KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAN INSAN CENDEKIA LAMPUNG TIMUR

Jln. Taman Nasional Way Kambas
Kecamatan Labuhan Ratu, Kabupaten Lampung Timur - Lampung

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ALYA KHAIRINA HARTONO

2. NIS : 1311180700020096
3. NISN : 0057967225
4. Tempat Tanggal Lahir : Metro, 09 Desember 2005
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :1
9. Alamat Peserta Didik : Dusun III, RT 015 RW 005, Desa Sambikarto,
Kec. Sekampung, Kab. Lampung Timur
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 085788967858
11. Sekolah Asal : SMP Muhammadiyah Ahmad Dahlan Metro
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :X
b. Pada tanggal : 12 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : SUHARTONO
b. Ibu : IDA FEBTHIANA
14. Alamat Orang Tua : Dusun III, RT 015 RW 005, Desa Sambikarto,
Kec. Sekampung, Kab. Lampung Timur
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : PNS
b. Ibu : PNS
16. Nama Wali Siswa : SUHARTONO
Pekerjaan Wali : PNS
Alamat Wali Siswa : Dusun III, RT 015 RW 005, Desa Sambikarto,
Kec. Sekampung, Kab. Lampung Timur

Lampung Timur, 12 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
^
3x4

Antoni Iswantoro, M.Ed.

NIP. 197406171998031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : R5HaTI

. _ ALYA KHAIRINA HARTONO _ 0057967225 Halaman 1