Franky Martin Jl. Pembangunan II, Jaktim 21 PNS v v v - - K76.9 v
3 23/03 113,121 Latifah Budiono Jl. Gading Putih, Jakut 48 PNS v v v - - C50
4 24/03 113,122 Rosidah Jamal Jl. Ikan Tenggiri, Jakut 17 Pelajar v v v - - R50.9 v
5 25/03 101,221 Afrizal Subekti Jl. Suaka, Balikpapan 31 Mahasiswa v v v - - S82.401A v v v
6 26/03 100,121 Ricky Sihotang Jl. Sambas, Jaksel 40 Swasta v v v - - R19.7 v
7 27/03 113,123 Saiful Hidayat Makasar 27 Wiraswasta v v v - - D21.3 v
8 28/03 102,213 Siska Dwiyanti Pritono Jl. Dr. Sutomo, Jakbar 50 Wiraswasta v v v - - N18 v v
9 29/03 113,124 Susianti Purnama Jl. Kebon Pisang, Jakbar 3 - v v v - - R56.01 v v
10 30/03 100,001 Evita Suroto Jl. Pahlawan, Bekasi 42 Mahasiswa v v v - - I10.G44 v v
v
v
v
v
v
v
v
v
Therapi obat peroral/parenteral

√
Membayar

√
√
√
√
BPJS

√
√
√
√
As. Lain

Asuransi
Kontrak
Keringanan
Cara Bayar

√
KIS

27 28 29 30 31 32 33 34
Gratis
Lainnya