FORMAT PENGKAJIAN DATA

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : No Rekam Medik :

Nim : Ruangan/RS :
Tanggal : Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS
1. Nama Paien : ...................... Nama Suami : ......................
2. Umur : ...................... Umur : ......................
3. Suku / Bangsa : ...................... Suku / Bangsa : ......................
4. Agama : ...................... Agama : ......................
5. Pendidikan : ...................... Pendidikan : ......................
6. Pekerjaan : ...................... Pekerjaan : ......................
7. Alamat : ...................... Alamat : ......................
8. Status Perkawinan : ......................
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit : ......................
2. Keluhan Utama Saat Ini : ......................
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak
4. Faktor yang Memperberat : ......................
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi : ......................
6. Diagnosa Medik : ......................
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi :
1) Menarche : ...................... Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
2) Banyaknya : ...................... Lamanya : ......................
3) HPHT : ...................... Keluhan: ......................
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
No
Umur
Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB PJ
kehamilan

c) Genogram
2. Riwayat Keluarga Berencana
a) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b) Bila ya, Jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ......................
d) Masalah yang terjadi : ......................
3. Riwayat Kesehatan
a) Penyakit yang pernah dialami ibu : ......................
b) Pengobatan yang didapatkan : ......................
c) Riwayat Penyakit Keluarga : ......................
( ) Penyakit Diabetes Melitus ( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi ( ) Penyakit Lainnya
4. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : .............. Bahaya : .................. Lainnya, sebutkan : ......................
5. Aspek Psikososial
a) Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : ......................
b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari, bila ya
bagaimana :......
c) Harapan yang ibu inginkan : ......................
d) Ibu tinggal dengan siapa : ......................
e) Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ......................
f) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ......................
g) Kesiapan mental untuk menjadi Ibu: ( ) Ya ( ) Tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus
a) Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : ......................x/hari
2) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan, Alasan : .................
3) Jenis makanan rumah : ......................
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ......................
b) Pola Eliminasi
BAK
1) Frekuensi : ..............kali 2) Warna : ............... 3) Keluhan : Saat BAK ............
BAB
1) Frekuensi : ........... kali 4) Warna : ...........
2) Bau : ........... 5) Konsistensi : ...........
3) Keluhan : ...........
c) Pola Personal Hygiene
1) Mandi
- Frekuensi : ..........x/hari , Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Oral Hygiene
- Frekuensi : ......... x/hari , Waktu: ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
3) Cuci rambut
- Frekuensi : ..........x/hari, Shampo: ( ) Ya ( ) Tidak
d) Pola Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur : ......................jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : ......................
3) Keluhan : ......................
e) Pola Aktivitas dan Latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : ......................
2) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
3) Olah Raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenis : ...................... Frekuensi : ......................
4) Kegiatan waktu luang : ......................
5) Keluhan dalam aktivitas : ......................
f) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok :................., Minuman Keras :..............., Ketergantungan Obat: ......................
 7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : ...................... Kesadaran : ......................
b) Tekanan darah : ...................... mmHg Nadi : ................... x/mt
c) Pernapasan : ...................... x/menit Suhu : ................... 0C
d) Berat Badan : ...................... Kg Tinggi Badan : .................... cm
Kepala, Mata, Telinga, Hidung dan Tenggorokan :
e) Kepala : Bentuk : ...................... Keluhan : ......................
f) Mata :
1) Kelopak Mata : ...................... Gerakan Mata : ......................
2) Konjungtiva : ...................... Sclera : ......................
3) Pupil : ...................... Akomodasi : ......................
4) Lainnya, sebutkan : ......................
g) Hidung :
1) Reaksi alergi : ............. Sinus : ............... Lainnya, sebutkan : .........
h) Mulut dan Tenggorokan :
1) Gigi geligi : ............ Kesulitan menelan : ......................
2) Lainnya, sebutkan : ......................
i) Dada dan Axilla :
1) Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
2) Areola mammae: ...................... Papila Mammae : ......................
3) Colostrum : ......................
j) Pernapasan :
1) Jalan nafas : ...................... Suara Nafas : ......................
2) Menggunakan otot-otot pernapasan: ...... Lainnya, sebutkan : ......................
k) Sirkulasi Jantung :
1) Kecepatan denyut apical: ................. Irama : ......................
2) Kelainan bunyi jantung : ................ Sakit dada : ......................
3) Timbul : ................ Lainnya, sebutkan : .....................
l) Abdomen :
1) Mengecil : .................... Linea dan Striae : ......................
2) Luka bekas operasi : .................... Kontraksi : ......................
3) Lainnya, sebutkan : ....................
m) Genitourinary :
1) Perineum : .................... Vesika Urinaria : ......................
2) Lainnya, sebutkan : ....................
n) Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal) :
1) Turgor kulit : .................... Warna kulit : ......................
2) Kontraktur pada persendian ekstremitas : ......................
3) Kesulitan dalam pergerakan : .........Lainnya, sebutkan : ......................
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : ......................
2. Pemeriksaan USG : ......................
3. Radiologi : ......................
4. Terapi yang didapat : ......................
E. DATA TAMBAHAN
....................................................................................................................................

Kendari, __________________2021

Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

______________ ______________
F. ANALISA DATA

MASALAH KEPERAWATAN
NO DATA ETIOLOGI

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
H. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1

2
I. IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON/HASIL (SO) TANDA

DX TANGAN
J. EVALUASI

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) TANDA

DX TANGAN