FORMULIR FOOD RECORD

Kode responden :
Inisial responden : SHS
Hari, tanggal :
Alamat : Kemitbumen, geneng, prambanan, klaten
Hari ke- :1

Waktu Nama Bahan Cara URT Berat (g)

Makan Hidangan Makanan Pengolahan
Pagi Nasi uduk Nasi uduk Dikukus 5 sdm 75
(10.00)
Orek tempe Ditumis 2 sdm 20
Telur goreng Digoreng 2 sdm 20
Air putih Air putih 1 gls 225 ml

Siang Nasi Nasi Dikukus 1ctg 50

(14.15) ricecooke
r
Soto Ayam suir Direbus 3 sdm 30
Bihun Direbus 1 sdm 10
Kubis Direbus 2 sdm 20
Air putih Air putih 1 gls 225 ml

Malam Nasi Nasi Dikukus 1 ctg 50

(22.00) ricecooke
r
Telur dadar Telur digoreng 1 btr 60
Air putih Air putih 1 gls 225 ml