LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

OLEH :

BAMBANG.S

P05120220051

PEMBIMBING PENDIDIKAN

( ASMAWATI, S.KP. M. KEP )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII
TAHUN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
“KEBUTUHAN DASAR NUTRISI”

1.Definisi Oksigenasi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen, kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh, untuk mempertahankan hidup, dan
untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak
mendapatkan oksigen maka akan merusak otak dan menyebabkan pasien kehilangan
kesadaran. Menurut Andarmoyo (2012) oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia
yang paling mendasar. Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur
vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh
sel-sel tubuh. Dalam kaitannya dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi tidak terlepas
dari peranan fungsi sistem pernafasan dan kardiovaskular yang menyuplai kebutuhan
oksigen tubuh.

Menurut Fitriani (2015) keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan
unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2
setiap kali bernapas dari atmosfer. Oksigen untuk kemudian diedarkan ke seluruh jaringan
tubuh.

Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Apabila kekurangan
oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, maka terjadi kerusakan sel otak secara permanen.
Selain itu oksigen digunakan oleh sel untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme
sel. Oksigen akan digunakan dalam metabolism sel agar berfungai secara optimal.
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan
saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen sehingga konsentrasi
oksigen meningkat dalam tubuh.

2.Etiologi
Faktor-faktor yang Memengaruhi Kebutuhan Oksigen Menurut Ambarwati (2014),
terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen diantaranya adalah
faktor fisiologis, status kesehatan, faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.

a. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen seseorang.
Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau pada saat
terpapar zat beracun
 2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolik
5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti kehamilan,
obesitas dan penyakit kronis.

b. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada kondisi sakit tertentu,
proses oksigenasi dapat terhambat sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan
oksigen tubuh seperti gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit
kronis.

c. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi sistem
pernapasan individu.
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. Poltekkes
Kemenkes Padang
3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.
4) Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stres
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.

d. Faktor perilaku Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi

pernapasan. Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan
penggunaan zat-zat tertentu secara tidak langsung akan berpengaruh pada pemenuhan
kebutuhan oksigen tubuh. e. Lingkungan Kondisi lingkungan juga dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigen. Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhinya
adalah : 1) Suhu lingkungan 2) Ketinggian 3) Tempat kerja (polusi)

3.Manifestasi Klinis tanda dan Gejala

a. Tanda dan gejala hiperventilasi alveolar
1) Takikardia
2) Nafas Pendek
3) Nyeri Dada
4) Pusing
5) Sakit kepala ringan
6) Disorientasi
7) Paretesia
b. Tanda dan gejala hipoventilasi alveolar
 1) Pusing
2) Nyeri kepala
3) Penurunan kemampuan mengikuti instruksi
4) Ketidak seimbangan elektrolit
5) Koma
6) Henti jantung
c. tanda dan gejala hipoksia
1) gelisah
2) rasa takut,asietas
3) Isorientasi
4) Penurunan kemampuan berkonsentrasi
5) Penurunan ringkat kesadaran
6) Peningkatan keletihan
7) Pusing
8) Perubahan perilaku
9) Peningkatan frekuensi nadi
10) Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
11) Disritmia jantung
12) Pucat
13) Sianosis
14) Dispena

4.klasifikasi (macam macam oksigenasi)

Berdasarkan ada atau tidaknya hirupan kembali udara ekspirasi pasien
selama terapi oksigen, sistem pemberian gas dalam terapi oksigen dapat
diklasifikasikan menjadi:
1. Sistem nonrebreathing
Pada sistem nonrebreathing, kontak antara udara inspirasi dan ekspirasi
sangat minimal. Udara ekspirasi langsung keluar ke atmosfer melalui
katup searah yang dipasang pada hubungan antara pengalir gas dengan
mulut atau hidung pasien. Untuk itu harus diberikan aliran gas yang cukup
agar volume semenit dan laju aliran puncak yang dibutuhkan terpenuhi
atau memasang kantong penampung udara inspirasi yang memungkinkan
penambahan sejumlah gas bila diperlukan. Katup searah yang dipasang
tersebut memberikan kesempatan masuknya udara atmosfir ke dalam alat
ini sehingga menambah julmah aliran gas untuk memenuhi kebutuhan gas,
terutama pada sistem aliran gas tinggi.
2. Sistem rcbreathing
Pada sistem ini, udara ekspirasi yang ditampung pada kantong penampung
yang terletak pada pipa jalur ekspirasi, dihirup kembali setelah CO2 nya
diserap oleh penyerap CO2 selanjutnya dialirkan kembali ke pipa jalur
inspirasi.

Berdasarkan kecepatan aliran, cara pemberian oksigen dibagi menjadi:

1. Sistem aliran oksigen tinggi
Pada sistem ini, alat yang digunakan yaitu sungkup venti atau venturi
yang mempunyai kemampuan menarik udara kamar pada
perbandingan tetap dengan aliran oksigen sehingga mampu
memberikan aliran total gas yang tinggi dengan FiO2 yang tetap.
Keuntungan alat ini adalah FiO2 yang diberikan stabil dan mampu
mengendalikan suhu dan humidifikasi udara inspirasi, sedangkan
kelemahannya adalah alat ini mahal, mengganti seluruh alat apabila
ingin mengubah FiO2 dan tidak enak bagi pasien.
2. Sistem aliran oksigen rendah
Sebagian dari volume tidal berasal dari udara kamar. Alat ini
memberikan FiO2 21%-90%, teragantung dari aliran gas oksigen dan
tambahan asesoris seperti kantong penampung. Alat yang umum
gunakan dalam sistem ini adalah: nasal kanul, nasal kateter, dan
sungkup muka tanpa atau dengan kantong penampung. Alat ini
digunakan pada pasien dengan kondisi stabil, volume tidalnya berkisar
antara 300-700 ml (dewasa) dan pola nafasnya teratur.
Beberapa alat yang umum digunakan di klinik untuk terapi oksigen
adalah:
1. Nasal Kanul
Termasuk dalam sistem “non rebreathing”, “no capacity”, dan aliran
rendah. Merupakan alat sederhana, murah dan mudah dalam
pemakaiannya. Tergantung dari aliran oksigen/menit, mampu
memberikan FiO2 sebagai berikut:
Kecepatan aliran FiO2nya
1 liter/menit 24%
2 liter/menit 28%
3 liter/menit 32%
4 liter/menit 36%
5 liter/menit 40%
6 liter/menit 44%

2. Kateter nasal
Alat ini mirip nasal kanul, sed\erhana, murah dan mudah dalam
pemakaiannya. Tersedia dalam berbagai ukuran sesuai usia dan jenis
kelarnin pasien. Untuk anak-anak digunakan nomor 8-10 F, untuk laki-
laki nomor 12-l4 F, dan untuk perempuan digunakan nomor 10-12 F.
Fraksi oksigen yang dihasilkan sama seperti nasal kanul.
3. Sungkup muku tanpa kantong penampung
Alat ini sederhana, murah dan mudah dalam pemakaiannya. Tersedia
dalam berbagai ukuran sesuai dengan usia. Sering kali ditolak pasien
oleh karena menimbulkan perasaan tidak enak. Menghasilkan FiO2
sebagai berikut:
Kecepatan aliran FiO2nya
5-6 liter/menit 40%
6-7 liter/menit 50%
7-8 liter/menit 60%

4. Sungkup muka dengan kantong penampung

Termasuk kelompok aliran rendah, “large capacity" dan “non
rebreathing". Alat ini sama dengan alat di atas, hanya ditambah
kantong penampung oksigen pada muaranya untuk mcningkatkan
konsentrasi oksigen udara inspirasi atau FiO2. Alat ini digunakan
apabila memerlukan FiO2 antara 60-90%. Menghasilkan FiO2 sebagai
berikut:
Kecepatan aliran FiO2nya
6 liter/menit 60%
7 liter/menit 70%
8 liter/menit 80%
9 liter/menit 90%
10 liter/menit 99%

5. Sungkup muka venturi

Alat ini relatif mahal dibandingkan dengan beberapa alat yang telah
disebutkan diatas. Kelebihan alat ini adalah mampu mernberikan FiO2
sesuai dengan yang di kehendaki, tidak tergantung dari aliran gas
oksigen yang diberikan. Tersedia dalam ukuran FiO2 24%, 35%‘ dan
40%.
 6. OEM Mix-O Mask
Alat ini hampir sama dengun sungkup venturi. Perbedaannya pada
alat ini ditambah dengan pipa korugated sepanjang 20-30 cm dan
bisa ditambah adaptor humidifikasi.
7. Sungkup muka tekanan positif
Alat ini terdiri dari sungkup muka, ukuran tekanan 0-4 cm HO, tali
pengikat kepala, katup searah, kantong dari karet elastic, pipa karet
diameter agak besar dan meter aliran untuk oksigen dalam sistem
perpipaan atau regulator untuk oksigen dalam silinder. Alat ini
digunakan untuk memberikan nafas buatan pada pasien depresi nafas.
8. Kollar trakeostomi
Alat ini digunakan pada pasien yang dilakukan trakeostomi. Alat
ini mampu memberikan humidifikasi tinggi dan FiO2 nya
dikendalikan dengan mengatur aliran oksigen permenitnya.

5.Patofisiologi/pathway

Gangguan-Gangguan pada Fungsi Pernafasan

» Perubahan Pola nafas

a) Takipnea
Frekuensi pernafasan yang cepat. Biasanya ini terlihat pada kondisi demam,
asidosis metabolic, nyeri dan pada kasus hiperkapnia atau hipoksemia.
b) Bradipnea
Frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal. Biasanya terlihat pada
orang yang baru menggunakan obat-obatan seperti morfin dan pada kasus
alkalosis metabolic, dan lain-lain.
c) Apnea
Biasanya juga disebut dengan henti napas.
d) Hiperventilasi
Peningkatan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini terjad saat
kecepatan ventilasi melebihi kebutuhan metabolic untuk pembuangan
karbondioksida.
e) Hipoventilasi
Penurunan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini terjadi saat
 ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolic untuk
penyaluran oksigen dan pembuangan karbondioksida.
f) Pernapasan Kusmal Salah satu jenis hiperventilasi yang menyertai asidosis
metabolic.
g) Orthopnea
Ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam posisi tegak atau berdiri.
h) Dispnea
Kesulitan atau ketidaknyamanan saat bernapas.

6.Masalah Terkait Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Permasalahan yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistim respirasi,
baik pada anatomi maupun fisiologis dari orga-organ respirasi.
Permasalahan dalam pemenuhan masalah tersebut juga dapat disebabkan
oleh adanya gangguan pada sistem tubuh lain, seperti sistem
kardiovaskuler (Abdullah, 2014).

Gangguan respirasi dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti adanya

peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degenerative, dan lain-lain.
Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan tubuh terhadap oksigen
tidak terpenuhi secara adekuat. Menurut Abdullah (2014) secara garis
besar, gangguan pada respirasi dikelompokkan menjadi tiga yaitu
gangguan irama atau frekuensi, insufisiensi pernapasan dan hipoksia,
yaitu ;
a. Gangguan irama/frekuensi pernapasan
1) Gangguan irama pernapasan
a) Pernapasan Cheyne stokes
Pernapasan cheyne stokes merupakan siklus pernapasan
yang amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik,
kemudian menurun dan berhenti, lalu pernapasan dimulai
lagi dengan siklus yang baru. Jenis pernapasan Ini biasanya
terjadi pada klien gagal jantung kongestif, peningkatan
tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara
fisiologis jenis pernapasan ini, terutama terdapat pada orang
di ketinggian 12.000 – 15.000 kaki diatas permukaan air
laut dan pada bayi saat tidur.
b) Pernapasan Biot
Pernapasan biot adalah pernapasan yang mirip dengan
pernapasan cheyne stokes, tetapi amplitudonya rata dan
disertai apnea. Keadaan ini kadang ditemukan pada
penyakit radang selaput otak.
c) Pernapasan Kussmaul
Pernapasan kussmaul adalah pernapasan yang jumlah dan
kedalamannya meningkat dan sering melebihi 20 kali/menit.
Jenis pernapasan ini dapat ditemukan pada klien dengan
asidosis metabolic dan gagal ginjal.

2) Gangguan frekuensi pernapasan

a) Takipnea
Takipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya
meningkat dan melebihi jumlah frekuensi pernapasan
normal.
 b) Bradipnea
Bradipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya
menurun dengan jumlah frekuensi pernapasan dibawah
frekuensi pernapasan normal.

b. Insufisiensi pernapasan
Penyebab insufisiensi pernapasan dapat dibagi menjadi tiga
kelompok utama yaitu ;
1) Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti :
a) Kelumpuhan otot pernapasan, misalnya pada poliomyelitis,
transeksi servikal.
b) Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma,
emfisema, TBC, dan lain-lain.
2) Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru
a) Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi
berkurang misalnya kerusakanjaringan paru, TBC, kanker
dan lain-lain.
b) Kondisi yang menyebabkan penebalan membrane
pernapasan, misalnya pada edema paru, pneumonia, dan
lainnya.
c) Kondisi yang menyebabkan rasio ventilasi dan perfusi yang
tidak normal dalam beberapa bagian paru, misalnya pada
thrombosis paru.
3) Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan
oksigen dari paru-paru ke jaringan
a) Anemia merupakan keadaan berkurangnya jumla total
hemoglobin yang tersedia untuk transfor oksigen.
b) Keracunan karbon dioksida yang menyebabkan sebagian
besar hemoglobin menjadi tidak dapat mengangkut oksigen.
c) Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh
curah jantung yang rendah.
c. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi terjadinya kekurangan oksigen di
dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam empat kelompok
yaitu hipoksemia, hipoksia hipokinetik, overventilasi hipoksia, dan
hipoksia histotoksik.
1) Hipoksemia
Hipoksemia merupakan kondisi kekurangan oksigen didalam
darah arteri. Hipoksemia terbagi menjadi dua jenis yaitu
hipoksemia hipotonik (anoksia anoksik) dan hipoksemia
isotonic (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi jika
tekanan oksigen darah arteri rendah karena karbondioksida
dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik
terjadi jika oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat
diikat hemoglobin sedikit. Hal ini dapat terjadi pada kondisi
anemia dan keracunan karbondioksida.
a) Hipoksia hipokinetik
Hipoksia hipokinetik merupakan hipoksia yang terjadi
akibat adanya bendungan atau sumbatan. Hipoksia
hipokinetik dibagi menjadi dua jenis yaitu hipoksia
hipokinetik iskemik dan hipoksia hipokinetik kongestif.

b) Overventilasi hipoksia
Overventilasi hipoksia yaitu hipoksia yang terjadi karena
aktivitas yang berlebihan sehingga kemampuan penyediaan
oksigen lebih rendah dari penggunaannya.

c) Hipoksia histotoksik
Hipoksia histotoksik yaitu keadaan disaat darah di kapiler
jaringan mencukupi, tetapi jaringan tidak dapt
menggunakan oksigen karena pengaruh racun sianida. Hal
tersebut mengakibatkan oksigen kembali dalam darah vena
dalam jumlah yang lebih banyak daripada normal (oksigen
darah vena meningkat).
 7. Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran
gas secara efisien.
b) Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c) Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d) Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e) Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f) Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g) Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung
dan kontraksi paru.
h) CT-Scan
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

8.Penatalaksanaan Pemenuhan Oksigenasi

Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan

mencegah respirasi respiratorik, mencegah hipoksia jaringa, menurunkan kerja
napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 > 60 % mmHg atau
SaO2 > 90 %.
Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada :
1. Perubahan frekuensi atau pola napas
2. Perubahan atau gangguan pertukaran gas
 3. Hipoksemia
4. Menurunnya kerja napas
5. Menurunnya kerja miokard
6. Trauma berat

Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa metode,

diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi dada, napas
dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender atau subtioning

a. Inhalasi oksigen

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terdapat dua sistem inhalasi

oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.
a. Sistem aliran rendah
1. Nasal kanula/binasal kanula.
2. Sungkup muka sederhana
3. Sungkup muka dengan kantong rebreathing
4. Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing

b. Sistem aliran tinggi

Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau
sungkup muka dengan ventury dengan aliran sekitar 2– 15
liter/menit. Prinsip pemberian oksigen dengan ventury adalah
oksigen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang
memungkinkan konsenstrasi dapat diatur sesuai dengan warna
alat, misalnya : warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning
35%, merah 40%, dan hijau 60%.

b. Fisioterapi dada
Tindakan ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi pola
pernapasan dan membersihkan jalan napas
a. Perkusi
b. Vibrasi
c. Postural drainase
d. Napas dalam dan batuk efektif
e. Penghisapan lendir
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk :
Ruang Kelas : Nomor Register :
Diagnose Medis :
a. Identitas Klien
Nama Klien : ____________________
Jenis Kelamin : ____________________
Usia/Tanggal Lahir : ____________________
Status Perkawinan : ____________________
Agama : ____________________
Suku Bangsa : ____________________
Pendidikan : ____________________
Bahasa Yang Digunakan : ____________________
Pekerjaan : ____________________
Alamat : ____________________

b. Keluhan Utama Mrs

Hari/Tanggal/Jam MRS : __________/___________/__________
1. Keluhan utama MRS :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan :
________________________________________________
 Timbulnya keluhan :
________________________________________________
 Lamanya keluhan :
________________________________________________
 Upaya mengatasi :
________________________________________________
3. Penanganan yang telah dilakukan
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 _________________________________________________________
_________________________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________
2. Keadaan Umum :
3. Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah : __________ Frekuensi Nafas: _______
Frek. Nadi : __________ Temperatur : _______

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang pernah diderita :
________________________________________________
2. Riwayat dirawat, Penyakit :
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :
________________________________________________
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) :
________________________________________________
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) :
________________________________________________
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) :
________________________________________________

e. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko :
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
________________
2. Genogram

f. Riwayat Pola Kebiasaan :

POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan
 Makan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
  Warna urine
 Bau urine
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
 Apakah ada urine menetes
 Keluhan/Gangguan BAK
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
 Warna Feces
 Bau Feces
 Konsistensi Feces
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada kesulitan tidur?
 Apakah sering terbangun saat tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene
 Kemampuan berjalan
 Kemandirian Pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap)
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene
 Kebiasaan cara oral hygiene
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
 Frekuensi cuci rambut
 Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
 Frekuensi ganji baju
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias

g. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Olfaksi)

1) Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum :
b. Tingkat Kesadaran :
c. Berat badan : _______ kg Tinggi badan : ________ cm
IMT : _______

2) Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong,
Brakhiocephalus/bulat ), Kesimetrisan (+ /–) Hidrochepalus ( + /
– ), Luka ( + / – ),Darah ( +/-), Trepanasi ( + / – ).
 Palpasi 
Nyeri tekan ( + / – )

b) Pemeriksaan Rambut
 Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / – ), warna
………….Alopesia ( + / – ), Hirsutisme ( + / – )

c) Pemeriksaan Mata
  Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ),
peradangan ( + / – ) luka ( + / – ), benjolan ( + / – )
Bulu mata : rontok atau tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
Warna iris …………………..,
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
Kornea : warna …………..
Nigtasmus ( + / – )
Strabismus ( + / – )

d) Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal
( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir (merah
muda/pucat), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ),
Gigi palsu ( + / – ), Warna lidah(merah muda/pucat),Pendarahan
(+/–)
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut
(berbau/wangi),uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada /
tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

e) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna
dan kondisi wajah klien(warna kulit merata/tidak) , Struktur wajah
klien : (simetris/tidak) Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / – )

f) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi
 Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan
parut ( + / – ), perubahan warna ( + / – ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
 Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe ( + / – ),
Kelenjar tiroid ( + / – )
 Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px.
Kepala, wajah,leher

3) Pemeriksaan Thoraks,Jantung,Paru Dan Payudara

a) Pemeriksaan Thoraks/dada
 Inspeksi
Inspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel
chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis /
Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ),
pernafasan cuping hidung ( + / – ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi
……………………….
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / Dullnes )
 Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar
) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler
( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan :Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + /
–)
4) Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ),Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan (+ / – ), Bayangan pembuluh darah
vena (+ /-)
 Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
 Palpasi
Hepar/hati : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras / lunak),permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi
hepar (tumpul / tajam)
- Appendik : Nyeri tekan ( + / – ), nyeri lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + / – ).
- Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes ( + / – ),Undulasi ( + / – )Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah
tympani.
- Ginjal : Nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – )

5) Pemeriksaan Genetalia Dan Ektremitas

a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ),Lubang uretra : penyumbatan ( + / – ),
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan ( + / – ),
 Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / – ) Epididimitis
( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

b) Genetalia Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ), peradangan ( + / – ).Lubang
uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )

c) Anus
 Inspeksi
tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – ),Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – )

6) Sistem Ektremitas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) terpasang Gib ( + / – ), Traksi ( + / – )
 Palpasi
 Oedem :
o Memeriksa refleks kedalaman tendon
o Refleks fisiologis
 Reflek bisep ( + / -)
 Reflek trisep ( + / -)
 Reflek patella ( + / -)
 Refleks Pathologis
 Refleks babinski ( + / -)

7) Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) :
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
c) Tingkat Kecemasan Klien :
          Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
  No dikaji
 Ringan Sedang Berat

Orientasi
terhadap
□ Tdk
Orang,
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

□Tdk
Kemampuan □Mampu  
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan

□Kurang
mampu
□Mampu mengingat
berkonsentrasi dan □Tidak mampu □Alur
dan mengingat berkonsentras mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik i berkonsentrasi kacau

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □Putus asa

8) Riwayat Psikososial Dan Spiritual.

 a) Siapakah orang terdekat dengan pasien
____________________________________________________________________________________________________
__________

b) Interaksi dalam kelaurga

 Pola komunikasi : ________________________________________________

 Pembuatan keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :
c) Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
d) Masalah yang mempengaruhi pasien :
e) Mekanisme koping terhadap stress :
f) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
g) System nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

9) Pemeriksaan Penunjang :
 Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

10) PENATALAKSANAAN

2. Diagnosa Keperawatan
a) Bersihan jalan napas tidaak efektif b.d spasme jalan napas
b) Gangguan penyapihan ventilator b.d ketidak cukupan energi
c) Pols napas tidak efektif b.d obesitas
3. Intervensi Keperawatan
NAMA PASIEN : UMUR :
RUANGAN : NO.REG :
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL (SLKI) KEPERAWATAN (SIKI)
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan SIKI : Latihan batuk efektif - Untuk mengetahui
tidak efektif b.d keperawatan selama….x Aktivitas keperawatan : kemampuan batuk
spasme jalan napas 24jam. Diharapkan pasien Obsever : - Untuk mengetahui
Gejala dan tanda mampu menunjukan : - Identifikasi kemampuan adanya retensi sputum
mayor batuk - Untuk mengetahui tanda
DS: - SLKI : bersihan jalan napas - Monitor adanya retensi dan gejala infeksi
meningkat sputum saluran napas
DO:1.batuk tidak Dipertahankan pada level - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui input
efektif Ditingkatkan pada level infeksi saluran napas dan output cairan
2.tidak mampu batuk - Minitor input dan output - Untuk menjalaskan dan
3.sptum berlebih Dengan Kriteria Hasil : cairan mengajarkan tektik
4.mengi,wheezing dan 1. Batuk efektif meningkat Terapeutik batuk efektif
/atau ronki kering 2. Produksi sputum menurun - Atus posisi semi-fowler atau
5.mekonium di jalan 3. Mengi menurun fowler
napas 4. Meconium menurun - Pasang perlak daan bengkok
 5. Dyspnea membaik di pangkuan pasien
6. Ortopnea membaik - Buang secret pada tempat
Gejala dan tanda 7. Sulit bicara membaik sputum
minor 8. Sanosis membaik Edukasi
DS: 9. Gelisa membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Dyspnea 10. Frekuensi napas membaik batuk efektif
2. Sulit bicara 11. Pola napas membaik - Anjurkan tarik napas dalam
3. ortopnea melalui hidung selama 4
DO : detik ,ditahan selama 2
1. Gelisah detik,kemudiaan keluarkan
2. Bunyi napas dari mulut dengan bib ir
menurun mencucu(dibulatkan)selama
3. Frekuensi 8 detik
napas berubah - Anjurkan mengulangi tarik
4. Pola napas napas dalam hingga 3 kali
berubah - Anjurkan batuk dengan kuat
1. langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3
2. Kolaborasi
3. -

4.

5.
2. Gangguan penyapihan Setelah dilakukan SIKI : ppenyapihan ventilasi - untuk mengetahui
ventilator b.d ketidak keperawatan selama….x mekanik kemampuan untuk
cukupan energy 24jam. Diharapkan pasien Aktivitas Keperawatan : mentolerir penyapihan
mampu menunjukan : Observasi : - untuk mengetahui tanda
Gelaja dan tanda - monitor predictor tanda kelelahaa otot
mayor: SLKI : penyapihan ventilator kemampuan untuk pernapasan
DS :- meningkat mentolerir penyapihan - untuk menjaga
DO : - monitor tanda tandak keseimbangana status
1. frekuensi napas Dipertahankan pada level kelelahan otot pernapasan cairan dan eelektrolit
meningkat Ditingkatkan pada level - monitor status cairan dan - untuk melancarkan
2. penggunaan otot elektrolit sirkulasi pernapasan
bantu napas Dengan Kriteria Hasil : Terapeutik : - untk membersihkan jalan
3. napas megap 1. penggunanaan otot bantu - posisikan pasien semi napas
megap (gasping) napas menurun fowler (30-45 derajat) - untuk mengatasi masalah
4. upaya napas dan 2. megap megap menurun - lakukan pengisapan jalan pada pernapasan
bantuan ventilator 3. napas dangkal menurun napas - untuk memelihara
tidak sinkron 4. lelah menurun - berikan fisioterapi dada pertukaran gas
5. napas dangkal 5. upaya napas membaik - gunakan teknik relaksasi - untuk mengetahui cara
6. agitasi pengontrolan napas saat
7. nilai gas darah Edukasi : penyapihan
arteri abnormal - ajarkan cara - untuk meningkatkan
pengontrolan napas saat kepatenan jalan napas
Gejala dan tanda penyapihan
minor: Kolaborasi :
DS: - kalaborasi pemberian
obat yang meningkatkan
1. lelah kepatenan jalan napas
2. kuatir mesin dan pertukaran gas
rusak
3. focus
meningkat
pada
pernapasan
4. gelisah

DO:
1. auskultasi
 suara inspirasi
menurun
2. warna kulit
abnormal
3. napas paradoks
abdominal
4. diaforesis
3. Pola napas tidak Setelah dilakukan SIKI : manajemen jalan napas
efektif b.d obesits keperawatan selama….x Aktivitas keperawatan :
- untuk mengetahui pola
Gejala dan tanda 24jam. Diharapkan pasien Obsevasi :
napas
mayor mampu menunjukan : - Monitor pola napas
- untuk mengetahui
Ds : - Monitor bunyi napas
adanya bunyi napas
1.dispnea SLKI : pola napas membaik tambahan
tambahan
Do : Dipertahankan pada level - Monitor sputum
- untuk mengetahui
1. penggunaan Ditingkatkan pada level Terapeutik
adanya sputum
otot bantu - Pertahankan kepatenan jalan
- untuk mempertahankan
pernapasan Dengan Kriteria Hasil : napas
kepatenan jalan napas
2. fase ekspirasi 1. ventilasi semenit - Posisikan semi fowler atau
- untuk memberi posisi
memanjang meningkat fowler
nyaman
3. pola napas 2. tekanan ekspirasi - Berikan minum hangat
- untuk melancarkan
abnormal meningkat - Lakukan fisioterapi dada
tenggorokan klien
3. tekanan inspirasi - Lakukan penghisapan lendir
- untuk mengatasi
Gejala dan tanda meningkat kurang dari 15 detik
permasalahan saluran
minor 4. dyspnea menurun - Berikan oksigen
napas
Ds : 5. penggunaaan otot bantu Edukasi
- untuk membersihkan
1.ortopnea menurun - Anjurkan asupan cairan 2000 lendir yang ada pada
Do : 6. pernapasan pursep-lip ml/hari tenggorokan
1. pernapasan menurun - ajarkan teknik batuk efektif - untuk mencukupi
pursed-lip 7. pernapasan cuping hidung kebutuhan cairan
2. pernapasan menurun Kolaborasi - untuk mengeluarkan
cuping hidung 8. frekuensi napas membaik kolaborasi pemberian dahak/sputum
3. diameter 9. kedalaman napas membaik bronkodilator - untuk mengatasi gejala
thoraks anterior 10. ekskursi dada membaik penyempitan jalan napas
–posterior
meningkat
-
4. ventilasi
semenit
menurun
5. kapasitas vital
menurun
6. tekanan
ekspirasi
menurun
tekanan
 inspirasi
menurun
7. ekskursi dada
berubah
6. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana keperawatan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana keperawatan disusun dan
ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari
implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping. Perencanaan keperawatan dapat dilaksankan dengan baik jika klien
mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi keperawatan.

7. Evaluasi
S :
- pasien mengatakan lelah
- pasien mengatakan gelisah

O :
- pasien tampak pucat
- pasien tampak napas megap megap
- sianosis

A :
Gangguan penyapihan ventilator
P :
mengatakan pada pasien akan memfasilitasi pasien bernapas tanpa bantuan ventilasi
mekanis
 DAFTAR PUSTAKA

Uyainah A. Terapi Oksigen. Dalam: Sudoyo A.W., Setiyohadi B., et. al. Buku Buku Ajar Ilmu
PenyakitDalam.Edisike-4.Ji1idlI1. 2006. Hal: 161- 165.
Standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI),Edisi 1:
EGC,Jakarta
Standar luaran keperawatan Indonesia (SLKI),Edisi 1:
EGC ,Jakarta
Standar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI),Edisi 1:
EGC,Jakarta