KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAN INSAN CENDEKIA LAMPUNG TIMUR

Jln. Taman Nasional Way Kambas
Kecamatan Labuhan Ratu, Kabupaten Lampung Timur - Lampung

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : MEYRA AZZAHRA AULANI

2. NIS : 1311180700020102
3. NISN : 0067628671
4. Tempat Tanggal Lahir : Pringsewu, 07 Mei 2006
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :2
9. Alamat Peserta Didik : Jln. Baru, Gang Nabila, Desa Sinar Semendo,
Kec. Talang Padang, Kab. Tanggamus
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 081385557548
11. Sekolah Asal : MTsS Darul Huffaz
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :X
b. Pada tanggal : 12 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Hi. M. Rizal, SE
b. Ibu : HJ. RIZA HUSNAMM
14. Alamat Orang Tua : Jln. Baru, Gang Nabila, Desa Sinar Semendo,
Kec. Talang Padang, Kab. Tanggamus
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : PNS
16. Nama Wali Siswa : HJ.RIZA HUSNA,MM
Pekerjaan Wali : PNS
Alamat Wali Siswa : Jln. Baru, Gang Nabila, Desa Sinar Semendo,
Kec. Talang Padang, Kab. Tanggamus

Lampung Timur, 12 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
^
3x4

Antoni Iswantoro, M.Ed.

NIP. 197406171998031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : sFCpZn

. _ MEYRA AZZAHRA AULANI _ 0067628671 Halaman 1