DIAGRAM ANGKET

KOMUNITAS

Disusun oleh :

Nur Israwati

S.0019.P.017

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES KARYA KESEHATAN

2022
I. DATA SUB SISTEM
A. FISIK DAN LINGKUNGAN PERUMAHAN
1. Kondisi pemukiman
a. Kepemilikan
70

60

50

40
Jumlah
30 Presentasi

20

10

0
Sewa Menumpang Milik sendiri

b. Jenis
80

70

60

50

40 Jumlah
Presentasi
30

20

10

0
Permanen Semi permanen Tidak permanen

c. Lantai
70

60

50

40
Jumlah
30 Presentasi

20

10

0
Tanah Papan Tegel/semen
d. Ventilasi

Tidak ada ventilasi

<10% dari luas lantai Presentase

Jumlah

>10% dari luas lantai

0 10 20 30 40 50 60

e. Pencahayaan Sinar Matahari

Presentasi

tidak masuk ke dalam rumah

Masuk ke dalam rumah

Jumlah

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

f. Luas bangunan/orang

Presentasi

≤8m2/orang
<8m2 orang

Jumlah

0 10 20 30 40 50 60 70
 g. Pemanfaatan pekarangan
Jumlah

Sayuran
Buah-buahan
Tanaman obat keluarga
tanaman hias

2. Sanitasi
a. Penyediaan air bersih (MCK)
45

40

35

30

25
Jumlah
20 Presentasi

15

10

0
PDAM Sumur pompa Sumur gali Mata air Sungai

b. Penyediaan air minum

1) Sumber
45

40

35

30

25
Jumlah
20 Presentasi

15

10

0
PDAM Sumur pompa Sumur gali Mata air sungai
 2) Pengelolaan air minum

100
90
80
70
60
Dimasak
50 Tidak masak
40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

c. Penampungan air
1) Jenis tempat penampungan

Lainnya

Torn/tower

Ember Presentasi
Jumlah

Gentong

Bak

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

2) Kondisi
70

60

50

40
Tertutup
30 Terbuka

20

10

0
Jumlah Presentasi
 3) Pengurasan
100

90

80

70

60
Jumlah
50
Presentasi
40

30

20

10

0
Setiap hari Setiap 2 hari Setiap 3 hari Lainnya

4) Kondisi air

Tidak semuanya

Berasa

Presentasi
Jumlah
Berwarna

Berbau

0 10 20 30 40 50 60 70

d. Penggunaan jamban
1) Tempat keluarga BAB

Lainnya

WC

Sembarang Tempat Presentasi

Jumlah

Selokan

Sungai/Laut

0 20 40 60 80 100 120
2) Jenis jamban

100
90
80
70
60
Septik tank
50 cemplung
40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

3) Jarak WC dengan sumber air

60

50

40

30 <10 m
≥10 m

20

10

0
Jumlah Presentasi

4) Kondisi jamban
80

70

60

50

40 Terawat
Tidak terawat
30

20

10

0
Jumlah Presentasi
e. Sarana pembungan air limbah
1) Tempat pembuangan air limbah

Lainnya

Penampung

Sembarang tempat Presentasi

Jumlah

Sungai/Laut

Got

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

2) Kondisi saluran limbah

35

30

25

20
Jumlah
15 Presentasi

10

0
Terbuka Tertutup Lancar Tergenang

f. Pengelolaan sampah
1) Tempat pembuangan sampah
Ditanam

Dibakar

Diangkut petugas

Presentasi
sembarang tempat Jumlah

sungai

Tempat sampah umum

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
 2) Kondisi tempat sampah

Terbuka, kedap air

Tertutup, tidak kedap air

Presentasi
Jumlah
Terbuka, tidak kedap air

Tertutup, kedap air

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

3. Pemanfaatan pekarangan rumah

a. Berapa kali dalam seminggu anda membersihkan
pekarangan rumah?
45

40

35

30

25
Jumlah
20 Presentasi

15

10

0
1x 2x setiap hari Tidak pernah

b. Apakah anda memanfaatkan pekarangan rumah

80

70

60

50

40 Ya
Tidak
30

20

10

0
Jumlah Presentasi
 c. Apakah anda memiliki kandang ternak
70

60

50

40
Ya
30 Tidak

20

10

0
Jumlah Presentasi

4. Potensi polusi
a. Kandang ternak
1) Letak kandang ternak dengan rumah

≥10 meter

<10 meter Presentasi

Jumlah

Menempel dengan rumah

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

2) Kondisi kandang
90

80

70

60

50
Terawat
40 Tidak terawat

30

20

10

0
Jumlah Presentasi

3) Apakah kandang ternak menimbulkan polusi udara

 60

50

40

30 Ya
Tidak

20

10

0
Jumlah presentasi

4) Apakah kandang ternak menyebabkan pencemaran

80

70

60

50

40 Ya
Tidak
30

20

10

0
Jumlah Presentasi

b. Pabrik
1) Apakah ada pabrik di sekitar lingkungan masyarakat
120

100

80

60 Ya
Tidak

40

20

0
Jumlah Presentasi

c. Pelabuhan
1) Apakah ada pelabuhan
 120

100

80

60 Ya
Tidak

40

20

0
Jumlah Presentasi

d. Upaya penanggulangan polusi

70

60

50

40
Ada
30 Tidak

20

10

0
Jumlah Presentasi

B. PENDIDIKAN
1. Jenis bahasa yang digunakan

100
90
80
70
60
Indonesia
50
Daerah
40
30
20
Daerah
10
0

Jumlah Indonesia
Presentasi

2. Anggota keluarga yang buta huruf

 100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak

40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

C. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Perlindungan terhadap keamanan

100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak ada
40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

2. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak ada
40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

3. Jenis Transportasi yang dimiliki/digunakan masyarakat

 100

90

80

70

60
Jumlah
50 Presentasi
40

30

20

10

0
Darat Air Udara

4. Sarana transportasi yang digunakan

Jalan kaki

Delman

Becak

Kendaraan sendiri Presentasi

Junlah
Ojek

Angkot

Bis

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

5. Kecepatan kendaraan yang digunakan

100 km/jam

80 km/jam

60 km/jam Presentasi
Jumlah

50 km/jam untuk kawasan kota

30 km/jam

0 10 20 30 40 50 60 70 80

6. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi

 Lainnya

kecelakaan binatang

kecelakaan lalu lintas : luka Presentasi

Jumlah

kecelakaan lalu lintas : patah tulang

kecelakaan lalu lintas : meninggal

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

7. Kondisi Jalan
Apakah kondisi jalan layak untuk digunakan ?

100
90
80
70
60
Ya
50 Tidak
40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

8. Penanggulangan bencana
Pernahkah diadakan latihan mitigasi bencana

100
90
80
70
60
Ya
50 Tidak

40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

9. Pernahkah diadakan latihan pemadaman kebakaran mandiri

 100
90
80
70
60
Ya
50 Tidak

40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

D. POLITIK DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH

1. Adakah anggota keluarga yang menjadi anggota parpol

100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak

40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

E. PELAYANAN DAN KESEHATAN SOSIAL

1. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah
50
45
40
35
30
25
20
Jumlah
15
Presentasi
10
5
0
Presentasi
Jumlah

2. Pemanfaatan sarana kesehatan

 100
90
80
70
60
Ya
50 Tidak

40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

3. Kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3
bulan terakhir)

80

70

60

50
Ya
40 Tidak

30

20

10

0
Jumlah Presentasi

b. Sarana pelayanan kesehatan yang sering digunakan

keluarga jika anggota sakit

Lainnya

Dukun

Mantri/bidan praktek
Presentasi
Jumlah
Dokter Praktek

Puskesmas

Rumah sakit

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

4. Kematian
 a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu
tahun terakhir

80

70

60

50
Ya
40 Tidak

30

20

10

0
Jumlah Presentase

5. Pasangan usia subur (PUS)

a. Jenis kontrasepsi yang dipakai
Tidak ikut KB

Alami/sistem kalender

Vasektomy

Tubectomy

Kondom Presentase
Jumlah
Susuk

Pil

Suntik

IUD

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

b. Apakah ada PUS yang drop out KB

60

50

40
Ya
30
Tidak

20

10 Tidak

Jumlah Ya
presentasi

c. Bila ya alasannya
 Lainnya

Ingin punya anak

Penyakit

Presentasi
Tidak tahu Jumlah

Agama

Dilarang suami

0 10 20 30 40 50 60

6. Dusun siaga

Tidak ada

Ada. Tidak berjalan Presentasi

Jumlah

Ada, berjalan

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

7. Fasilitas umum

Lainnya

Pasar

Warnet Presentasi
Jumlah

Fasilitas ibadah

Lapangan olahraga

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

F. SISTEM KOMUNIKASI
 1. Sarana komunikasi penduduk

Lainnya

Telepon/hp

Surat Presentase
Jumlah

Speaker/pengeras suara masjid

Papan pengumuman

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2. Bahasa yang digunakan

100

90

80

70

60
Jumlah
50 Presentase
40

30

20

10

0
Asing Indonesia Daerah

G. EKONOMI
1. Penghasilan rata-rata per bulan

≥2.500.000

1.500.000 - 2.500.000

Presentase
Jumlah
900.000 - 1.500.000

<900.000

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

2. Jumlah pengeluaran rata-rata tiap bulan

 >2.500.000

1.500.000 - 2.500.000 Presentase

Jumlah

900.000 - 1.500.000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

3. Kepemilikan dana jaminan kesehatan

45

40

35

30

25
Jumlah
20 Presentase

15

10

0
Askes Jamkesmas Jamsostek JPKM Tidak ada

4. Adakah anggota yang tidak bekerja

120

100

80

60 Ada
Tidak

40

20

0
Jumlah Presentase
 5. Adakah anggota keluarga yang berusia di bawah dari 17 tahun
yang sudah bekerja
120

100

80

60 Ada
Tidak

40

20

0
Jumlah Presentase

6. Adakah anggota keluarga yang berusia melebihi 65 tahun yang

masih bekerja
120

100

80

60 Ada
Tidak

40

20

0
Jumlah Presentase

II. IDENTIFIKASI POKJAKES

1. Adakah POKJAKES
a. Jenis UKBM yang ada
120

100

80

60 Jumlah
Presentase

40

20

0
Pos Yandu Pos Bindu Lainnya
b. Apakah ada POKJAKES yang melaksanakan identifikasi dan
fasilitasi kesehatan usia lanjut (olahraga, motivasi, kesehatan)
di wilayahnya

100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak
40
30
20
10
0
Jumlah Presentase

c. Apakah ada POKJAKES yang melaksanakan identifikasi dan

fasilitasi kesehatan remaja (Penyuluhan Napza, Pergaulan
bebas, Produktivitas remaja

100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak
40
30
20
10
0
Jumlah Presentase

d. Adakah kader kesehatan

100
90
80
70
60
Ada
50 Tidak
40
30
20
10
0
Jumlah Presentase
III. KAJIAN MASALAH KESEHATAN DI KOMUNITAS
1. Anak-anak
a. Apakah anak memiliki keluhan penyakit

80

70

60

50
Ya
40 Tidak

30

20

10

0
Jumlah Presentase

b. Apakah anak saat ini masih sekolah

100
90
80
70
60
Ya
50 Tidak

40
30
20
10
0
Jumlah Presentasi

c. Upaya apa yang dilakukan jika anak sakit

Lainnya

Tidak berobat/dibiarkan

Pergi ke dukun/paranormal

Mengobati sendiri Presentase

Jumlah
Berobat ke Puskemas

Berobat ke mantri

Berobat ke dokter praktek

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

d. Penggunaan waktu senggang

 Bukan salah satunya

Istirahat/Tidur

Bermain Presentase
Jumlah

Les/bimbel

Nonton Tv

0 10 20 30 40 50 60 70

2. Remaja
a. Apakah ada anak usia remaja
80

70

60

50

40 Ya
Tidak
30

20

10

0
Jumlah Presentase

b. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan

50

45

40

35

30
Jumlah
25
Presentase
20

15

10

0
Keagamaan Karang taruna Olahraga Lainnya

c. Penggunaan waktu luang

 Lainnya

Kursus keterampilan

Presentase
Jumlah
Rekreasi

Begadang

0 5 10 15 20 25 30 35

d. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan

bukan salah satunya

Penggunaan obat-obatan/narkoba

Persentase
Jumlah
Minum-Minuman keras

Merokok

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3. Lansia
a. Adakah pra/usia lanjut
80

70

60

50

40 Ya
Tidak
30

20

10

0
Jumlah Presentase

b. Bila ya, usia berapa

 Presentase

60 tahun atau lebih

45-59 tahun

Jumlah

0 5 10 15 20 25

c. Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit

30

25

20

15 Ya
Tidak

10

0
Jumlah Presentase

d. Bila ya, apa

Lainnya

Stroke

Penyakit jantung

Penyakit kulit
Presentase
Kencing manis Jumlah

Hipertensi

TBC

Asma

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

e. Apakah lansia saat ini masih bekerja

 35

30

25

20
Ya
15 Tidak

10

0
Jumlah Presentase

f. Upaya yang dilakukan jika lansia sakit

Lainnya

Tidak berobat/dibiarkan

Pergi ke dukun/paranormal

Mengobati sendiri Presentase

Jumlah
Berobat ke puskesmas/RS

berobat ke mantri

Berobat ke dokter praktek

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

g. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu

lansia
100

90

80

70

60
Jumlah
50 Presentase
40

30

20

10

0
Ya Tidak Belum ada Posbindu

h. Penggunaan waktu senggang

 Membaca buku/menulis

Bukan salah satunya

Pengajian
Presentase
Jumlah
Nonton TV/mendengarkan radio

Berkebun/bertani

Senam/jogging

0 5 10 15 20 25 30 35

i. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan

“KATZ” indeks
30

25

20

15 Jumlah
Presentase

10

0
Indeks A Indeks B Indeks C Indeks D Indeks E Indeks F Indeks G

j. Kebiasaan lanjut usia

Lainnya

Minum teh

Presentase
Jumlah
Minum kopi

Merokok

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

4. Ibu hamil
a. Umur kehamilan
 18

16

14

12

10
Jumlah
8 Presentase

0
1-12 mg 12-24 mg 24-36 mg >36 mg

b. Faktor resiko kehamilan

Presentase

Tidak resti (tidak ada faktor

resiko)
Resti (ada satu/lebih faktor resiko)

Jumlah

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

c. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya

25

20

15
Jumlah
Presentase
10

0
Tidak diperiksa K1 (1-3x) K4 (≥4x)

d. Bila ya, dimana

 Lainnya

Dukun beranak

Perawat/bidan praktek
Presentase
Jumlah
Ke dokter praktek

Puskesmas

Rumah sakit

0 5 10 15 20 25

e. Bila tidak alasannya

Lainnya

Biaya

Tidak tahu Presentase

Jumlah

Agama

Dilarang suami

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

f. Apakah bumil mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini

18

16

14

12

10
Ya
8 Tidak

0
Jumlah Presentase