PENCATATAN HARIAN (FORM A)

PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS PTM 01

BULAN : Februari TAHUN : 2022
PUSKESMAS : Pomalaa KODE PKM :
KEC/KEL : Pomalaa / Dawi - Dawi KABUPATEN : KOLAKA
UM
UR TERAPI AKSES /
ALAMAT / KODE DIAGNOSA
NO TANGGAL NO. REG NAMA L/P B/L GAKIN /
DESA
(T NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN UMUM
H) FISIK MENTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
THP 60
1 2/2/2022 07-1227 Ny. Citra 37 Kel. Dawi - Dawi P 0 Skizofrenia (F20) L Halo 60 0 KIS
Diazepam 30
THP 10
2 2/2/2022 07-0409 Tn. H. Abd. Lahi 54 Kel. Dawi - Dawi L 0 Ansietas (F.41.1) B Haloperidol 10 0 Umum
clobazam 10
3 2/2/2022 07-0543 Ny. Hj. Hartati 72 Kel. Dawi - Dawi P 0 Ansietas (F.41.1) B 0 0 Rujuk RSJ KDI KIS
4 2/10/2022 07-0189 Tn. Ilham 40 Kel. Kumoro L 0 Ansietas (F.41.1) L Alprazolam 30 0 Umum
Amitripilin 0
5 2/11/2022 03-0215 Tn Anwar 26 Desa Hakatutobu L 0 Skizofrenia (F20) L Haloperidol 1,5 mg 60 0 Umum
THP 2 mg 60
6 2/11/2022 05-0164 Tn. Subagio 48 Kel. Pomalaa L 0 F41.1(Ansietas) L Alprazolam 30 0 Umum
7 2/14/2022 04-0144 Isna Prasatua 26 Desa Tambea P 0 F41.1(Ansietas) B Diazepam 10 0 KIS
8 2/17/2022 07-1791 Tn. Marlan 40 Kel. Dawi - Dawi L 0 F41.1(Ansietas) B Diazepam 10 0 KIS
Haloperidol 60
9 2/18/2022 07-0345 Tn. Taslim 44 Kel. Dawi - Dawi L 0 Skizofrenia (F20) L THP 30 KIS
Diazepam 30
THP 2 mg 60
10 2/18/2022 01--0009 Tn. Udin K 50 Desa Oko - Oko L 0 Skizofrenia (F20) L Haloperidol 0,5 mg 30 0 KIS
Diazepam 30
THP 2 mg 60
11 2/18/2022 01--0011 Tn. Muh. Afdal 21 Desa Oko - Oko L 0 Skizofrenia (F20) L Haloperidol 1,5 mg 60 0 KIS
11 2/18/2022 01--0011 Tn. Muh. Afdal 21 Desa Oko - Oko L 0 Skizofrenia (F20) L 0 KIS
Diazepam 30
12 2/18/2022 07-0276 Tn. Rahmat 21 Kel. Dawi - Dawi L 0 Epilepsi (G 40) L Carbamazepin 60 0 KIS
Mengetahui Pomalaa, 28 Februari 2022
Kepala Puskesmas Pomalaa Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 19870125 201101 2 019
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS (FORM B)
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PTM 01
Puskesmas : Pomalaa Bulan : Februari
Kabupaten : KOLAKA Tahun : 2022
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN 60-69 THN >70 THN JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK (GMO) 0 0 0 0
F00# Delirium 0 0 0 0
F05# Demensia 0 0 0 0

2 F10# GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT 0 0 0 0

PENYALAHGUNAAN ZAT/PENGGUNAAN NAPZA
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK 0 0 0 0
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya 1 0 0 0 1
F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF 0 0 0 0
F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0
F32# Gangguan Depresi 0 0 0 0
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS) 1 1 1 1 1 2 2 1 0
F40 Gangguan Pobia 0 0 0 0
F41 Gangguan Panik 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Cemas Depresi 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) 0 0 0 0
F43 Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD) 0 0 0 0
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0

6 F50# SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN 0 0 0 0

DENGAN FAKTOR FISIK
F51 Insomnia Non-Organik 0 0 0 0
Gangguan Jiwa dan Perilaku Yang Berhubungan Dengan
F53 0 0 0 0
Masa Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku Yang Berhubungan
F54 0 0 0 0
Dengan Gangguan atau Penyakit Fisik
7 F70# RETARDASI MENTAL 0 0 0 0

8 F80# 0 0 0 0
GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) 0 0 0 0
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI MASA KANAK
9 F90# 0 0 0 0
DAN REMAJA
 F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) 0 0 0 0
F98.0 Enuresis Non Organik (Ngompol) 0 0 0 0
F98.1 Enkopresis Non Organik (Ngobrok) 0 0 0 0
10 G40# EPILEPSI 1 0 0 1 0
Gangguan Jiwa Masa Anak Lainnya (diagnosis
gangguan Jiwa yang tidak termasuk kelompok 0 0 0 0
nomor 1 s.d 10)
Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainnya (diagnosis
11 gangguan Jiwa yang tidak termasuk kelompok 0 0 0 0
nomor 1 s.d 10)
12 F 60 Gangguan Kepribadian dan Prilaku 0 0 0 0
13 PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 198701252011012019
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG TAHUN 2021 (FORM C)
PTM 01
PUSKESMAS : Pomalaa
KABUPATEN : KOLAKA
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA BULAN : Februari

Cara pemasungan Alasan pemasungan Layanan pengobatan Jenis tatalaksana

Prilak
u Pema
Masal kacau Petug sung
Diagno Riwaya Layana Tahun Inisiat yang
Nom Regis Jenis Diagnosis ah/ Tahun as Reha an
Tanggal sis t n Frek awal or Riway bisa Dilepa
or trasi Nama kelam Alamat medis penya awal yang Eduka Eduka bilita kemb
Lahir Kepera pengob kesehat uensi pemasn pasun at memb skan
kasus kasus in (jiwa) kit sakit Balok melep Rujuk Rujuk Terapi si si si ali 8
watan atan an Rantai Tali KurungLainnya gan g tidak ahaya Lainnya PKM
fisik kayu askan RSU RSJ oabt keluar masya psik tangg
kekera kan
ga rakat ososi al
san pasien
al

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 198701252011012019
 REKAPITULASI KASUS PASUNG (FORM D)
TAHUN 2021
Puskesmas Pomalaa Bulan : Februari
Kabupaten : Kolaka PTM 01
Provinsi : Sul-Tra

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH TOTAL KASUS
JUMLAH ODGJ YANG
PASUNG SAMPAI BARU KASUS PASUNG YANG YANG MENDAPATKAN PASUNG SAMPAI KETERANGAN YANG MELAKSANAKAN
MENGALAMI PEMASUNGAN
DESEMBER TAHUN PASUNG TAHUN DILEPASKAN TAHUN LAYANAN KESWA TAHUN SEPTEMBER TAHUN LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG
KEMBALI TAHUN 2021
LALU 2021 2021 2021 2021

0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesma Pomalaa Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 198701252011012019
 REKAPITULASI BULANAN (FORM E)
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas Pomalaa PTM 01

Kab/Kota : Kolaka Bulan : Februari
Provinsi : Sul-tra Tahun : 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab
Jumlah Rehab Pidana
Pembantaran
Nama Fasilitas Jumlah Risiko Rendah Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi
No
Kesehatan
Rujukan Assist Non Rujukan

0-14 th 15-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Pomalaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pomalaa, 28 Februari 2022
Programer

dr. Alriyani Hamzah

NIP. 19820102 201001 2 022 Jami Samperompon, A.Md.Kep
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN (FORM F)

Puskesmas Pomalaa
Kab/Kota : Kolaka Bulan
Provinsi : Sulawesi Tenggara Tahun

Jumlah
Penduduk > 15 Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat
layanan**
thn
Sasaran (estimasi Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
15.58 penderita GME > 15 SDQ* SRQ 20 borderline/a Jumlah GME yg
NO Nama Desa/Kel. tahun) (Jml bnormal >6) mendapat
pddk ≥ 15 thn X layanan
100% 15,58%) 4 - 10 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th

L P L P L P L P L P L P L P

1 Oko - Oko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sopura 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Hakatutobu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tambea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pomalaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kumoro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Dawi - Dawi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tonggoni
9 Totobo
10 Pelambua
11 Pesouha
12 Huko - Huko
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer
dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep
NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. !98701252011012019
APAT LAYANAN (FORM F)

PTM 01
Februari
: 2022

Persentase Penderita GME

yg mendapat layanan (Jml
pend GME yg dpt
layanan/Jml sasaran X 100

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

8 Februari 2022
perompon, A.Md.Kep
01252011012019
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN (FORM G)

Puskesmas Pomalaa
Kab/Kota : Kolaka Bulan Februari
Provinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2022

Jumlah Penduduk > Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang
15 thn Depresi > 15 tahun) (Jml mendapat layanan Penderita Depresi yang dirujuk
pddk ≥ 15 thn X 6,87%)
NO nama Desa/Kel. 6.87 Jumlah Yang Persentase Penderita Depresi
dilayani yang mendapat layanan*
15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah
100%

1 Oko - Oko 0 #DIV/0!

2 Sopura 0 #DIV/0!
3 Hakatutobu 0 #DIV/0!
4 Tambea 0 #DIV/0!
5 Pomalaa 0 #DIV/0!
6 Kumoro 0 #DIV/0!
7 Dawi - Dawi 0 #DIV/0!
8 Tonggoni
9 Totobo
10 Pelambua
11 Pesouha
12 Huko - Huko
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui, Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 198701252011012019
 PTM 01

nderita Depresi yang dirujuk

Persentase

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

malaa, 28 Februari 2022

mi Samperompon, A.Md.Kep
198701252011012019
 LAPORAN TRI WULAN PUSKESMAS (FORM H)
Pusk : Pomalaa Prov. : Sul-Tra
Kab : Kolaka Bulan Februari
Jenis Diagnosis BULAN
ICD 10
Januari Februari Maret
GANGGUAN MENTAL ORGANIK (GMO) F00# 0 0 0
Delirium F00# 0 0 0
Demensia F05# 0 0 0
PENYALAHGUNAAN ZAT/PENGGUNAAN NAPZA F10# 0 0 0
GANGGUAN PSIKOTIK F20# 0 0 0
Skizofrenia F20# 10 1 3
Gangguan Psikotik Akut F21 0 0 0
GANGGUAN AFEKTIF F30# 0 0 0
Gangguan Bipolar F31 0 0 0
Gangguan Depresi F32# 0 0 1
GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS) F40# 4 5 2
Gangguan Pobia F40 0 0 0
Gangguan Panik F41 0 0 0
Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) F41.1 0 0 0
Gangguan Campuran Cemas Depresi F41.2 0 0 0
Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) F42 0 0 0
Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD) F43 0 0 0
Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) F44 0 0 0
Gangguan Somatoform F45 0 0 0
DENGAN FAKTOR FISIK F50# 0 0 0
Insomnia F51.0 0 0 0
Gangguan Jiwa dan Perilaku Yang Berhubungan F53 0 0 0
Faktor Psikologis dan Perilaku Yang Berhubungan F54 0 0 0
Gangguan kepribadian dan prilaku F60 0 0 0
RETARDASI MENTAL F70# 0 0 0
GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS F80# 0 0 0
Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) F84.0 0 0 0
DAN REMAJA F90# 0 0 0
Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) F90 0 0 0
Enuresis Non Organik (Ngompol) F98.0 0 0 0
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) F98.1 0 0 0
EPILEPSI G40# 3 0 1
Gangguan Jiwa Masa Anak Lainnya (diagnosis 0 0 0
Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainnya (diagnosis 0 0 0
PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI 0 0 0

Mengetahui, Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 198701252011012019
(PTM 01)

Jumlah pasien
dapat pelayanan

0
0
0
0
0
14
0
0
0
1
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Pomalaa
Kab/Kota : Kolaka Bulan Februari
Provinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2022

Sasaran (estimasi Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan Persentase Penderita ODGJ yang
Nama penderita ODGJ Jumlah yg
Skizofrenia Psikotik Akut mendapat layanan* (jml dilayani/jml
Puskesmas (Jml Pddk dilayani
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-15 16 - 59 th > 60 th Sasaran X 100)
x 0,13%)
L P L P L P L P L P L P
: Pomalaa 42 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2.38095238095238

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pomalaa, 28 Februari 2022
Programer

dr. Alriyani Hamzah

NIP. 19820102 201001 2 022 Jami Samperompon, A.Md.Kep
Nip. 198701252011012019
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : Pomalaa Bulan :Februari

Kabupaten/ Kota : Kolaka Tahun : 2022
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 : Pomalaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022 Nip. 198701252011012019
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas Pomalaa
Kab/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Sasaran (estimasi penderita ODGJ

Nama (Jml Pddk x 0,13%) JUMLAH KASUS
JUMLAH
Puskesmas
0-14 15 - 59 th > 60 th
L P L P L P L P
F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK (GMO) 0 0 0 0 0 0 0 0
F00# Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0
F05# Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT
F10# PENYALAHGUNAAN ZAT/PENGGUNAAN 0 0 0 0 0 0 0 0
NAPZA
F20# GANGGUAN PSIKOTIK 0 0 0 0 0 0 0 0
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya 0 0 0 1 0 0 0 1
F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0
F30# GANGGUAN AFEKTIF 0 0 0 0 0 0 0 0
F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0
F32# Gangguan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0
F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS) 0 0 3 1 0 1 3 2
F40 Gangguan Pobia 0 0 0 0 0 0 0 0
F41 Gangguan Panik 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Cemas Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) 0 0 0 0 0 0 0 0
F43 Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD) 0 0 0 0 0 0 0 0
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) 0 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0 0
SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0
F50#
DENGAN FAKTOR FISIK
F51 Insomnia Non-Organik 0 0 0 0 0 0 0 0
 Gangguan Jiwa dan Perilaku Yang Berhubungan 0 0 0 0 0 0 0 0
F53
Dengan Masa Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku Yang Berhubungan
F54 0 0 0 0 0 0 0 0
Dengan Gangguan atau Penyakit Fisik
F70# RETARDASI MENTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
F80# GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS 0 0 0 0 0 0 0 0
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) 0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI MASA 0 0 0 0 0 0 0 0
F90#
KANAK DAN REMAJA
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) 0 0 0 0 0 0 0 0
F98.0 Enuresis Non Organik (Ngompol) 0 0 0 0 0 0 0 0
F98.1 Enkopresis Non Organik (Ngobrok) 0 0 0 0 0 0 0 0
G40# EPILEPSI 0 0 1 0 0 0 1 0
Gangguan Jiwa Masa Anak Lainnya
(diagnosis gangguan Jiwa yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0
termasuk kelompok nomor 1 s.d 10)
Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainnya
(diagnosis gangguan Jiwa yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0
termasuk kelompok nomor 1 s.d 10)
F60 Gangguan Kepribadian dan Prilaku 0 0 0 0 0 0 0 0
PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pomalaa, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Programer

dr. Alriyani Hamzah Jami Samperompon, A.Md.Kep

NIP. 19820102 201001 2 022
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : Pomalaa
Kabupaten/ Kota : Kolaka

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

No Nama Puskesmas GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L
1 : Pomalaa 0 0 3 1 0 1 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
WA DAN NAPZA

Bulan : Februari
Tahun : 2022

SIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGAN PAD
DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
A F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUN

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
IBADIAN DAN PERILAKU KASUS
F.60-F.61
>60 th
L P
0 0 6