SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

No. peserta SNMPTN : ……………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Benar adalah peserta Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN)
2018.
2. Tidak pernah mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Bersama Masuk Perguruan
Tinggi Negeri (SBMPTN) 2018.
3. Tidak mengikuti ujian Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMPTN)
2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Saya bersedia dituntut dan
menerima segala tindakan yang diambil oleh pihak Universitas Sulawesi Barat apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

….…….., …………………

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..............................................