FORMAT PENGKAJIAN ANAK (USIA 1 BULAN – 18 TAHUN)

Nama :

NIM :

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama/Inisial :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk : 04 Maret 2021 (jam: 09.00 WIB)
8. Tanggal pengkajian : 04 Maret 2021
9. Diagnose medis :
B. Identitas orangtua
1. Ayah
a. Nama (inisial) :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Suku atau agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama (inisial) :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Suku atau agama :
f. Alamat :
g. Biaya pengobatan :
C. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

.

II. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluhan utama:
 Riwayat keluahan utama:
Keluhan lain pada saat pengkajian:
B. Riwayat kesehatan lain (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal care:
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di:
b. Riwayat penyakit saat hamil:
c. Riwayat berat badan selama hamil:
d. Riwayat imunasi TT:
e. Golongan darah ibu: golongan darah ayah:
2. Natal care:
a. Tempat melahirkan:
b. Jenis persalinan:
c. Penolong persalinan:
d. Komplikasi yang dialami ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
3. Post natal
a. Kondisi bayi APGAR
(Untuk semua usia)
a. Klien pernah mengalami sakit: pada umur: diberikan obet
oleh:
b. Riwayat kecelakaan:
c. Perkembangan anak disbanding saudaranya:
d. Riwayat dirawat di fasilitas kesehatan (RS/Pukesmas):
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
2. Riwayat penyakit keluarga:
III. Riwayat imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah Pemberian

. pemberian
1. BCG
2. DPT(I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
Keterangan
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : Kg LK : cm
2. Tinggi badan/PB : cm LLA : cm
3. Perhitungan Z-Score :
4. Usia tumbuh gigi :
V. Riwayat nutrisi
 A. Pemberian ASI :
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
VI. Riwayat psikologis
a. Tempat tinggal dan pengasuh anak
b. Lingkungan tempat tinggal
c. Dirumah dekat dengan
d. Tempat bermain
e. Kegitan dalam masyarakat yang diikuti
f. Hubungan antara anggota keluarga
g. Mengambil keputusan dikeluarga
VII. Riwayat spiritual
a. Kegiatan ibadah sehari-hari
b. Kegiatan keagamaan di masyarakat
c. Persepsi mengenai penyebab sakit
VIII. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1) Ibu membawa anaknya kerumah sakit karena:
2) Perasaan orangtua saat ini:
3) Orangtua yang selalu berkunjung kerumah sakit:
b. Kegiatan anak selama dirawat di RS
c. Pemahaman dan perasaan anak tentang sakit dan rawat inap
IX. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nafsu makan
2. Porsi makan
3. Jenis makanan yang
disukai
b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
c. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan
 2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
d. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
e. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah
olahraga

f. Personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
a. Cara
b. Frekuensi
2. Cuci rambut
a. Frekuensi
b. Cara
3. Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara
4. Gosok gigi
a. Frekuensi
b. Cara
g. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
 h. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Kegiatan untuk bersenang-
senang
i. Cara meningkatkan informasi tentang penyakit (orangtua atau anak)
Kegaiatan untuk menambah informasi mengenai penyakit atau perawatan kesehatan
adalah:
1) Nonton TV ( )
2) Mendengarkan radio ( )
3) Membaca buku/Koran/majalah/leaflet ( )
4) Mengakses internet ( )
5) Bertanya pada perawat atau dokter ( )
j. Nilai budaya dan gaya hidup
1) Adakah pantangan makanan sehari-hari
2) Adakah pantangan makanan saat sakit
3) Adakah pantangan kegiatan saat sakit
4) Persepsi tentang sakit
5) Bahasa sehari-hari yang digunakan
k. Manajemen mengatasi masalah kesehatan anak

No Masalah Cara mengatasi Tehnik yang Kemampuan

. yang diketahui diajarkan melakukan
orangtua perawat
1. Peningkatan suhu
2. Pemberian nutrisi
3. Pemberian posisi
4. Personal hygiene
X. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
b. Denyut nadi
c. Suhu
d. Pernafasan
e. Nyeri :
P
Q
R
S
T
4. Berat badan: Kg LLA: cm LK: cm
5. Tinggi badan/PB:
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & hygiene kepala:
a. Warna rambut
b. Penyebaran
c. Kekuatan rambut
d. Kebersihan rambut
e. Luka
Palpasi
a. Benjolan :
b. Nyeri tekan:
c. Tekstur rambut:
7. Muka
Inspeksi
a. Kesimetrisan wajah
b. Bentuk wajah
c. Gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah
e. Luka
f. Edema
Palpasi
a. Nyeri tekan
Jika ada nyeri
P
Q
R
S
T
b. Data lain
8. Mata
Inspeksi
a. Pelebaran :
b. Sclera :
c. Kotoran atau cairan
d. Konjungtiva
e. Pupil
f. Posisi mata:
Simetris atau tidak simetris
g. Strabismus / tidak strabismus
 h. Gerakan bola mata
i. Penutupan palpebral
j. Keadaan bulu mata
k. Penglihatan
l. Jarak interkantus
Palpasi
a. Tekanan bola mata
b. Data lain
9. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung
b. Bentuk hidung
c. Keadaan septum
d. Secret atau cairan
Data lain