REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS

Puskesmas BOGOR SELATAN Gigi dan Mulut

Tanggal 18/04/2023 sd 18/04/2023 -

ALAMAT Jenis Tek Darah

No NoMedis
Rekam Kasus B/L Therapi Tindakan / Keterangan Dokter Unit Jenis
Tanggal Nama Lengkap NKK / NIK Tanggal Lahir Umur L/P Wilayah No. Telp Pekerjaan Pembayaran - Cara Bayar TB / BB Cat. Fisik Cat. Dokter Anamnesa Diagnosis Kode ICD X Obat
Perawatan (status) Pemeriksa Pelayanan Kunjungan
Alamat Kelurahan Kab No BPJS S D

JL.R.KOSASIH Tindakan Medik Gigi -

P32710110 327101210399 24 thn, 1 Luar Pelajar/ CHKM2 Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - drg.Evi Gigi dan
1 1.012585 18-04-2023 RIZQI RIYADHI PUTRA 0009 21-03-1999 bln, 4 hari L Wilayah NO.88 6/8 CIKARET KOTA BOGOR 085717133634 Mahasiswa - TUNAI 120 80 160 Cm / 50 Kg - KONTROL - Perawatan Endodontik () () Berobat Jalan Karlina Mulut Pasien Lama
(SUDAH V3)

AMOXISILIN KAPLET 500 MG

Tindakan Medik Gigi - (2 x1) (6)
2 P32710110 18-04-2023 TULUS SUDJATMIKO 327101270670 27-06-1970 52 thn, 10 L Dalam RANGGAMEKAR RANGGAMEK KOTA BOGOR 081212299619 - 000164392797 PBI 123 83 163 Cm / 63 Kg - R A/AM/D KONTROL Necrosis of pulp K04.1 - Pelayanan Gigi - - ASAM MEFENAMAT TABLET Berobat Jalan drg.Febri Gigi dan Pasien Lama
1.025681 0004 bln, 8 hari Wilayah 2/1 AR 3 Medikasi Oral + Obat 500 MG ( 3 X 1) ( 10) Mulut
- DEXAMETHASONE TABLET
0,5 MG ( 3 x1) ( 15)

Tindakan Medik Gigi - AMOXISILIN KAPLET 500 MG

3 P32710110 18-04-2023 SITI JENAB 327101480677 08-06-1977 45 thn, 10 P Luar BOJONG 2/8 PAMOYANAN KOTA BOGOR 085772949199 Guru 000049935633 PBI 123 83 163 Cm / 73 Kg - 26 GIC KONTROL Retained dental root K08.3 - Pelayanan Gigi - Cabut (2x1) (6) Berobat Jalan drg.Evi Gigi dan Pasien Lama
1.005657 0008 bln, 25 hari Wilayah (SUDAH V3) 6 gigi tetap - PARASETAMOL TABLET 500 Karlina Mulut
MG ( 3x1) ( 10)

AMOXISILIN KAPLET 500 MG

Tindakan Medik Gigi - (2 x1) (6)
P32710110 327101100498 25 thn, 0 Luar 000049942097 R A/P/D Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - - DEXAMETHASONE TABLET Gigi dan
4 1.045006 18-04-2023 RIZKI MUHAMAD ZABIDI 0011 10-04-1998 bln, 14 hari L Wilayah CIPAKU 3/7 Cipaku KOTA BOGOR 089525117250 - 8 PBI 123 83 163 Cm / 63 Kg - KONTROL - Medikasi Oral + Obat 0,5 MG ( 3 X 1) ( 10) Berobat Jalan drg.Febri Mulut Pasien Baru
- PARASETAMOL TABLET 500
MG ( 3 x1) ( 15)
Tindakan Medik Gigi -
P32710110 18-04-2023 SULTAN FATHAN 317202160116 16-01-2016 7 thn, 3 bln, Luar KERTAMAYA 2/9 000233121009 EXO Disturbances in tooth K00.6 Pelayanan Gigi - Cabut Gigi dan
5 L (FASKES TANJUNG KERTAMAYA KOTA BOGOR 085282724143 - PBI 123 63 123 Cm / 23 Kg - KONTROL eruption - () () Berobat Jalan drg.Febri Pasien Lama
1.035057 AFDHALY 0004 4 hari Wilayah PRIOK : 1X) 3 gigi susu tanpa injeksi Mulut

BATUTULIS 2/9 Tindakan Medik Gigi -

6 P32710110 18-04-2023 LANNY SURJADI 327102680162 28-01-1962 61 thn, 3 P Dalam (BPJS KLINIK BATUTULIS KOTA BOGOR 085782167701 - 000179281137 NON PBI 173 83 163 Cm / 63 Kg - ZOE KONTROL Caries of dentine K02.1 - Pelayanan Gigi - PARASETAMOL TABLET 500 Berobat Jalan drg.Evi Gigi dan Pasien Baru
1.045002 0001 bln, 5 hari Wilayah MUTIARA MEDIKA 3 Perawatan Endodontik MG (2x1) (6) Karlina Mulut
BEROBAT 2X)

Tindakan Medik Gigi -

P32710110 FRAJA RAMANDAKA 327101090104 19 thn, 3 Dalam RANGGAMEKAR RANGGAMEK GIC Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - drg.Evi Gigi dan
7 1.024602 18-04-2023 KUSWAWA PUTRA 0012 09-01-2004 bln, 14 hari L Wilayah 4/7 AR KOTA BOGOR 083147415411 - - TUNAI 120 80 160 Cm / 50 Kg - KONTROL - Tambal gigi dengan () () Berobat Jalan Karlina Mulut Pasien Lama
glass ionomer

Tindakan Medik Gigi -

P32710110 18-04-2023 327101540601 14-06-2001 21 thn, 10 Dalam KP SIRNAGALIH RANGGAMEK KOTA BOGOR 085777073520 scalling rb dan Chronic gingivitis K05.1 Pelayanan Gigi - PARASETAMOL TABLET 500 Gigi dan
8 SITI NURAENI P - - TUNAI 100 77 156 Cm / 55 Kg - 37 eug ts kontrol - Berobat Jalan drg.Febri Pasien Baru
1.044993 0012 bln, 13 hari Wilayah 4/3 (SUDAH V3) AR Scalling per-regio MG (2x1) (6) Mulut

JL SKIP GEDUNG SCALLING RA Tindakan Medik Gigi -

9 P32710110 18-04-2023 TUBAGUS AL AMIN 320125270476 27-04-1976 47 thn, 0 L Luar TUJUH NO 16 4/1 PAMOYANAN KOTA BOGOR 085691076160 - 000307401266 NON PBI 123 73 163 Cm / 63 Kg - KIRI KONTROL Chronic gingivitis K05.1 - Pelayanan Gigi - () () Berobat Jalan drg.Febri Gigi dan Pasien Lama
1.034641 NURDI 0002 bln, 2 hari Wilayah 2 Scalling per-regio Mulut
(SUDAHV3) Tindakan Medik Gigi -
Pelayanan Gigi -
Perawatan Endodontik
Tindakan Medik
Tindakan Medik Gigi
Gigi --
P32710110 327101110164 59 thn, 3 Dalam KP. RANGGA SARI RANGGAMEK Karyawan 000165439515 GIC MESIAL Caries of dentine K02.1 Pelayanan Gigi
Pelayanan Gigi -- drg.Evi Gigi dan
10 1.021612 18-04-2023 AHMAD RIVAI 0004 11-01-1964 bln, 22 hari L Wilayah 1/7 AR KOTA BOGOR 085813043156 Swasta 3 PBI 123 83 163 Cm / 73 Kg - KONTROL - Perawatangigi
Tambal dengan
Endodontik () () Berobat Jalan Karlina Mulut Pasien Lama
glass ionomer
Tindakan Medik Gigi -
37 DAN 46 Pelayanan Gigi -
POLIP R A/P/D Perawatan Endodontik
Tindakan Medik Gigi - AMOXISILIN KAPLET 500 MG
37 DAN 46 Pelayanan Gigi -
11 P32710110 18-04-2023 FIRLIANA YUDA 167108490896 18-04-2023 0 thn, 0 bln, P Luar PAMOYANAN 1/2 PAMOYANAN KOTA BOGOR 082284241425 - - TUNAI 111 77 156 Cm / 55 Kg - POLIPr a/p
R A/P/D kontrol Necrosis of pulp K04.1 - Perawatan Endodontik
(2 x1) (6) Berobat Jalan drg.Febri Gigi dan Pasien Baru
1.044997 DEVITSHA 0006 0 hari Wilayah 37 DAN 46 Medikasi Oral + Obat - PARASETAMOL TABLET 500 Mulut
POLIP R A/P/D Tindakan Medik Gigi - MG ( 3 x1) ( 15)
Pelayanan Gigi -
37 DAN 46 Perawatan Endodontik
POLIP R A/P/D AMOXISILIN KAPLET 500 MG
37 DAN 46 Necrosis of pulp K04.1 Tindakan Medik Gigi - (2x1) (6)
PAMOYANAN 1/6, Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi -
12 P32710110
1.038967 18-04-2023 WAHYU PANDI PUTRA 320129220694 22-06-1994
0005
28 thn, 10
bln, 7 hari L Luar
Wilayah BTN KEBUN RAYA PAMOYANAN KOTA BOGOR 087876441455 - 000005979967
7 NON PBI 123 73 163 Cm / 63 Kg - R A/AM
POLIP R A/P/D ONTROL Necrosis of pulp K04.1 - Perawatan Endodontik
Trepanasi
- ASAM MEFENAMAT TABLET
500 MG ( 3x1) ( 10) Berobat Jalan drg.Evi
Karlina
Gigi dan
Mulut Pasien Lama
BLOK A2 37 DAN 46 Necrosis of pulp K04.1 Tindakan Medik Gigi - - DEXAMETHASONE TABLET
POLIP R A/P/D Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - 0,5 MG () ()
37 DAN 46
POLIP R A/P/D Necrosis of pulp K04.1 Perawatan Endodontik AMOXISILIN KAPLET 500 MG
37 DAN 46 Necrosis of pulp K04.1 Tindakan Medik Gigi - (2 x1) (6)
P32710110 YEHEZKIEL MICHAEL 327102050605 17 thn, 10 Dalam 000204355876 Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - - DEXAMETHASONE TABLET Gigi dan
13 1.031591 18-04-2023 SUTARA 0004 05-06-2005 bln, 21 hari L Wilayah BATUTULIS 6/4 BATUTULIS KOTA BOGOR 08988541612 - 4 PBI 123 83 163 Cm / 73 Kg - POLIP R A/P/D KONTROL Necrosis of pulp K04.1 - Perawatan Endodontik 0,5 MG ( 3 X 1) ( 10) Berobat Jalan drg.Febri Mulut Pasien Lama
37 DAN 46
POLIP R A/P/D Necrosis of pulp K04.1 Tindakan Medik Gigi - - PARASETAMOL TABLET 500
37 DAN 46 Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - MG ( 3 x1) ( 15)
Necrosis of pulp K04.1 Perawatan Endodontik
Tindakan Medik Gigi -
POLIP R A/P/D Necrosis of pulp K04.1 Tindakan Medik
P32710110 327101131005 17 thn, 6 Luar SINDANGRSMI NP 000128292958 37 DAN
GIC 46 Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan GigiGigi
- - drg.Evi Gigi dan
14 18-04-2023 RIFKI NUR ALDIANSYAH 13-10-2005 L BONDONGAN KOTA BOGOR 089638449761 - PBI 123 73 163 Cm / 73 Kg - POLIP R A/P/D KONTROL - Pelayanan
Tambal Gigi -
gigi dengan () () Berobat Jalan Pasien Lama
1.040634 0001 bln, 11 hari Wilayah 17 1/7 1 37 DAN 46 Necrosis of pulp K04.1 Perawatan Endodontik
glass ionomer Karlina Mulut
POLIP R A/P/D Tindakan Medik Gigi -
Pelayanan Gigi -
BALEKAMBANG 37 DAN 46 Perawatan Endodontik
2/4 (SUDAH V3) POLIP R A/P/D Tindakan Medik Gigi -
37 DAN Tindakan Medik
Pelayanan GigiGigi
- -
15 P32710110 18-04-2023 JUNIE SUANANDA 327101420658 02-06-1958 64 thn, 11 P Dalam (BPJS DR. BATUTULIS KOTA BOGOR 082122536386 - 000133873839 NON PBI 123 73 163 Cm / 63 Kg - GIC 46 KONTROL Caries of dentine K02.1 - Pelayanan
Tambal Gigi -
gigi dengan () () Berobat Jalan drg.Febri Gigi dan Pasien Lama
1.044975 0011 bln, 6 hari Wilayah SAPTIKO, 9 POLIP R A/P/D Perawatan Endodontik Mulut
M.MED.PH 37 DAN 46 glass ionomer
Tindakan Medik Gigi -
BEROBAT 1X) POLIP R A/P/D Pelayanan Gigi -
Perawatan Endodontik
Tindakan Medik Gigi -
Tindakan Medik
Pelayanan GigiGigi
- -
P32710110 327101020354 69 thn, 2 Dalam RANGGAMEKAR RANGGAMEK 000133657602 GIC M Caries of dentine K02.1 Pelayanan Gigi - drg.Evi Gigi dan
16 1.003802 18-04-2023 PETER LAURENT 0004 02-03-1954 bln, 4 hari L Wilayah 3/7 (SUDAH V4) AR KOTA BOGOR 085903798381 - 6 NON PBI 123 73 163 Cm / 53 Kg - KONTROL - Tambal gigi dengan () () Berobat Jalan Karlina Mulut Pasien Lama
Perawatan Endodontik
glass ionomer
Tindakan Medik Gigi -
Pelayanan Gigi -
Perawatan Endodontik
Tindakan Medik Gigi -
P32710110 SYAHRIL REZKY 327101260405 17 thn, 12 Luar JL. LOLONGOK 000162807526 EUG TS 17 EUG Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - PARASETAMOL TABLET 500 drg.Evi Gigi dan
17 1.045003 18-04-2023 MAULANA 0008 26-04-2005 bln, 1 hari L Wilayah NO.50 3/13 EMPANG KOTA BOGOR 087770123157 - 1 NON PBI 123 73 163 Cm / 73 Kg - TS KONTROL - Perawatan Endodontik MG (2x1) (6) Berobat Jalan Karlina Mulut Pasien Baru
EMPANG

KOMPLEKS Tindakan Medik Gigi -

Pelayanan Gigi -
18 P32710110 18-04-2023 JANUAR VIRIYA 327103060189 06-01-1989 34 thn, 3 L Dalam PONDOK PERMAI BATUTULIS KOTA BOGOR 081290818636 - 000186873812 NON PBI 123 73 163 Cm / 73 Kg - gi 37 gic kontrol Caries of dentine K02.1 - Tambal gigi dengan () () Berobat Jalan drg.Evi Gigi dan Pasien Lama
1.044417 0006 bln, 20 hari Wilayah BLOK A23 (SUDAH 8 glass ionomer Karlina Mulut
V4)

Tindakan Medik Gigi -

P32710110 327101630806 16 thn, 8 Dalam KP. RANGGA SARI RANGGAMEK Pelajar/ 000196529168 CHKM2 Necrosis of pulp K04.1 Pelayanan Gigi - drg.Evi Gigi dan
19 1.002326 18-04-2023 ANISAH FADIYAH 0004 23-08-2006 bln, 2 hari P Wilayah 1/7 AR KOTA BOGOR 08123456789 Mahasiswa 2 NON PBI 123 83 153 Cm / 53 Kg - KONTROL - Perawatan Endodontik () () Berobat Jalan Karlina Mulut Pasien Lama

BATUTULIS 2/9 Tindakan Medik Gigi -

P32710110 HENDRAWAN 327102130159 64 thn, 3 Dalam (BPJS KLINIK 089570276106 Buruh Harian 000179280284 ZOE Caries of dentine K02.1 Pelayanan Gigi - PARASETAMOL TABLET 500 Gigi dan
20 1.029792 18-04-2023 HARTANTO 0001 13-01-1959 bln, 21 hari L Wilayah MUTIARA MEDIKA BATUTULIS KOTA BOGOR 6 Lepas 5 NON PBI 123 73 163 Cm / 63 Kg - KONTROL - Tambal gigi sementara MG (2x1) (6) Berobat Jalan drg.Febri Mulut Pasien Lama
BEROBAT 2X)
 Tindakan Medik Gigi - AMOXISILIN KAPLET 500 MG
P32710110 327101460717 5 thn, 9 bln, Dalam 000235450400 exo r a/p Disturbances in tooth K00.6 Pelayanan Gigi - Cabut (2 x 1/2 ) (4) Gigi dan
21 1.004277 18-04-2023 SITI FATIMAH AZZAHRA 0003 06-07-2017 17 hari P Wilayah BATUTULIS 3/6 BATUTULIS KOTA BOGOR 081294133624 - 5 PBI 123 63 123 Cm / 23 Kg - kontrol eruption - gigi susu tanpa injeksi - PARASETAMOL TABLET 500 Berobat Jalan drg.Febri Mulut
MG ( 3 x 1/2 ) ( 8)
Pasien Lama

Tindakan Medik Gigi -

22 P32710110 18-04-2023 GISKA KARINA 327101700996 30-09-1996 P Luar JL LAYUNGSARI EMPANG KOTA BOGOR 089601201887 - 000292838824 NON PBI 100 70 168 Cm / 56 Kg - scaling atas kiri - Acute gingivitis K05.0 - Pelayanan Gigi - () () Berobat Jalan drg.Febri Gigi dan
1.044456 KURNIAWAN 0009 Wilayah 2/19 (SUDAH V3) 1 Scalling per-regio Mulut
Pasien Lama

Tindakan Medik Gigi -

23 P32710110
1.009784 18-04-2023 ATI SURYATI 327101571083 17-10-1983
0005
39 thn, 6
bln, 13 hari P Dalam
Wilayah
RANGGAMEKAR
1/7 (SUDAH V3)
RANGGAMEK KOTA BOGOR
AR 08585284055 - 000137907176
5 PBI 123 73 163 Cm / 63 Kg - CHKM1 KONTROL Necrosis of pulp K04.1 - Pelayanan Gigi -
Perawatan Endodontik () () Berobat Jalan drg.Evi
Karlina
Gigi dan
Mulut
Pasien Lama