PENCATATAN HARIAN (FORM.

A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan :Mei Tahun : 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Tanjung Agung kode :
Kec / Kel : Muko-Muko Bathin VII Kab/Kota : Bungo

No. Kode Diagnosis B/L Terapi Askes/Gakin/

No Tanggal Nama Umur Alamat (Desa) L/P
Register Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum
1 04/05/2021 Bakri 47 Bedaro L √ f20 L Lorazepam 7 Umum
Risperidone 2mg 14
THP 7

11/05/21 Bakri 47 Bedaro L √ f20 Lorazepam 10 Umum

Risperidone 2mg 20
THP 10
19/05/21 Bakri 47 Bedaro L √ f20 L Lorazepam 10 Umum
Risperidone 2mg 20
THP 10
29/05/21 Bakri 47 Bedaro L √ f20 Lorazepam 10 Umum
Risperidone 2mg 20
THP 10
2 06/05/21 Saja 20 Datar L √ f20 L Amitripthylin mg2 10 BPJS
Risperidone 2mg 10
17/05/21 Saja 20 Datar L √ f20 L Amitripthylin mg2 10 BPJS
Risperidone 2mg 10
3 07/05/21 Martunis 34 Tebat L √ f20 Lorazepam 10 BPJS
Risperidone 2mg 20
THP 20
17/05/21 Martunis 34 Tebat L √ f20 L Lorazepam 10 BPJS
Risperidone 2mg 20
THP 20
27/05/21 Martunis 34 Tebat L √ f20 Lorazepam 10 BPJS
Risperidone 2mg 20
THP 20
4 11/05/21 Subhan 15 Bedaro L √ f20 L cpz 100mg 10 BPJS
 Risperidom 2mg 10
THP 20 Umum
24/05/21 Subhan 15 Bedaro L √ f20 L cpz 100mg 10 BPJS
Risperidone 2mg 10
THP 20
5 25/05/21 Yulian 48 Tanjung Agung P √ B Diazepam 2mg 2 BPJS
6 31/05/21 ErnawaTI 46 M.Jayo P √ L Amitripthylin mg2 10
cpz 100mg 10
Haloperidol 1.5mg 10 BPJS
7 03/05/21 Junaidi 35 Bedaro L √ f20 L Rsud H.Hanafie BPJS
8 03/05/21 Jumroh 43 Bedaro p √ f20 L Rsud H.Hanafie BPJS
9 31/05/21 Zulkipli 43 S.Jaya L f20 L Rsud H.Hanafie BPJS

Diketahui Tanjung Agung,03 Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004
Kabupaten : Bungo
Propinsi : Jambi
Puskesmas : Tanjung Agung
Puskesmas Pembantu Yang Ada : 2 Bulan :Mei
Bides :7 Tahun : 2021

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM.B)

Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur

No Jenis Penyakit 0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th > Total
B L B L B L B L B L B L B L B L
F00# Gangguan Mental Organik
F10# Gangguan Penggunaan NAPZA
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik kronik Lain 1 2 3 6
F23 Gangguan Psikotik Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresi
F40# Gangguan Neurotik
F70 Retardasi Mental
F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja
G4D# Epilepsi

Diketahui Tanjung Agung,03 Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004
 DATA PASIEN PASUNG

Nama Puskesmas : Tanjung Agung

Bulan :Mei
Tahun : 2021

Jenis Kelamin
No Nama Pasien Umur Alamat Pasien Baru/Lama Diagnosa Cara Pemasungan Ket
L P

Diketahui Tanjung Agung.03 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004
 LAPORAN PASIEN JIWA KASUS BUNUH DIRI

PUSKESMAS : TANJUNG AGUNG BULAN :Mei

KABUPATEN : BUNGO TAHUN : 2021

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT KETERANGAN

Diketahui Tanjung Agung ,03 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004
 JUMLAH PASIEN DROOPING DARI RSJ

Nama Puskesmas : Tanjung Agung

Bulan :Mei
Tahun : 2021

Jenis Kelamin
No Nama Pasien Umur Alamat Tanggal Drooping Diagnosa Terapi Ket
L P

Diketahui Tanjung Agung,03 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004
 JUMLAH PASIEN RUJUK KE RSJD PROV JAMBI

Nama Puskesmas : Tanjung Agung

Bulan :Mei
Tahun : 2021

Jenis Kelamin
No Nama Pasien Umur Alamat Tanggal Rujukan Diagnosa Terapi Ket
L P
1

Diketahui Tanjung Agung,03 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004
 PELAYANAN KESEHATAM ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
MENURUT KECAMATAN DAN PUKESMAS DALAM KABUPATEN BUNGO
Nama Pukesmas: Tanjung Agung
SASARAN NAMAPELAYANAN KESEHATAN ODGJ BERAT Total
ODGJ BERAT Diagnosa Scizhoperenia, MENDATA PELAYAN KESEHATAN Kunjungan
N0 Psikosis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ernawati scizhoperenia √ 1
2 Faizal scizhoperenia
3 Ramon scizhoperenia
4 Zulkipli scizhoperenia
5 M.zen sareh scizhoperenia
6 m.zen klepoh
7 martunis scizhoperenia √ 3
8 Zainal Abidin scizhoperenia
9 poni scizhoperenia
10 Hermanton scizhoperenia
11 M.smek
12 Saja scizhoperenia √ 2
13 Silokati scizhoperenia
14 zarni
15 Zuriah
16 Junaidi isah cut
17 Junaidi
18 Mohdang
19 Sulaiman
20 Rohani
21 Kurniati sapitri
22 Khairu
23 Bakri √ 4
24 Subhan √ 2
25 Irhama

Diketahui Tanjung Agung,03 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Penanggung Jawab Program Keswa

H. Ulil Amri, S. Kep Hj. Nurkasmiati, Am. Kep

NIP. 19680526 199003 1 005 NIP. 19680501 198803 2 004