FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F

DENGAN KASUS ARITMIA

DI RUANG CVCU RSWS

Unit : Cardiovaskuler

Tanggal Pengkajian : 13/12/2021

Ruang/Kamar : bed 7

Waktu Pengkajian : 14.30 Wita

Tgl Masuk : 11/12/2021

Jam : 10.40 Wita

Auto Anamnese : √

√
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny.F
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : menikah
Agama/Suku : Islam/bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl. Bontolangga,Bontonompo Gowa
Dx. Medik :
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Sadarang
Alamat : Jl. Bontolangga,Bontonompo Gowa
Hubungan dgn pasien : suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan lemas, dan sesak nafas
penglihatan tidak jelas, dan nyeri pada dada saat menarik nafas, saat ini
pasien terpasang kateter urine dan oksigen nasal kanul 4L/m. sesak nafas
dirasakan satu bulan yang lalu, dan memberat sejak 3 hari terakhir pasien
mengatakan ada penumpukan cairan di bagian paru-paru
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mengatakan awalnya tidak enak badan,
tiba-tiba pasien pingsan dan dibawa ke puskemas terdekat, saat di
puskesmas dokter menngatakan pasien terkena tipes. Satu bulan
kemudian, penyakit jantungnya kambuh karena terlalu kecapean, pasien
mempunyai riwayar jantung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : kelurga pasien mengatakan ada riwayat
hipertensi pada ibunya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : compos mentis
Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4

Kesimpulan : pasien dalam keadaan sadar, dan mampu menjawab

 pertanyaan dengan baik

2. Tekanan Darah : 100/65 mmHg

MAP : 76 mmHg
3. Suhu : 36,6°C Axillar
4. Pernapasan : Frekuensi 26x/menit
5. Nadi : 89 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : -cm
2. Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 65kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 23,8 kg/m²

Kesimpulan : indeks massa tubuh pasien dalam batas normal.

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : bulat
- Kulit kepala : tampak kering, dan berketombe
- Rambut : tampak berminyak
2. Mata:
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : pergerakan bola mata normal

3. Hidung:
- Kebersihan : ada kotoran, terpasang nasal kanul
- Cuping hidung : ada pergerakan cuping hidung
4. Telinga : terlihat ada kotoran pada lubang telingaa, tampak simetris
5. Mulut
- Rongga Mulut : tampak kering
- Gusi : berwarna agak hitam dan tidak ada lesi
- Gigi : terlihat kuning, dan ada karang gigi
 - Mukosa Bibir : kering
6. Leher : : tampak simetris kiri dan kanan, bendungan vena jugularis
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : simetris, terdapat otot bantu pernapasan, torakal dan
abdominal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, ronchi
8. Jantung
- Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bagian ujung ektremitas dan
- bibir,. Tidak terdapat enema
- Palpasi : iktus cordi teraba pada ICS V
- Perkusi : batas jantung,
- Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan jantung 2, murmur
9. Abdomen
- Inspeksi : simetris,
- Auskultasi : bising usus 9x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
- Perkusi : terdengar suara timpani
10. Ektremitas
- Edema : tidak ada edema
- Capilary Refill Time : <2 detik
- Turgor Kulit : lembab
- Luka : tidak ada luka

- Kekuatan Otot : 5 5
5 5
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan sebelum sakit banyak melakukan aktivitas, dan mamapu
mengerjakan tugasnya sebagai ibu rumah tangga dengan baik, tapi setelah terkena
penyakit jantung, pasien cepat sesak nafas apabila terlalu melakukan aktifitas.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit: Keluarga klien mengatakan klien biasa 3-4 kali sehari, biasanya klien
mengonsumsi nasi, lauk , daging
Di Rumah Sakit : nafsu makan menurun akibat sesak nafak nafas, biasa Cuma
mengonsumsi buah- buahan dan bubur yang disedikan oleh rumah sakit

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : Keluarga klien mengatakan klien bab dan bak lancar tidak ada gangguan
Di rumah sakit : belum bab sejak 3 hari yang lalu, terpasang kateter urin,

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam

beraktifitas, dapat melakukan pekerjaan dengan baik

Di rumah sakit : Pola aktitivitas pasien sebagian penuh dibantu keluarga dan perawat,
makan dan mandi, toileting pasien membutuhkan bantuan dari orang dengan level 3,
berpakaian harus di bantu orang lain untuk memakaikan karena terhalang infuse yang
terpasang pada ekstremitas kiri atas, level 3

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : Keluarga klieng mengatakan klien tidak mengalami gangguan
tidur. Klien tidur klien tidur jam 9. Kebutuhan tidur 7-8 jam /hari
Di Rumah Sakit : klien megatakan gelisah, sulit untuk tidur dikarenak pasien
disebelahnya selalu berteriak kesakitan.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan
proses berpikir hal ini ditunjukkan klien selalu mampu menjawab
dan merespon pertanyaan yang ditanyakan
Di Rumah Sakit : Pasien mampu menginterprestasikan lingkungan, pasien juga
mampuh mengenal disekitarnya (suami dan anaknya), pasien tidak memiliki alat bantu
dengar.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang
dialami terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien
Di rumah sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan tentang
konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : Klien mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai orang tua dan
sebagai istri dan hubungan dengan sesamanya juga baik,
Di Rumah Sakit : Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai ibu
rumah tangga dan hubungan dengan sesama juga terganggu karena sakit.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : tidak dikaji
Di Rumah Sakit : tidak dikaji

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah : pasien mengatakan jika merasa stress untuk mengurangi rasa
stress dibicarakan dengan keluarga
Di Rumah Sakit : berbagi dengan suami jika ada masalah

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

 Di rumah : Klien beragama islam dan sebelum dirawat klien menjalankan
ibadahnya. Sholat 5 waktu
Di rumah sakit : klien mengatakan tidak teratur menjalankan kewajibannya, hanya
biasa mendengar murotal al-quran

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11-12-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

KIMIA DARAH
Analisa gas darah
PH 7.528 7.35-7.45
SO2 96.5 96-98 %
PO2 84.9 80.0-100.0 mmHg
CtO2 18.1 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 39.0 35.0-45.0 mmHg
CtCO2 33.9 23-27 mmol/l
HCO3 32.7 22-26 mmol/l
BE 9.8 -2s/d+2 mmol/l
Kesan : alkalosis metabolic

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13-12-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

KIMIA DARAH
Natrium 134 136-145 mmol/l
kalium 3.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 96 97-111 mmol/l
Kesan/saran : Hipokalemia

Pemeriksaan tanggal 11-12-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

 HEMATOLOGI
PT 13.0 10-14 Detik

INR 1.25 --

APTT 28.1 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 21 10 – 50 Mg/dl

Kreatinin 1.02 L(<1.3); P(<1.1) Mg/dl

Mg/dl

Fungsi Hati
SGOT 46 < 38 U/L

SGPT 17 < 41 U/L

IMUNOSEROLOGI
31
Penanda Hepatitis 24

HBs Ag (Elisa)_
HBs Ag (Elisa)_ Non Reactive < 0.13 (Non Reactive) COI

Anti HCV (Elisa)_

Non Reactive < 1.00 (Non Reactive) COI
Anti HCV (Elisa)_

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tanggal pemeriksaan 12/12/2021
Jenis pemeriksaan : foto thorax PA/AP
 Hasil pemeriksaan :
- Tampak perkabutan parahial dan paracardial kedua paru
- Tampak dilatasi vaskuler kanan dengan pruning pada bagian perifer yang
memberikan gambaran interved coma sign
- Cor : membesar, conus pulmonalis menonjol, apes terangkat (RVE), aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan :
- cardiomegaly disertai tanda-tanda hipertensi pulmonal
- edema paru

C. PEMERIKSAAN EKG
Tanggal 11-12-2021
 Tanggal 14/12/2021

Kesan : sinus ritme,

D. Pemeriksaan Echo

E. TERAPI

No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

 .
1. Cande sartan 8 mg/24 Oral Membantu menurunkan
jam tekanan darah
2. KSR 600 mg/ 8 Oral Untuk mengatasi
jam kekurangan kalium
3. furosemid 10mg/g 8 Syringe pump Untuk mengatasi
jam penumpukan cairan
4. Revatio 20mg/8jam Oral Untuk terapi disfungsi
ereksi dan hipertensi
5 ceftriaxone 1g/12jam Oral Untuk mengatasi infeksi
6 Dorner 200mg/24 Oral Menurunkan curah
jam jantung

V. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH

. TGL
1. Senin, DS : Gagal jantung Penurunan
13/12/2021  Klien mengeluh curah
nyeri dada hipertrofi ventrikel jantung
DO : (D.0008)
 Hasil foto thorax peningkatan
pengisian LVEP
cardiomegaly disertai
tanda-tanda
alirandarah kejantung
hipertensi pulmonal, dan otak tidak
 TD : 89/65 mmHg adekuat

 P : 24x/menit
 N : 89x/menit kontraktilitas otot
jantung menurun
 S : 36,6‫ﹾ‬c
penurunan curah
jantung

2. Senin, DS : Gagal jantung gangguan

 Saat batuk nafas
13/12/2021 pertukaran
terasa sesak
kongesti pulmonalis gas
  Klien merasa sesak
saat beraktifitas
terlalu lama pembesaran cairan
alveoli
DO
⁻ Terpasang oksigen nasal
kanul 4L/m gangguan pertukaran
⁻ Pola nafas cepat dan gas
dangkal
⁻ bunyi nafas ronkhi
⁻ udema paru
⁻ spo2 96%
⁻ HCO3 : 32.7
⁻ PH : 7.5

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas (D.0008)
2. gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

DX KEPERAWATAN HASIL
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung berhubungan tindakan keperawatan Observasi:
dengan penurunan 3x24 jam diharapkan  Monitor tekanan
kontraktilitas keadekuatan jantung darah
memompa darah  Monitor saturasi
meningkat: oksigen
1. Palpitasi menurun  Monitor keluhan
(5) nyeri dada
2. Tekanan darah Terapeutik:
membaik (5)  Posisikan pasien semi
Dispnea menurun (5) fowler atau fowler
 dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
 Berian dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

2. gangguan pertukaran Tujuan : Terapi oksigen

Setelah dilakukan
gas b.d Observasi
tindakan keperawatan
ketidakseimbangan selama 3x24 jam, ⁻ monitor kecepatan aliran
diharapkan pertukaran
ventilasi perfusi oksigen
gas meningkat
Kriteria Hasil : ⁻ monitor posisi alat terapi
1. dyspnea
oksigen
menurun
2. gelisah ⁻ monitor efektifitas terapi
menurun
oksigen(mis.oksimetri,a
3. pola nafas
membaik nalisa gas darah)jika
perlu
⁻ monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
⁻ monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
⁻ monitor integritas
mukosa hidung akibat
 pemasangan oksigen
Teraupetik
⁻ Bersihkan secret pada
mulut,hidung dan trakea
jika perlu
⁻ pertahankan kepatenan
jalan nafas
⁻ siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
⁻ tetap berikan oksigen
saat pasien ditransportasi
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
⁻ kolaborasi penentuan
dosis oksigen
⁻ kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan tidur

VIII. IMPLEMENTASI
 Nama/Umur : Ny.F/47th

Ruang/Unit : cvcu/bed 7

No Hari/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

tanggal
1. Selasa 1. Memonitor tekanan
1. 1. TD: 86/53mmHg (Hipotensi)
14/12/2021 darah 2. 2. SPO2 : 96%
2. Memonitor saturasi
3. 3. Keluhan nyeri dada berkurang
oksigen 4. 4. Pasien dalam keadaan posisi semi
3. Memonitor fowler.
keluhan nyeri dada
4. Memposisikan
pasien semi fowler
atau fowler dengan
kaki ke bawah atau
posisi nyaman
5. Memberikan
dukungan
emosional dan
spiritual
6. Menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
7. Mengkolaborasika
n pemberian
antiaritmia, jika
perlu
2. 14/12/2021 09.45 1. Monitor kecepatan
5. 1. Terpasang nasal kanul 4L/m
wita aliran oksigen 2. Pasien terlihat tampak tenang dengan
2. Monitor efektifitas pakai oksigen
terapi oksigen 3. Pasien masih belum bisa terlalu lama
3.Monitor tingkat membuka masker oksigen
 kecemasan akibat
terapi oksigen
4.monitor kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.N/47th

Ruang/Unit : CVCU / bed 7

TANGGAL/JA
DX CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
M
SELASA, DX 1 HARI KE-1
14/12/2021 S : klien mengatakan nyeri pada dada
09.00 WITA O : keadaan umum lemah
 TD : 89/65 mmHg
 SPO2 : 96%
P : masalah belum teratasi
A : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Memonitor keluhan nyeri dada
4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman

SELASA, DX 2 S: pasien mengatakan sesak

14/12/2021 O: pasien tampak bernafas dengan cuping hidung
09.45 WITA A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi
⁻ monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
⁻ bersihkan area disekitar hidung, mulut

Rabu , 15/12/2021 DX 1 Hari ke2

15.00 wita S : Pasien mengatakan masih sesak
O : pasien tampak lemas
 P : 24x/menit
 Spo2 : 97%
 TD : 82/60mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola napas(frekuensi,kedalaman, usaha napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi,wheezing, ronkhi kering
3. memposisikan semi-fowler atau fowler
4 . M e n jarkan teknik batuk efektif 
5. Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
Rabu , 15/12/2021 DX2 S: pasien mengatakan masih sulit bernafas saat membuka oksigen
Jam 15.50 wita O: pasien tampak gelisah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
⁻ monitor efektifitasan terapi oksigen
⁻ posisikan alat terapi oksigen
⁻ kolaborasi pemberian oksigen saat aktivitas dan tidur

KAMIS DX1 HARI KE-3

16/12/2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
15.00 WITA O : pasien tampak tenang
 P : 20x/menit
 Spo2 : 99%
  TD : 95/64mmHg
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

KAMIS, DX2
16/12/2021 JAM S: pasien mengatakan sudah tidak sesak Ketika oksigen dilepas, baik
15.00 WITA makan ataupun beraktifitas
O:pasien tampak sedikit lebih tenang
A:masalah teratasi
P: pertahankan intervensi