Instrumen Akreditasi MA Ash-Sholahiyah

(DATA PENDUKUNG DAN JUKNIS)
BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
NAMA SEKOLAH/MADRASAH : MA ASH-SHOLAHIYAH
: 131232020067
NSM
ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : Kp. Sindahayu Kec. Gerbitung
KABUPATEN / KOTA : Sukabumi
TELEPON / FAX : 085720882474
WEBSITE : www.ikhwanulmuslimin.or.id
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
2013
PENGANTAR
Sekolah/Madrasah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M). Instrumen Akreditasi ini diisi oleh pihak
sekolah/madrasah atas tanggung jawab kepala sekolah/madrasah yang akan digunakan untuk
penilaian kelayakan sekolah/madrasah dan data dasar untuk berbagai kepentingan.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005, Pasal 2 ayat 1, lingkup Instrumen
Akreditasi sekolah/madrasah ini mengacu pada delapan komponen standar nasional pendidikan
yang disusun oleh BSNP (Badan Standar Nasional Pendidikan). Standar nasional pendidikan
tersebut meliputi: (1). standar isi, (2). standar proses, (3). standar kompetensi lulusan, (4).
Standar pendidik dan tenaga kependidikan, (5). standar sarana dan prasarana, (6). standar
pengelolaan, (7). standar pembiayaan, dan (8). standar penilaian pendidikan.
Saudara diharapkan menjawab semua butir pernyataan agar informasi yang diberikan
mencerminkan keadaan sekolah/madrasah yang sebenarnya. Jawaban dan data yang Saudara
berikan akan diklarifikasi, diverifikasi, dan divalidasi oleh tim asesor yang akan melakukan
visitasi ke sekolah/madrasah.
Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara untuk mengisi instrumen ini.
Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M)
hal. ii
Instrumen Akreditasi MA Ash-Sholahioyah 2013
PETUNJUK UMUM
1. Instrumen Akreditasi ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi, oleh karena itu sebelum
memilih jawaban pada butir-butir pernyataan instrumen Saudara harus
mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi.
2. Instrumen Akreditasi ini terdiri dari:
a. Pernyataan kepala sekolah/madrasah.
b. Data identitas sekolah/madrasah.
c. Butir pernyataan instrumen, meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar

nasional pendidikan:
1) Komponen standar isi, nomor 1 s.d 15.
2) Komponen standar proses, nomor 16 s.d 25.
3) Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 26 s.d 50.
4) Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 51 s.d 70.
5) Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 71 s.d 100.
6) Komponen standar pengelolaan, nomor 101 s.d 120.
7) Komponen standar pembiayaan, nomor 121 s.d 145.
8) Komponen standar penilaian, nomor 146 s.d 165.
3. Semua butir pernyataan pada Instrumen Akreditasi merupakan pernyataan tertutup yang
terdiri dari 5 (lima) opsi jawaban yaitu “A”, “B”, “C”, “D”, dan “E” yang harus dipilih sesuai
dengan bukti seperti dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi.
4. Berilah tanda ceklis (√) pada kotak jawaban yang telah disediakan.
5. Jawablah semua butir pernyataan secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.
hal. iii
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Muhsim Humamdan
Nama sekolah/madrasah : MA Ash-Sholahiyah
Alamat sekolah/madrasah : Kp. Sindanghayu- Des. Gegerbitung Kab. Sukabumi
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 26 Agustus 2013
Di Sukabumi
Kepala sekolah/madrasah,
Meterai
Rp.6000
( Muhsin Humamdan )
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. iv
DATA IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
1. Nama Sekolah/Madrasah : MA ASH-SHOLAHIYAH

2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : 131232020067
3. Alamat Sekolah/Madrasah : Kp. Sindanghayu

Kecamatan : Gegerbitung
Kab/Kota (coret salah satu) : Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 43197
Telepon dan Faksimil : 085720882427
E-mail : masashsholahiyyah_gegerbitung@yahoo.com
Website : www.ikhwanulmuslimin.or.id
3. Status Sekolah/Madrasah : Swasta
4. Nama Yayasan : Ikwanul Muslimin
5. No Akte Pendirian/Kelembagaan : Luciana Tirtaman. No. 74 Tahun 2013
6. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 2008
7. Status Akreditasi/Tahun :-
8. Visi Sekolah/Madrasah :
“Terwujudnya peserta didik yang berprestasi dan berakhlak mulia”

9. Misi Sekolah/Madrasah :
1. Menumbuhkan SDM yang berkualitas dan berakhlak mulia
2. Menumbuhkan kemandirian dan kebersamaan
3. Mewujudkan mutu madrasah yang memadai bagi kehidupan masyarakat.
4. Meningkatkan iman dan takwa
5. Memupuk jiwa sosial pada warga madrasah dan masyarakat
6. Meningkatkan dan mengembangkan standar proses pembelajaran secara optimal
7. Meningkatkan dan mengembangkan standar pendidikan dan tenaga kependidikan
8. Meningkatkan prestasi siswa baik dalam kegiatan intrakulikuler wapun ekstrakulikuler
9. Mengembangkan fasilitas pendidikan yang memadai
hal. v
I. STANDAR ISI
1 Sekolah/Madrasah melaksanakan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP).
A Melaksanakan kurikulum berdasarkan 9 (sembilan) komponen muatan KTSP.
 B Melaksanakan kurikulum berdasarkan 8 (delapan) komponen muatan KTSP.
 C Melaksanakan kurikulum berdasarkan 7 (tujuh) komponen muatan KTSP.
Melaksanakan kurikulum berdasarkan 6 (enam) atau kurang komponen muatan

 D KTSP.
 E Tidak melaksanakan KTSP.
1. DATA PENDUKUNG : Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang
terjadi di sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran : Qurdis, SKI, Fikih, Aqidah Akhlak, B. Arab, P.Kn, Bhs.Ind, Bhs.Ing,
Mat, Fis, Bio, Kim, Sej, Geo, Eko, Sos, Penjas, TIK..
2 Muatan Lokal : Bhs. Sunda
3 Kegiatan Pengembangan diri : Kegiatan Pelayanan Konseling, Pramuka, Sepak bola,

Volley, IT Club
4 Pengaturan beban belajar : Beban belajar kegiatan tatap muka per jam pembelajaran
45 menit, jumlah jam pelajaran per minggu 43 jam untuk kelas X, XI, XII
5 KKM : Mapel Agama=70; P.Kn klas X= 68, klas XI & XII=66; Bhs. Ind=70;Bhs. Ing klas
X= 70, klas XI & XII= 68; Mat klas X=66, klas XI IPA=66 XI IPS&BHS= 65; klas XII
IPA=70 XII IPS& BHS=65; Fis klas X= 66, XI IPA=68, XII IPA=70; Bio klas X& XI
IPA=67 klas XII= 68; Kim klas X&XI IPA=66 klas XII IPA=68; Sej klas X&XI=68 klas
XII=70; Geo klas X=68 klas XI IPS&XII IPS=70; Eko klas X=65 klas XI IPS& XII IPS=67;
Sos=68;Seni klas X=65; klas XI&XII=66; Penjas=65;TIK klas X=70 klas XI&XII=65; bhs.
Sunda=70
6 Ketentuan Kenaikan Kelas X ke kelasa XI
a. Nilai Kognitif, Afektif dan Psikomotorik pada semester 1 dan 2 di kelas X
lengkap.
b. Nilai semester 1 dan semester 2 untuk mata pelajaran yang tidak mencapai
ketuntasan rata-rata maksimal 3 ( tiga ) mata pelajaran.
c. Nilai yang tidak mencapai ketuntasan sebagaimana dimaksud pada nomor 2,

minimal nilai 50 (lima puluh)
d. Rata-rata nilai Afektif pada semester 1 dan semester 2 minimal B

e. Rata –rata nilai Psikomotorik pada semester 1 dan semester 2 minimal 70
( tujuh puluh)
hal. 1
f. Kehadiran tatap muka minimal 90 %

Kenaikan kelas XI ke kelas XII
1.Ketentuan kenaikan kelas :
Program IPS
1. Nilai kognitif, afektif dan psikomotorik pada semester 3 dan 4 lengkap.
2. Rata-rata nilai semester 3 dan semester 4 tiap mata pelajaran yang tidak
mencapai ketuntasan maksimal 3 (Tiga) mata pelajaran.
3. Nilai yang tidak mencapai ketuntasan sebagaimana dimaksud pada nomor 2

minimal 50 dan bukan pada pelajaran pokok jurusan (Sejarah, Geografi,
Ekonomi dan Sosiologi).
4. Rata-rata nilai afektif pada semester 3 dan semester 4 minimal B.
5. Rata-rata nilai psikomotorik pada semester 3 dan semester 4 minimal
6. Kehadiran tatap muka minimal 90%
7 Kententuan Penjurusan:
a). Program IPA
1. Nilai untuk mata pelajaran IPA yaitu : Fisika, Kimia, Biologi dan Matematika
harus sudah mencapai KKM, dan tuntas pada masing-masing semester.
2. Rata-rata semester 1 dan semester 2 untuk mata pelajaran no.1 adalah 70.
3. Sesuai dengan minat dan kemampuan siswa.
b).Program IPS
1. Nilai untuk mata pelajaran IPS yaitu : Sejarah, Geografi, Ekonomi dan
Sosiologi harus sudah mencapai KKM, dan tuntas pada masing-masing
semester.
2. Rata-rata semester 1 dan semester 2 untuk mata pelajaran no.1 adalah 67,50
3. Sesuai dengan minat dan kemampuan siswa.
c). Program Bahasa
1. Nilai yang menjadi ciri khas jurusan Bahasa yaitu: Bahasa Indonesia, Bahasa
Inggris, Bahasa Jawa dan Bahasa Asing harus sudah mencapai KKM, dan
tuntas pada masing-masing semester.
hal. 2
2. Rata-rata semester 1 dan semester 2 untuk mata pelajaran no.1 adalah 67,50
3. Sesuai dengan minat dan kemampuan siswa
Keterangan : siswa kami disini hanya jurusan IPS
8 Pendidikan kecakapan hidup: integral dengan mata pelajaran
9 Setiap hari melaksanakan shalat dzhuha brsama-sama dipimpin oleh guru yang
mempunya jadwal pagi dari hari senin sampai sabtu kecuali hari jum’at. Dilaksanakan
morning circle oleh guru-guru guna mempererat kebersamaan.
1. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Pelaksanaan kurikulum meliputi:

a. Pembelajaran kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia.
b. Pembelajaran kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian.
c. Pembelajaran kelompok mata pelajaran ilmu pengetahuan dan teknologi.
d. Pembelajaran kelompok mata pelajaran estetika, serta
e. Pembelajaran kelompok mata pelajaran jasmani, olahraga, dan kesehatan.
Yang dimaksud 9 (sembilan) komponen muatan KTSP adalah:

a. Mata Pelajaran.
b. Muatan lokal.
c. Kegiatan pengembangan diri.
d. Pengaturan beban belajar.
e. Ketuntasan belajar.
f. Kenaikan kelas dan kelulusan.
g. Penjurusan.
h. Pendidikan kecakapan hidup, dan
i. Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global.
hal. 3
2 Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum bersama-sama pihak terkait berpedoman pada
panduan penyusunan kurikulum yang dibuat oleh BSNP.
Bersama seluruh guru mata pelajaran, konselor, dan komite sekolah/madrasah
A atau penyelenggara lembaga pendidikan.
Bersama representasi guru mata pelajaran, konselor, dan komite
 B sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan.
Bersama representasi guru mata pelajaran dan komite sekolah/madrasah atau
 C penyelenggara lembaga pendidikan.
Bersama representasi guru mata pelajaran tanpa melibatkan komite
 D sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan.
 E Tidak mengembangkan kurikulum.
2. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Ketersediaan dokumen pengembangan

kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).
No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki
1 Berita acara dan daftar hadir rapat tim pengembang kurikulum

2 Daftar hadir kegiatan workshop
3 Daftar hadir narasumber
4 Foto dokumentasi kegiatan
2. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Keterlibatan pengembangan kurikulum dibuktikan dengan

berita acara rapat dan tanda tangan dari berbagai pihak yang terlibat. Bagi sekolah/ madrasah
yang belum memiliki komite sekolah/madrasah, dapat digantikan oleh yayasan atau lembaga
penyelenggara pendidikan atau sejenisnya.
hal. 4
3 Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum melalui mekanisme penyusunan KTSP.
Mengembangkan kurikulum melalui mekanisme yang mencakup 7 (tujuh) tahap

A penyusunan.
Mengembangkan kurikulum melalui mekanisme yang mencakup 5 (lima) atau 6
 B (enam) tahap Penyusunan.
Mengembangkan kurikulum melalui mekanisme yang mencakup 3 (tiga) atau 4
 C (empat) tahap penyusunan.
Mengembangkan kurikulum melalui mekanisme yang mencakup 1 (satu) atau 2
 D (dua) tahap penyusunan.
 E Tidak mengembangkan kurikulum.
3. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Proses penyusunan KTSP.
No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

1 Melibatkan tim penyusun
2 Dilakukan melalui workshop
3 Kegiatan revieu dan revisi
4 Menghadirkan narasumber
5 Tahap finalisasi
6 Pemantauan dan penilaian
7 Dokumen hasil penyusunan kurikulum
3. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Penyusunan KTSP melalui mekanisme 7 (tujuh) kegiatan
sebagai berikut:
a. Melibatkan tim penyusun (guru, konselor, kepala sekolah/madrasah, komite
sekolah/madrasah).
b. Dilakukan melalui workshop.
c. Kegiatan revieu dan revisi.
d. Menghadirkan narasumber.
e. Tahap finalisasi.
f. Pemantauan dan penilaian.
g. Dokumen hasil penyusunan kurikulum.
hal. 5
4 Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum berdasarkan prinsip perbaikan layanan
pembelajaran, pengayaan layanan pembelajaran, pendayagunaan kondisi alam, serta
pendayagunaan kondisi sosial dan budaya.
Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum berdasarkan prinsip perbaikan
A layanan pembelajaran, pengayaan layanan pembelajaran, pendayagunaan kondisi
alam, serta pendayagunaan kondisi sosial dan budaya.
 B layanan pembelajaran, pengayaan layanan pembelajaran, dan pendayagunaan
kondisi alam.

 C layanan pembelajaran dan pengayaan layanan pembelajaran.

 D layanan pembelajaran.
 E Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum tidak menggunakan prinsip tersebut.
4. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Dokumen pelaksanaan kurikulum.
No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki
1 dokumen remidial
2 dokumen tambahan jam pembelajaran
3 dokumen pembelajaran di alam
4 dokumen kegiatan sosial dan budaya
4. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen remidial untuk
prinsip perbaikan layanan pembelajaran. Jawaban dibuktikan dengan dokumen tambahan jam
pembelajaran untuk prinsip pengayaan layanan pembelajaran. Jawaban dibuktikan dengan
dokumen pembelajaran di alam untuk prinsip mendayagunakan kondisi alam. Jawaban dibuktikan
dengan dokumen kegiatan sosial dan budaya untuk prinsip mendayagunakan kondisi sosial
budaya.
hal. 6
5 Sekolah/Madrasah memiliki kurikulum muatan lokal yang penyusunannya melibatkan beberapa
pihak.
Penyusunan kurikulum muatan lokal melibatkan guru, komite sekolah/madrasah
 A atau penyelenggara lembaga pendidikan, dinas pendidikan, dan instansi terkait di
daerah.
Penyusunan kurikulum muatan lokal melibatkan guru, komite sekolah/madrasah
 B atau penyelenggara lembaga pendidikan, dan dinas pendidikan.
Penyusunan kurikulum muatan lokal melibatkan guru dan komite
 C sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan.
 D Penyusunan kurikulum muatan lokal hanya melibatkan guru.
 E Tidak menyusun kurikulum muatan lokal.
5. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan
sekolah/madrasah.
a) Bahasa Sunda
No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

1 Guru mata pelajaran
2 Komite sekolah
5. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya mata pelajaran muatan
lokal, dan bukti tertulis dari pihak-pihak yang menyusunnya.
hal. 7
6 Sekolah/Madrasah memiliki program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan
kegiatan ekstrakurikuler.
Di samping kegiatan konseling, melaksanakan 4 (empat) jenis atau lebih program
A ekstrakurikuler.
Di samping kegiatan konseling, melaksanakan 3 (tiga) jenis program
 B ekstrakurikuler.
Di samping kegiatan konseling, melaksanakan 2 (dua) jenis program
 C ekstrakurikuler.
Di samping kegiatan konseling, melaksanakan 1 (satu) jenis program
 D ekstrakurikuler.
 E Tidak melaksanakan kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakulikuler.
6. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Jenis-jenis program pengembangan diri
dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
a) Program Kegiatan Layanan Konseling
b) Kegiatan BTAQ
c) Olah Raga (sepak bola, Volley, tenis meja)
d) Musik/Qosidah
e) Pramuka
f) IT Club
G) Multimedia Club
6. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya program pengembangan diri yaitu:
kegiatan konseling tentang kehidupan pribadi, sosial, karir, kesulitan belajar, dan sebagainya; dan
kegiatan ekstrakurikuler seperti kepramukaan, kepemimpinan, Palang Merah Remaja (PMR), Karya
Ilmiah Remaja (KIR), sanggar seni, dan lain-lain.
hal. 8
7 Sekolah/Madrasah memiliki beberapa mata pelajaran yang dilengkapi dokumen standar
kompetensi (SK) dan kompetensi dasar (KD) untuk setiap mata pelajaran.
Sebanyak 13 (tiga belas) mata pelajaran atau lebih memiliki dokumen standar
A kompetensi dan kompetensi dasar.
Sebanyak 9 (sembilan) sampai dengan 12 (dua belas) mata pelajaran memiliki
 B dokumen standar kompetensi dan kompetensi dasar.
Sebanyak 5 (lima) sampai dengan 8 (delapan) mata pelajaran memiliki dokumen
 C standar kompetensi dan kompetensi dasar.
Sebanyak 1 (satu) sampai dengan 4 (empat) mata pelajaran memiliki dokumen
 D standar kompetensi dan kompetensi dasar.
Tidak ada satu pun mata pelajaran memiliki dokumen standar kompetensi dan
 E kompetensi dasar.
7. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN :

Dokumen standar kompetensi dasar
7. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya SK dan KD untuk seluruh
mata pelajaran termasuk muatan lokal untuk setiap program/jurusan. Jumlah mata pelajaran
dimaksud adalah per program/jurusan (IPA, IPS, Bahasa, dan/atau Keagamaan).
hal. 9
8 Sekolah/Madrasah menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai dengan ketentuan beban belajar
yang tertuang pada lampiran Permendiknas Nomor 22 Tahun 2006.
Satu jam pembelajaran tatap muka selama 45 menit, jumlah jam pembelajaran
A per minggu minimal 38 jam, dan jumlah minggu efektif per tahun minimal 34
minggu.
 B per minggu minimal 38 jam, dan jumlah minggu efektif per tahun kurang dari 34
minggu.
 C per minggu kurang dari 38 jam, dan jumlah minggu efektif per tahun kurang dari
34 minggu.
Satu jam pembelajaran tatap muka kurang dari 45 menit, jumlah jam
 D pembelajaran per minggu kurang dari 38 jam, dan jumlah minggu efektif per
tahun kurang dari 34 minggu.
 E Tidak menerapkan ketentuan beban belajar yang ditetapkan Depdiknas.
8. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Beban belajar yang ditetapkan oleh
sekolah/madrasah.
No. Pembelajaran Jumlah Jam

1 Tatap muka 45
2 Jumlah pembelajaran per minggu 43
3 Jumlah minggu efektif per tahun 34
8. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Tatap muka adalah kegiatan pembelajaran berupa proses
interaksi antara siswa dengan pendidik. Jawaban dibuktikan dengan adanya kesesuaian alokasi
waktu satu jam pembelajaran tatap muka selama 45 menit, jumlah jam pembelajaran per minggu
minimal 38 jam, dan jumlah minggu efektif per tahun minimal 34 minggu.
hal. 10
9 Guru pelajaran memberikan penugasan terstruktur kepada siswa.
Sebanyak 76% - 100% guru pelajaran memberikan penugasan terstruktur kepada

A siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
 B siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
 C siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
 D siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
Tidak ada seorang pun guru pelajaran memberikan penugasan terstruktur kepada
 E siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
9. DATA PENDUKUNG :
Guru memberikan penugasan tersruktur kepada siswa.
1. Dokumen Pemberian tugas
2. Hasil pekerjaan siswa
3. Nilai tugas
9. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Tugas terstruktur adalah tugas pendalaman materi
pembelajaran oleh siswa yang dirancang oleh guru di mana waktu penyelesaian penugasannya
ditentukan oleh guru. Jawaban dibuktikan dengan dokumen pemberian tugas, hasil pekerjaan siswa,
nilai tugas dan sejenisnya.
hal. 11
10 Guru pelajaran merancang tugas mandiri tidak terstruktur untuk mencapai kompetensi tertentu.
Sebanyak 76% - 100% guru pelajaran merancang tugas mandiri tidak terstruktur
A untuk mencapai kompetensi tertentu maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata
pelajaran.
 B untuk mencapai kompetensi tertentu maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata
pelajaran.
 C untuk mencapai kompetensi tertentu maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata
pelajaran.
 D untuk mencapai kompetensi tertentu maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata
pelajaran.
Tidak ada seorang pun guru pelajaran merancang tugas mandiri tidak terstruktur
 E untuk mencapai kompetensi tertentu.
10. DATA PENDUKUNG :

Guru memberikan tugas kegiatan mandiri tidak tersruktur
1. Dokumen Pemberian tugas mandiri tidak tersruktur
2. Hasil pekerjaan siswa
3. Nilai tugas
10. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kegiatan mandiri tidak terstruktur adalah tugas pendalaman
materi pembelajaran oleh siswa yang dirancang oleh guru di mana waktu penyelesaian
penugasannya ditentukan oleh siswa. Jawaban dibuktikan dengan dokumen pemberian tugas
mandiri tidak terstruktur. Misalnya: Pemberian tugas dari guru kepada siswa untuk membaca dan
mengerjakan topik tertentu.
hal. 12
11 Pengembangan KTSP telah disahkan oleh Dinas Pendidikan yang bersangkutan atau Kanwil
Depag/Kandepag.
Sebanyak 13 (tiga belas) silabus mata pelajaran atau lebih telah dikembangkan
A KTSP-nya.
Sebanyak 9 (sembilan) sampai dengan 12 (dua belas) silabus mata pelajaran telah
 B dikembangkan KTSP-nya.
Sebanyak 5 (lima) sampai dengan 8 (delapan) silabus mata pelajaran telah
 C dikembangkan KTSP-nya.
Sebanyak 1 (satu) sampai dengan 4 (empat) silabus mata pelajaran telah
 D dikembangkan KTSP-nya.
 E Tidak ada silabus mata pelajaran yang dikembangkan KTSP-nya.

Dokumen KTSP yang telah disahkan
Silabus semua mata pelajaran
11. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : KTSP telah disahkan oleh Dinas Pendidikan yang
bersangkutan untuk SMA, dan Kanwil Depag/ Kandepag untuk MA, atau instansi yang berwenang.
Jawaban dibuktikan dengan banyaknya silabus mata pelajaran yang dikembangkan KTSP-nya.
hal. 13
12 Dalam mengembangkan KTSP, guru menyusun silabus sendiri.
A Sebanyak 76% - 100% guru menyusun silabus sendiri.
 B Sebanyak 51% - 75% guru menyusun silabus sendiri.
 C Sebanyak 26% - 50% guru menyusun silabus sendiri.
 D Sebanyak 1% - 25% guru menyusun silabus sendiri.
 E Tidak ada seorang pun guru menyusun silabus sendiri.

Silabus semua mata pelajaran
12. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen silabus setiap mata
pelajaran yang disusun sendiri oleh guru.
hal. 14
13 Sekolah/Madrasah memiliki silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP.
A Sebanyak 13 (tiga belas) mata pelajaran atau lebih memiliki silabus.
Sebanyak 9 (sembilan) sampai dengan 12 (dua belas) mata pelajaran memiliki

 B silabus.
 C Sebanyak 5 (lima) sampai dengan 8 (delapan) mata pelajaran memiliki silabus.
 D Sebanyak 1 (satu) sampai dengan 4 (empat) mata pelajaran memiliki silabus.
 E Tidak ada satu pun mata pelajaran memiliki silabus.
13. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Mata pelajaran yang memiliki silabus
pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
No. Kelas
1 Pendidikan Kewarganegaraan X, XI, XII
2 Bahasa Indonesia X, XI, XII
3 Bahasa Inggris X, XI, XII
4 Matematika X, XI, XII
5 Fisika X,
6 Kimia X,
7 Biologi X,
8 Sejarah X, XI, XII
9 Geografi X, XI, XII
10 Ekonomi X, XI, XII
11 Sosiologi X, XI, XII
12 Penjaskes X, XI, XII
13 TIK X, XI, XII
14 Bahasa Sunda X, XI, XII
15 Qur’an Hadist X, XI, XII
16 Fikih X, XI, XII
17 SKI
18 Akidah Akhlak
19 Bahasa Arab
13. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen silabus setiap mata
pelajaran yang disusun sendiri oleh guru.
hal. 15
14 Guru mengembangkan silabus sesuai dengan langkah–langkah pada panduan penyusunan
KTSP.
Sebanyak 76%-100% silabus mata pelajaran dikembangkan melalui 7 (tujuh)
A langkah.
Sebanyak 51%-75% silabus mata pelajaran dikembangkan melalui 6 (enam)
 B langkah.
Sebanyak 26%-50% silabus mata pelajaran dikembangkan melalui 5 (lima)
 C langkah.
Sebanyak 1%-25% silabus mata pelajaran dikembangkan melalui 1 (satu) sampai
 D 4 (empat) langkah.
 E Tidak mengikuti langkah-langkah pengembangan silabus.
14. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis
dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus).
Jenis Dokumen
No. Jenis kegiatan
yang Ada
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) √
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran √
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran √
4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi √
5 Menentukan jenis penilaian √
6 Menentukan alokasi waktu √
7 Menentukan sumber belajar √
14. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Tujuh langkah pengembangan silabus:

a. Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan).
b. Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran.
c. Mengembangkan kegiatan pembelajaran.
d. Merumuskan indikator pencapaian kompetensi.
e. Menentukan jenis penilaian.
f. Menentukan alokasi waktu, dan
g. Menentukan sumber belajar.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen silabus yang dimiliki oleh sekolah.
hal. 16
15 Sekolah/Madrasah menjadwalkan awal tahun pelajaran, minggu efektif, pembelajaran efektif,
dan hari libur pada kalender akademik yang dimiliki.
Menjadwalkan awal tahun pelajaran, minggu efektif, pembelajaran efektif, dan
A hari libur.
 B Menjadwalkan awal tahun pelajaran, minggu efektif, dan pembelajaran efektif.
 C Menjadwalkan awal tahun pelajaran dan minggu efektif.
 D Menjadwalkan awal tahun pelajaran.
 E Tidak memiliki kalender akademik.
15. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Dokumen kalender akademik
sekolah/madrasah
Ketersediaan (*)
No. Komponen kalender akademik
Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran √ -
2 Minggu efektif √ -
3 Pembelajaran efektif √ -
4 Hari libur √ -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
15. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Minimal ada 4 (empat) kegiatan pada kalender akademik.
hal. 17
II. STANDAR PROSES
16 Sekolah/Madrasah mengembangkan silabus secara mandiri atau cara lainnya berdasarkan
standar isi, standar kompetensi lulusan, dan panduan penyusunan KTSP.
A Mengembangkan silabus secara mandiri.
Mengembangkan silabus melalui kelompok guru mata pelajaran dalam sebuah

 B sekolah/madrasah.
 C Mengembangkan silabus melalui kelompok guru dari beberapa sekolah/madrasah.
 D Mengembangkan silabus dengan mengadopsi contoh yang sudah ada.
 E Tidak mengembangkan silabus.
16. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Proses pengembangan silabus.
No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran
1 Silabus dikembangkan sendiri Semua mata pelajaran
Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat

2 -
sekolah/madrasah
Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat
3 -
kab/kota
4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada -
16. Mata pelajaran yang memiliki silabus yang dikembangkan sendiri dan sebagai data
pendukung
No. Mata pelajaran yang telah memiliki silabus yang dikembangkan sendiri
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
3 Matematika
4 Fisika
5 Kimia
6 Biologi
7 PKn
8 Sejarah
9 Ekonomi
10 Geografi
11 Sosiologi
12 Bahasa Sunda
13 Penjasorkes
14 TIK
15 Qur’an Hadist
hal. 18
16 Fikih
17 SKI
18 Akidah Akhlak
19 Bahasa Arab
hal. 19
17 Setiap mata pelajaran memiliki RPP yang dijabarkan dari silabus.
Sebanyak 13 (tiga belas) mata pelajaran atau lebih memiliki RPP yang dijabarkan
A dari silabus.
Sebanyak 9 (sembilan) sampai 12 (dua belas) mata pelajaran memiliki RPP yang
 B dijabarkan dari silabus.
Sebanyak 5 (lima) sampai 8 (delapan) mata pelajaran memiliki RPP yang
 C dijabarkan dari silabus.
Sebanyak 1 (satu) sampai 4 (empat) mata pelajaran memiliki RPP yang dijabarkan
 D dari silabus.
 E Tidak ada satu pun mata pelajaran memiliki RPP yang dijabarkan dari silabus.
17. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Mata pelajaran yang memiliki RPP.
No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

1 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Inggris
4 Matematika
5 Fisika
6 Kimia
7 Biologi
8 Sejarah
9 Geografi
10 Ekonomi
11 Sosiologi
12 Seni Budaya
13 Penjaskes
14 TIK
15 Qur’an Hadist
16 Fikih
17 SKI
18 Akidah Akhlak
19 Bahasa Arab
20
17. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : RPP yang dikembangkan guru memuat:
a. Identitas mata pelajaran. h. Metode pembelajaran
b. SK. i. Kegiatan pembelajaran
c. KD dari silabus yang akan dicapai. J. Penilaian hasil belajar
d. Indikator pencapaian kompetensi. K. Sumber belajar
e. Tujuan pembelajaran.
f. Materi ajar.
g. Alokasi waktu yang diperlukan.
18 Penyusunan RPP sudah memerhatikan prinsip perbedaan individu siswa, mendorong partisipasi
aktif siswa, dan menerapkan teknologi informasi dan komunikasi.
hal. 20
Sebanyak 76% - 100% RPP sudah memerhatikan prinsip perbedaan individu
A siswa, mendorong partisipasi aktif siswa, dan menerapkan teknologi informasi dan
komunikasi.
Sebanyak 51% - 75% RPP sudah memerhatikan prinsip perbedaan individu siswa,
 B mendorong partisipasi aktif siswa, dan menerapkan teknologi informasi dan
komunikasi.
 C mendorong partisipasi aktif siswa, dan menerapkan teknologi informasi dan
komunikasi.

 D mendorong partisipasi aktif siswa, dan menerapkan teknologi informasi dan
komunikasi.
Tidak ada satu pun RPP memperhatikan prinsip perbedaan individu siswa,
 E mendorong partisipasi aktif siswa, dan menerapkan teknologi informasi dan
komunikasi.
18. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : RPP yang telah memenuhi prinsip-
prinsip penyusunan.
No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

1 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Inggris
4 Matematika
5 Fisika
6 Kimia
7 Biologi
8 Sejarah
9 Geografi
10 Ekonomi
11 Sosiologi
12 Penjaskes
13 TIK
14 Qur’an Hadist
15 Fikih
16 SKI
17 Akidah Akhlak
18 Bahasa Arab
19 Bahasa Sunda
20
18. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan mengecek metode
pembelajaran serta sumber belajar dan/atau media pembelajaran dalam RPP.
hal. 21
19 Sekolah/Madrasah melaksanakan proses pembelajaran dengan memenuhi persyaratan yang
ditentukan.
 A Memenuhi 4 (empat) persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.
B Memenuhi 3 (tiga) persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.
 C Memenuhi 2 (dua) persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.
 D Memenuhi 1 (satu) persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.
 E Tidak memenuhi persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.
19. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Persyaratan proses pembelajaran.
1. Dokumen daftar siswa perkelas
2. Dokumen SK pembagian tugas dari kepala sekolah
3. Dokumen daftar peminjaman buku perpustakaan
4. Dokumen RPP dan blangko supervisi kelas oleh kepala sekolah
5. Dokumen foto pembelajaran
19. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran meliputi:
a. Rombongan belajar SMA/MA maksimal 32 siswa.
Dalam akreditasi ini setidaknya 90% rombongan belajar tidak melebihi persyaratan maksimal
siswa.
b. Beban mengajar guru sekurang-kurangnya 24 jam tatap muka dalam satu minggu.
Dalam akreditasi ini setidaknya 90% guru memenuhi persyaratan minimal tatap muka.
c. Tersedianya 1 (satu) buku teks pelajaran untuk setiap siswa.
Dalam akreditasi ini setidaknya 90% siswa memenuhi persyaratan ketersediaan buku teks.
d. Pengelolaan kelas.
hal. 22
20 Proses pembelajaran di sekolah/madrasah dilaksanakan sesuai dengan langkah-langkah
pembelajaran.
Sebanyak 76% - 100% guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan
A langkah-langkah pembelajaran.
 B langkah-langkah pembelajaran.
 C langkah-langkah pembelajaran.
 D langkah-langkah pembelajaran.
Tidak ada seorang pun guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan
 E langkah-langkah pembelajaran.
20. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Langkah-langkah pembelajaran.

No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan
1 Kegiatan Pendahuluan
2 Kegiatan inti, meliputi:
a. Eksplorasi
b. Elaborasi
c. Konfirmasi
3 Kegiatan Penutup, meliputi
a. membuat kesimpulan / rangkuman
b. melakukan penilaian / refleksi terhadap kegiatan yang sudah
dilaksanakan
c. memberikan umpan balik
d. merencanakan kegiatan tindak lanjut (remidi, pengayaan dan
layanan konseling
e. menyampaikan rencana kegiatan berikutnya
20. Langkah-langkah pembelajaran meliputi:

a. Kegiatan pendahuluan.
b. Kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi), dan
c. Kegiatan penutup.
20. Jawaban dibuktikan dengan:
1. Dokumen RPP
2. Dokumen hasil supervisi oleh kepala sekolah
3. Dokumen daftar nilai
20. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Langkah-langkah pembelajaran meliputi:

a. Kegiatan pendahuluan.
b. Kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi), dan
c. Kegiatan penutup.
Jawaban dibuktikan dengan observasi secara acak saat melakukan visitasi, dan/atau melihat hasil
supervisi kepala sekolah/madrasah, dan/atau melihat kesesuaian RPP dengan pelaksanaan proses
pembelajaran, dan/atau mengamati hasil penilaian berbasis kelas yang dilakukan oleh guru.
hal. 23
21 Pemantauan proses pembelajaran dilakukan oleh kepala sekolah/ madrasah mencakup tahap
perencanaan, tahap pelaksanaan, dan tahap penilaian hasil pembelajaran.
A Mencakup 3 (tiga) tahap pemantauan serta dilakukan diskusi hasil pemantauan.
 B Mencakup 3 (tiga) tahap pemantauan tanpa dilakukan diskusi hasil pemantauan.
 C Mencakup 2 (dua) tahap pemantauan.
 D Mencakup 1 (satu) tahap pemantauan.
 E Tidak pernah melakukan pemantauan.
21. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pemantauan proses pembelajaran.
dokumen supervisi Kepala Sekolah
21. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Tahap-tahap pemantauan meliputi:

a. Perencanaan.
b. Pelaksanaan, dan
c. Penilaian hasil pembelajaran.
Jawaban dibuktikan dengan laporan pemantauan proses pembelajaran pada setiap tahapnya
disertai catatan kepala sekolah/madrasah dan tanda tangan guru yang dipantau.
hal. 24
22 Supervisi proses pembelajaran dilakukan oleh kepala sekolah/madrasah dengan cara pemberian
contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi.
 A Melakukan supervisi proses pembelajaran melalui 4 (empat) cara.
B Melakukan supervisi proses pembelajaran melalui 3 (tiga) cara.
 C Melakukan supervisi proses pembelajaran melalui 2 (dua) cara.
 D Melakukan supervisi proses pembelajaran melalui 1 (satu) cara.
 E Tidak melakukan supervisi.
22. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Supervisi proses pembelajaran.
22. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Tahap-tahap supervisi meliputi:

a. Tahap perencanaan.
b. Tahap pelaksanaan, dan
c. Tahap penilaian hasil pembelajaran.
Jawaban dibuktikan dengan laporan pelaksanaan supervisi proses pembelajaran pada setiap
aspeknya, mencakup 4 (empat) cara yaitu: pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi.
hal. 25
23 Evaluasi proses pembelajaran dilakukan oleh kepala sekolah/madrasah.
Dengan memerhatikan 2 (dua) aspek evaluasi yaitu proses pembelajaran dan

A kinerja guru.
 B Dengan memerhatikan 1 (satu) aspek evaluasi yaitu proses pembelajaran.
 C Dengan memerhatikan 1 (satu) aspek evaluasi yaitu kinerja guru.
 D Evaluasi dilakukan tetapi tidak memerhatikan kedua aspek evaluasi.
 E Tidak ada proses evaluasi.
23. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Evaluasi proses pembelajaran.
23. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan catatan hasil evaluasi proses
pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
hal. 26
24 Kepala sekolah/madrasah melaporkan pengawasan proses pembelajaran kepada pemangku
kepentingan.
Pengawasan dilaporkan kepada yang bersangkutan, dewan guru, dan pengawas

 A sekolah/madrasah.
B Pengawasan dilaporkan kepada yang bersangkutan dan dewan guru.
 C Pengawasan dilaporkan kepada yang bersangkutan saja.
 D Tidak dilaporkan.
 E Tidak melakukan pengawasan.
24. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaporan pengawasan proses
pembelajaran.
Dokumen laporan dari guru kepada kepala sekolah

Dokumen laporan kepada Pengawas
24. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen laporan
pengawasan proses pembelajaran kepada pemangku kepentingan seperti: guru yang
bersangkutan, dewan guru, dan pengawas sekolah/madrasah.
hal. 27
25 Kepala sekolah/madrasah melakukan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan proses
pembelajaran.
Sebanyak 76% - 100% hasil pengawasan selama satu tahun terakhir dilakukan
 A tindak lanjut.
 B tindak lanjut.
 C tindak lanjut.

 D tindak lanjut.
 E Tidak ada satu pun hasil pengawasan ditindaklanjuti.
25. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Tindak lanjut hasil pengawasan proses
pembelajaran.
Dokumen Penghargaan dan sangsi yang di SK kan oleh Kepala Sekolah
25. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Bukti tindak lanjut meliputi:

a. Memberikan penghargaan terhadap guru yang telah memenuhi standar, dan/atau
b. Memberikan teguran yang bersifat mendidik terhadap guru yang belum memenuhi standar,
dan/atau
c. Memberikan kesempatan para guru untuk mengikuti pelatihan/penataran.
hal. 28
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
26 Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menunjukkan kemampuan berpikir logis, kritis,
kreatif, dan inovatif dalam pengambilan keputusan.
Rata-rata nilai ketuntasan belajar mata pelajaran kelompok iptek ditetapkan 75,0
 A atau lebih.
 B sampai 74,9.
 C sampai 69,9.
 D sampai 64,9.
Rata-rata nilai ketuntasan belajar mata pelajaran kelompok iptek ditetapkan

 E kurang dari 60.
26. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok
mata pelajaran iptek.
A. Kelompok Nilai Bahasa
No. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM

1 Bahasa indonesia X, XI, XII 70
2 Bahasa Inggris X 70
XI dan XII 68
3 Bahasa Sunda XI 65
B. Kelompok Nilai Matematika

1 Matematika X 66
2 Matematika XI IPA 66
3 Matematika XI IPS 65
4 Matematika XI Bahasa 65
5 Matematika XII IPA 70
6 Matematika XII IPS 65
7 Matematika XII Bahasa 65
hal. 29
Kelompok IPS

1 Sejarah X, XI 68
XII 70
2 Geografi X, XI 68
XII 70
3 Ekonomi X 65
X, XI 67
4 Sosiologi X, XI, XII 68
C. Kelompok Nilai TIK

1 TIK X 70
2 TIK XI, XII 70
26. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan ketuntasan belajar di dalam
KTSP yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah untuk kelompok mata pelajaran iptek seperti Bahasa,
Matematika, IPA, IPS, dan TIK. Kriteria ideal ketuntasan minimal 75,0. Dihitung rata-rata nilai
ketuntasan belajar mata pelajaran iptek pada satu tahun terakhir.
hal. 30
27 Siswa terlibat dalam kegiatan belajar yang berkaitan dengan analisis dan pemecahan masalah-
masalah kompleks.
Sekolah/Madrasah menjalankan kegiatan siswa yang dapat menganalisis dan

A memecahkan masalah-masalah kompleks sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4
(empat) kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.
 B memecahkan masalah-masalah kompleks sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga)
kali dalam satu tahun terakhir.
 C memecahkan masalah-masalah kompleks sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua)
 D memecahkan masalah-masalah kompleks sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1
(satu) kali dalam satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah menjalankan kegiatan siswa yang dapat

 E menganalisis dan memecahkan masalah-masalah kompleks.
27. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan
analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.
Jumlah siswa yang

No. Jenis kegiatan
mengikuti
1 Dokumen hasil diskusi analisis Gempa dan Tsunami Semua siswa IPS kelas
XII
2 Dokumen hasil diskusi dan analisis Konflik Sosial Semua siswa IPS kelas
XI
3 Dokumen hasil diskusi dan Analisis Kenakalan Remaja Semua siswa IPS kelas
XII
4 Dokumen penyuluhan pendidikan karakter Semua siswa kelas X
dan XI
27. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen kumpulan
hasil diskusi siswa, kumpulan kliping, laporan kegiatan hasil analisis tentang terjadinya gempa
bumi, banjir, gejala sosial, pengangguran, dan lain-lain, yang diikuti setidaktidaknya oleh 90%
siswa.
hal. 31
28 Siswa memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial.
Rata-rata nilai ketuntasan belajar mata pelajaran IPA dan IPS ditetapkan 75,0
 A atau lebih.
 B sampai 74,9.
 C sampai 69,9.
 D sampai 64,9.
Rata-rata nilai ketuntasan belajar mata pelajaran IPA dan IPS ditetapkan kurang
 E dari 60.
28. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan untuk memperoleh pengalaman
belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial
Jumlah siswa yang

No. Jenis kegiatan
mengikuti
1 Kegiatan pendakian ke Gunung Siswa Katoda
2 Kegiatan Tegak Karya manunggal Semua siswa kelas X
3 Pendataan dan pembagian zakat ke masyarakat sekitar Semua siswa Islam
4 Pengumpulan dana teman asuh setiap hari jum’at Semua siswa
Pengumpulan dana dan pendistribusian untuk korban bencana
5 Semua siswa
Merapi
6 Pengumpulan dana dan pendistribusian hewan Qurban Semua siswa Islam
Kelompok Nilai IPS

1 Sejarah X, XI 68
XII 70
2 Geografi X, XI 68
XII 70
3 Ekonomi X 65
X, XI 67
4 Sosiologi X, XI, XII 68
hal. 32
KTSP yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah untuk mata pelajaran IPA dan IPS. Kriteria ideal
ketuntasan minimal 75,0. Bukti dokumen diambil pada satu tahun terakhir.
hal. 33
29 Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam kelompok mata pelajaran iptek secara efektif.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi kegiatan siswa dengan memanfaatkan dan

A memfungsikan sumber belajar meliputi bahan ajar, buku teks, perpustakaan,
laboratorium, dan internet.
 B memfungsikan sumber belajar meliputi bahan ajar, buku teks, perpustakaan, dan
laboratorium.

 C memfungsikan sumber belajar meliputi bahan ajar, buku teks, dan perpustakaan.

 D memfungsikan sumber belajar meliputi bahan ajar dan buku teks.
Sekolah/Madrasah tidak pernah memfasilitasi kegiatan siswa dengan sumber

 E belajar.
29. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
Ketersediaan*
Jumlah siswa yang
No. Jenis Fasilitas
Ada Tidak terlibat
1 Bahan ajar. √ - Semua siswa

2 Buku teks. √ - Semua siswa
3 Perpustakaan. √ - Semua siswa
4 Laboratorium. - √ Semua siswa
5 Internet. - √ Semua siswa
29. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan difungsikannya sumber-sumber
belajar dalam kegiatan pembelajaran yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa dan ditunjukkan
dengan dokumen pemanfaatan berbagai fasilitas.
hal. 34
30 Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program pembiasaan untuk mencari
informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar.
Sekolah/Madrasah menjalankan kegiatan pembiasaan untuk mencari

 A informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar sebanyak 4
(empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.
 B informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar sebanyak 3 (tiga)
jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun terakhir.
 C informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar sebanyak 2 (dua)
jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun terakhir.
 D informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar sebanyak 1
(satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah menjalankan kegiatan pembiasaan untuk mencari

 E informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar.
30. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan mencari informasi dari berbagai
sumber.
Dilakukan*
Jumlah siswa yang
No. Kegiatan siswa
Ya Tidak mengikuti
1 Mengunjungi perpustakaan √ - Seluruh siswa
2 Mengakses internet √ - Seluruh siswa
Menyelenggarakan kelompok
3 √ - Peserta ekstra KIR
ilmiah remaja
Kelompok belajar bahasa
4 √ - Peserta English Club
asing ( English Club )
Mengunjungi kebun alam
5 √ - Semua siswa kelas X
Biologi
Mengunjungi situs-situs
6 √ 32 Siswa
Purbakala ( candi dll)
Mengunjungi pusat
7 √ 32 Siswa
perbelanjaan
Mengunjungi laboratorium
8 √ 32 Siswa
alam Geografi ( Sawah dll)
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
30. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: mengunjungi perpustakaan, mengakses internet,
menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja, kelompok belajar Bahasa Asing (misalnya Bahasa
Inggris, Bahasa Arab, Bahasa Jepang, Bahasa Mandarin, Bahasa Perancis dan lain-lain), sumber-
sumber belajar lapangan (misalnya museum, kebun raya, pusat industri dan lain-lain).
hal. 35
31 Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu memanfaatkan lingkungan secara
produktif dan bertanggung jawab.
Sekolah/Madrasah menjalankan kegiatan pembelajaran yang mampu

A memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab sebanyak 4
(empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.
 B memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab sebanyak 3
(tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun terakhir.
 C memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab sebanyak 2
(dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun terakhir.
 D memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab sebanyak 1
(satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah menjalankan kegiatan pembelajaran yang mampu

 E memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.
31. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara
produktif dan bertanggung jawab.
Jumlah siswa yang

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan
mengikuti
Out Bound
1 1 bulan satu kali Semua siswa
Kunjungan Laboratorium Semua siswa

2 alam 1 bulan satu kali
kelompok IPA
Kegiatan daur ulang sampah Semua siswa
3 1 bulan satu kali kelompok IPS
kelas XI
Kebun praktek Biologi Semua siswa kelas
4 1 semteste 1 kali
X
31. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan
kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa dan dapat memberikan pengalaman tentang
pemanfaatan lingkungan baik di dalam maupun di luar kelas seperti: kebun untuk praktik biologi,
daur ulang sampah, kunjungan ke laboratorium alam, outbound dan lain-lain.
hal. 36
32 Siswa memperoleh pengalaman mengekspresikan diri melalui kegiatan seni dan budaya.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi siswa untuk mengekspresikan diri melalui

A kegiatan seni dan budaya sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau
lebih dalam satu tahun.

 B kegiatan seni dan budaya sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu
tahun.

 C kegiatan seni dan budaya sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu
tahun.

 D kegiatan seni dan budaya sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam
satu tahun.
Sekolah/Madrasah tidak pernah memfasilitasi siswa untuk mengekspresikan diri

 E melalui kegiatan seni dan budaya.
32. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan seni budaya.
No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1 Bulan Bahasa, seni dan budaya Semua siswa
2 Pentas seni Siswa yang mengikuti ekstra
3 Latihan tari Siswa yang mengikuti ekstra

tari
4 Latihan Musik Siswa yang mengikuti ekstra
musik
5 Membuat barang seni Siswa yang memiliki bakat di
bidang seni
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: pekan bahasa, seni dan budaya, pentas seni, pameran
lukisan, teater, latihan tari, latihan musik, keterampilan membuat barang seni, dan lain sebagainya.
hal. 37
33 Siswa memperoleh pengalaman mengapresiasikan karya seni dan budaya.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi kegiatan siswa untuk mengapresiasikan karya

A seni dan budaya sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih
dalam satu tahun terakhir.

 B seni dan budaya sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun
terakhir.

 C seni dan budaya sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun
terakhir.

 D seni dan budaya sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun
terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah memfasilitasi kegiatan siswa untuk

 E mengapresiasikan karya seni dan budaya.
33. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Mengunjungi Konser Musik Juni 2013 Siswa yang
mengikuti ekstra
musik
2 Mengikuti Lomba Qosidah Mei 2013 5 siswa
3 Mengikuti Lomba Paduan Suara Juni 2013 13 siswa
4 Pagelaran Drama bahasa Inggris Siswa yang

( Ande-ande Lumut mengikuti ekstra
drama
5 Pagelaran Tari Siswa yang
mengikuti ekstra
tari
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: mengunjungi pameran lukisan, konser musik, pagelaran
tari, drama dan sebagainya.
hal. 38
34 Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap
percaya diri dan bertanggung jawab.
Sekolah/Madrasah menjalankan kegiatan kesiswaan guna menumbuhkan dan
 A mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab sebanyak 4 (empat)
jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.
 B mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab sebanyak 3 (tiga)
 C mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab sebanyak 2 (dua)
 D mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab sebanyak 1 (satu)
jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah menjalankan kegiatan kesiswaan guna
 E menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
34. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan untuk menumbuhkan dan
mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
Ketersediaan* Jumlah siswa yang
No. Jenis Kegiatan siswa
Ada Tidak mengikuti
1 Layanan konseling.
 perencanaan karier √ Semua siswa
 kehidupan pribadi √ Semua siswa
 pemilihan Perguruan √ Semua siswa
Tinggi
2 Ekstrakurikuler.
 Pramuka √ Semua siswa kls X
 LDK √ Pengurus OSIS
 PMR √ 51 Siswa
 Pecinta Alam ( Katoda ) √ 44 Siswa
 Silat √ 50 Siswa
 KIR √ 26 Siswa
 Kegiatan √ 45 Siswa
Keagamaan/Rohis
 Tari √ 23 siswa
34. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan terprogram
yang diikuti setidaktidaknya oleh 90% siswa seperti: layanan konseling (misalnya: perencanaan
karir, kehidupan pribadi, kemampuan sosial, dan lain-lain); dan/atau kegiatan ekstrakurikuler
(misalnya: kegiatan kepramukaan, latihan kepemimpinan, PMR, seni, olahraga, pecinta alam,
jurnalistik, teater, keagamaan, bakti sosial, dan lain-lain).
hal. 39
35 Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan
sosial.
Sekolah/Madrasah menjalankan kegiatan penegakan aturan-aturan sosial

A sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih dalam satu tahun
terakhir.

 B sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun terakhir.

 C sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun terakhir.

 D sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah menjalankan kegiatan penegakan aturan-aturan

 E sosial.
35. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam
penegakan aturan-aturan sosial.
Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Datang tepat waktu Setiap hari sekolah Semua siswa

2 Pemakaian baju seragam Setiap hari sekolah Semua siswa
3 Tidak terlibat penyalahgunaan Januari 2012 Siswa diatas usia 17
obat-obat terlarang tahun
4 Menghadiri ceramah pendidikan Februari 2012 Semua siswa kelas
sex X dan XI
5 Sosialisasi narkoba Januari 2012 Semua siswa
35. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan penegakan
aturan-aturan sosial yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa, dan/atau peraturan-peraturan
yang di dalamnya mengatur ketertiban siswa seperti: datang tepat waktu, pemakaian baju
seragam, tidak terlibat tawuran, tidak terlibat penyalahgunaan obat-obat terlarang, menghadiri
ceramah penanggulangan HIV, sosialisasi narkoba, dan sebagainya.
hal. 40
36 Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu menumbuhkan sikap kompetitif untuk
mendapatkan hasil terbaik.
Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi juara sekolah/madrasah, juara

A jurusan, juara kelas, dan juara mata pelajaran.
Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi juara sekolah/madrasah, juara

 B jurusan, dan juara kelas.
Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi juara sekolah/madrasah dan

 C juara kelas.
 D Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi juara sekolah/madrasah.
 E Sekolah/Madrasah tidak memberikan penghargaan bagi juara.
36. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.
Jumlah siswa yang

No. Nama kegiatan Lingkup
mengikuti
1 Lomba kebersihan Kelas Sekolah Semua siswa
2 Lomba mengecat tempat sampah Sekolah Semua siswa
3 Lomba Adzan Sekolah Siswa kelas X dan
XI
4 Lomba menghafal Ayat-ayat Al-Qur’an Sekolah Siswa kelas X dan
XI
5 Lomba Peragaan Busana Batik Sekolah Siswa kelas X dan
XI
6 Lomba Outbound Sekolah Semua siswa
7 Liga Sepak Bola Antar Kelas Sekolah Semua siswa
8 Lomba basket antar kelas Sekolah Semua siswa
9 Lomba Voli antar kelas Sekolah Semua siswa
10 Pemberian penghargaan bagi siswa Sekolah Siswa yang
ranking 1 kelas memperoleh
peringkat 1 kelas
11 Lomba/ festival band Sekolah Siswa yang
mengikuti ekstra
musik
36. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan penghargaan yang diberikan
oleh sekolah/madrasah seperti: sertifikat, piala atau hadiah-hadiah yang lain.
hal. 41
37 Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu menumbuhkan sikap sportif untuk
mendapatkan hasil terbaik.
Sekolah/Madrasah memberikan layanan pembelajaran yang mampu

A menumbuhkan sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik sebanyak 4 (empat)
 B menumbuhkan sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik sebanyak 3 (tiga)
 C menumbuhkan sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik sebanyak 2 (dua)
 D menumbuhkan sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik sebanyak 1 (satu)
Sekolah/Madrasah tidak pernah memberikan layanan pembelajaran yang mampu

 E menumbuhkan sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik.
37. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Sertifikat atau piala yang diperoleh
sekolah/madrasah.
A. Akademis
Ranking
No. Nama kegiatan Lingkup Tahun
juara
1 Siswa Berprestasi KKM III 2011
2 Olimpiade matematika KKM II 2011
3 Olimpiade Fisika KKM II 2011
4 Olimpiade Kimia KKM II 2011
5 Olimpiade Ekonomi KKM II 2011
6 Olimpiade Astronomi KKM II 2011
7 Olimpiade Geologi KKM II dan III 2011
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: pertandingan olahraga antarkelas, lomba olahraga di
tingkat kabupaten/provinsi/nasional, dan lain-lain.
hal. 42
38 Siswa memperoleh pengalaman belajar yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam
kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
Sekolah/Madrasah menjalankan kegiatan pembelajaran yang melibatkan

partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara
A secara demokratis sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih
 B secara demokratis sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun
terakhir.
 C secara demokratis sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun
terakhir.
 D secara demokratis sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun
terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak pernah menjalankan kegiatan pembelajaran yang
 E melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
bernegara secara demokratis.
38. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pembelajaran yang dapat melibatkan
partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis
dalam wadah NKRI.
Ketersediaan
dokumen* Jumlah siswa yang
No. Jenis kegiatan siswa
mengikuti
Ada Tidak
1 Upacara hari besar kenegaraan √ Semua siswa
2 PMR √ 51 Siswa
3 Kegiatan OSIS √ Seluruh siswa
4 Pramuka √ Siswa kelas X
5 Paskibra √ Siswa terpilih
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: upacara hari besar kenegaraan, PMR, kegiatan OSIS/M,
dan lain-lain.
hal. 43
39 Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk membentuk karakter siswa, menumbuhkan rasa
sportivitas, dan kebersihan lingkungan.
Sekolah/Madrasah melaksanakan program bagi siswa untuk membentuk karakter,

A menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan sebanyak 4 (empat)
 B menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan sebanyak 3 (tiga) jenis
dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun terakhir.
 C menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan sebanyak 2 (dua) jenis
dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun terakhir.
 D menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan sebanyak 1 (satu)
Sekolah/Madrasah tidak melaksanakan program bagi siswa untuk membentuk

 E karakter, menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.
39. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pembelajaran untuk membentuk karakter
siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
Ada Tidak mengikuti
1 Program Pembiasaan 7K √ Semua siswa
2 Prestasi Bidang Olah raga √ Siswa yang

berbakat
3 PMR √ 51 Siswa
4 Lomba Kebersihan antar Kelas √ Semua siswa
5 Lomba Sepak bola Antar kelas √ - Semua kelas
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: program pembiasaan 7K, prestasi bidang olahraga, PMR,
lomba kebersihan antar kelas, dan muatan lokal yang relevan, dan lain-lain.
hal. 44
40 Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui pembiasaan untuk memahami hak dan
kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat.
Sebanyak 76% - 100% silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan

A Kewarganegaraan dan IPS memuat kegiatan pembelajaran dalam kemampuan
memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat.

 B Kewarganegaraan dan IPS memuat kegiatan pembelajaran dalam kemampuan

 C Kewarganegaraan dan IPS memuat kegiatan pembelajaran dalam kemampuan

 D Kewarganegaraan dan IPS memuat kegiatan pembelajaran dalam kemampuan
Tidak ada satu pun silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan

 E Kewarganegaraan dan IPS memuat kegiatan pembelajaran dalam kemampuan
40. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Silabus mata pelajaran yang memuat materi
tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.
No. Silabus mata pelajaran Memuat
1 Kewarganegaraan Hak dan Kewajiban Warga Negara
Menghargai hak orang lain
2 Sosiologi Pengendalian sosial
Masyarakat Multikultural
40. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya silabus khususnya mata
pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan dan IPS yang memuat materi tentang hak dan kewajiban
orang lain dalam pergaulan masyarakat.
hal. 45
41 Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata pelajaran agama dan akhlak
mulia yang bersifat afektif.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi 4 (empat) jenis atau lebih kegiatan pembiasaan

A dan pengamalan ajaran agama.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi 3 (tiga) jenis kegiatan pembiasaan dan

 B pengamalan ajaran agama.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi 2 (dua) jenis kegiatan pembiasaan dan

 C pengamalan ajaran agama.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi 1 (satu) jenis kegiatan pembiasaan dan

 D pengamalan ajaran agama.
Sekolah/Madrasah tidak melaksanakan kegiatan pembiasaan dan pengamalan

 E ajaran agama.
41.
Jumlah siswa yang
Ada Tidak mengikuti
1 Sholat Dzuhur berjamaah √ Semua siswa

beragama Islam
2 Tadarus Al-Qur’an √ Semua siswa
beragama Islam
3 Mujahaddah √ Siswa kelas XII
4 Peringatan Maulid Nabi √ Semua siswa
Muhammad SAW beragama Islam
5 Peringatan Natal √ Semua siswa
beragama Nasrani
6 Peringatan Idul Adha dan √ Semua siswa
pelaksanaan Qurban beragama Islam
7 Pesantren Kilat Ramadhan √ Semua siswa
beragama Islam
8 Bakti Sosial ke Panti Asuhan √ Siswa kelas XII
9 Character Building √ Siswa kelas XII
10 Spiritual Building Training √ Semua siswa
( SBT ) beragama Islam
11 Kegiatan Pengumpulan dana √ Semua siswa
teman asuh
41. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan kegiatan-kegiatan pembiasaan
dan pengamalan ajaran agama seperti: aktivitas ibadah bersama, peringatan hari-hari besar
agama, membantu warga sekolah/madrasah yang memerlukan, dan menolong warga masyarakat
kurang mampu.
hal. 46
42 Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku,
ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pembelajaran untuk menghargai

keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam
A lingkup global sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih dalam
satu tahun terakhir.

 B lingkup global sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun
terakhir.

 C lingkup global sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun
terakhir.

 D lingkup global sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun
terakhir.
Tidak ada kegiatan pembelajaran untuk menghargai keberagaman agama,

 E bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
42. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan untuk menghargai keberagaman
agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti
1 Sholat Dzuhur berjamaah √ Semua siswa

beragama Islam
2 Tadarus Al-Qur’an √ Semua siswa
beragama Islam
3 Mujahaddah √ Siswa kelas XII
4 Peringatan Maulid Nabi √ Semua siswa
Muhammad SAW beragama Islam
5 Peringatan Idul Adha dan √ Semua siswa
pelaksanaan Qurban beragama Islam
6 Pesantren Kilat Ramadhan √ Semua siswa
beragama Islam
7 Bakti Sosial ke Panti Asuhan √ Siswa kelas XII
8 Spiritual Building Training √ Semua siswa
( SBT ) beragama Islam
hal. 47
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: peringatan hari-hari besar nasional dan internasional,
peringatan hari-hari besar keagamaan, pentas seni budaya berbagai negara, dan bulan bahasa,
dan lain-lain.
hal. 48
43 Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan
dan pengamalan.
Ada kegiatan pembentukan akhlak mulia melalui program pengembangan diri

A sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih setiap minggu.

 B sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali setiap minggu.

 C sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali setiap minggu.

 D sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali setiap minggu.
Tidak ada kegiatan pembentukan akhlak mulia melalui program pengembangan

 E diri.
43. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman.
Ketersediaan
No. Nama kegiatan
mengikuti
Ada Tidak
Penelusuran Bakat dan Minat untuk masuk ke Seluruh siswa kelas

1. √ -
perguruan tinggi XII
2. Layanan Konseling Umum √ - Semua siswa
Semua siswa kelas X,
3. Pemilihan ekstrakurikuler √ -
XI
4. Mengikuti Upacara hari Besar Nasional √ - Semua siswa
5. Partisipasi siswa dalam hari besar Islam √ - Semua siswa Islam
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: layanan pengembangan diri dalam bentuk konseling
dan/atau kegiatan ekstrakurikuler baik terprogram maupun tidak terprogram seperti, layanan
konseling, upacara bendera, ibadah, kebersihan, dan lain-lain.
hal. 49
44 Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program pembiasaan untuk menghargai
perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lain.
Sebanyak 76% - 100% kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi,

A kerja kelompok, dan persaingan sehat.

 B kerja kelompok, dan persaingan sehat.

 C kerja kelompok, dan persaingan sehat.

 D kerja kelompok, dan persaingan sehat.
Tidak ada kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja

 E kelompok, dan persaingan sehat.
44.
Jumlah siswa yang
No. Jenis kegiatan
mengikuti
1 Diskusi Kelompok tentang perilaku remaja Siswa kelompok IPS
2 Pemecahan masalah Global Warming Siswa kelompok IPS
3 Kerja Kelompok/ Praktikum Sosial Siswa kelompok IPS
4 Dampak Globalisasi dan Moderenisasi Siswa kelompok IPS
44. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan hasil diskusi atau kerja
kelompok.
hal. 50
45 Siswa memperoleh pengalaman dalam menghasilkan karya kreatif baik individual maupun
kelompok.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menghasilkan karya kreatif

 A baik individual maupun kelompok sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat)
kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.
 B baik individual maupun kelompok sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali
 C baik individual maupun kelompok sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali
 D baik individual maupun kelompok sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali
Sekolah/Madrasah tidak pernah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menghasilkan

 E karya kreatif baik individual maupun kelompok.
45. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif
baik individu maupun kelompok.
Ketersediaan
dokumen* Jumlah siswa
No. Nama kegiatan
yang mengikuti
Ada Tidak
1 Melukis √ Siswa kelas XI

2 Kerajinan Tangan √ Siswa kelas XI
3 Seni tari √ Siswa yang
mengikuti ektra
tari
4 Lagu ciptaan √ Siswa yang
mengikuti ektra
musik
5 Membuat Film Bahasa Sunda √ Siswa Kelas XI
Bahasa
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: melukis, kerajinan tangan, karya teknologi tepat guna,
seni tari, lagu ciptaan, seni pertunjukan, dan lain-lain.
hal. 51
46 Siswa memperoleh pengalaman dalam berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif
dan santun.
Sekolah/Madrasah memfasilitasi kegiatan siswa untuk berkomunikasi baik lisan

 A maupun tulisan secara efektif dan santun sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4
(empat) kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.

 B maupun tulisan secara efektif dan santun sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga)

 C maupun tulisan secara efektif dan santun sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua)

 D maupun tulisan secara efektif dan santun sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1
(satu) kali dalam satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah tidak memfasilitasi kegiatan siswa untuk berkomunikasi baik

 E lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
46. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan terkait dengan kemampuan
berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
Ketersediaan
dokumen* Jumlah siswa
No. Nama kegiatan
yang mengikuti
Ada Tidak
1 Membuat pantun √ Semua siswa
2 Memmbuat dan membaca puisi √ Semua siswa
3 Membuat prosa √ Semua siswa

kelas Bahasa
4 Membuat esay √ Semua siswa
kelas Bahasa
5 Membuat monolog √ Semua siswa
kelas Bahasa
6 Membuat naskah drama √ Semua siswa
7 Puisi yang dimuat di majalah √ Semua siswa
8 Naskah cerpen yang memperoleeh √ Semua siswa

penghargaan
9 Tradisi 3S ( senyum, sapa, salam ) √ Semua siswa
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: membuat pantun, membuat dan membaca puisi, prosa,
esai, monolog, naskah drama, naskah cerpen yang memperoleh penghargaan/pujian, dan memiliki
tradisi senyum, sapa, dan salam (3S).
hal. 52
47 Siswa memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
Tersedianya kumpulan karya tulis siswa baik dari penugasan maupun lomba,
A laporan hasil kunjungan karya wisata/studi lapangan, majalah dinding, dan buletin
siswa internal sekolah/madrasah.
Tersedianya kumpulan karya tulis siswa baik dari penugasan maupun lomba,
 B laporan hasil kunjungan karya wisata/studi lapangan, dan majalah dinding.
Tersedianya kumpulan karya tulis siswa baik dari penugasan maupun lomba, dan
 C laporan hasil kunjungan karya wisata/studi lapangan.
 D Tersedianya kumpulan karya tulis siswa baik dari penugasan maupun lomba.
 E Tidak tersedia kumpulan karya tulis siswa.
47. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan terkait dengan kemampuan
memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
Ketersediaan
No. Nama kegiatan
mengikuti
Ada Tidak
1 Penugasan latihan ketrampilan menulis √ Semua siswa

siswa
2 Hasil Portofolio Siswa √ Semua siswa
3 Bulletin Internal √ Siswa ROHIS
4 Majalah dinding √ Semua siswa kelas
X dan XI
5 Hasil karya siswa yang memperoleh √ 2 siswa
penghargaan
6 Latihan drama √ Siswa yang
mengikuti English
Holic
7 Penulisan Karya tulis √ Semua siswa
8 Laporan Study kunjungn Lapangan √ Semua siswa
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: penugasan latihan keterampilan menulis siswa, hasil
portofolio siswa, buletin internal karya siswa, majalah dinding yang terisi dengan rubrik tulisan
terbaru, hasil karya siswa yang memperoleh penghargaan/pujian, latihan drama, daftar para juara
lomba pidato serta penulisan karya tulis, laporan kunjungan ke industri, laporan studi kunjungan
lapangan seperti ke museum dan lain-lain.
hal. 53
48 Siswa memperoleh keterampilan menyimak, membaca, menulis, dan berbicara baik dalam
Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris.
Rata-rata nilai ketuntasan belajar mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Bahasa
 A Inggris ditetapkan 75,0 atau lebih.
 B Inggris ditetapkan 70,0 sampai 74,9.
 C Inggris ditetapkan 65,0 sampai 69,9.
 D Inggris ditetapkan 60,0 sampai 64,9.
 E Inggris ditetapkan kurang dari 60.
48. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM)
mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun

1 Bahasa indonesia 70 2010/2011
2 Bahasa Inggris kelas X 70 2010/2011
Bahasa Inggris kelas XI dan 70 2010/2011
XII
KTSP yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris. Kriteria ideal ketuntasan minimal 75,0. Dihitung rata-rata nilai untuk 1 tahun terakhir.
hal. 54
49 Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam mengembangkan iptek seiring dengan
perkembangannya.
Sekolah/Madrasah memberikan layanan dalam pengembangan iptek sebanyak 4

 A (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau lebih dalam satu tahun terakhir.

 B (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu tahun terakhir.

 C (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu tahun terakhir.

 D (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu tahun terakhir.
 E Sekolah/Madrasah tidak pernah memberikan layanan dalam pengembangan iptek.
49. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan berkaitan dengan pengembangan
Iptek seiring dengan perkembangannya.
Ketersediaan
No. Nama kegiatan
mengikuti
Ada Tidak
1 Bimbingan olimpiade Matematika √ 2 siswa

2 Bimbingan olimpiade Fisika √ 2 siswa
3 Bimbingan olimpiade Kimia √ 2 siswa
4 Bimbingan olimpiade Biologi √ 2 siswa
7 Bimbingan olimpiade Ekonomi √ 2 siswa
8 Bimbingan olimpiade TIK √ 2 siswa
setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: pendalaman materi matematika, fisika, kimia, biologi,
lomba karya ilmiah remaja (LKIR), olimpiade, dan lain-lain.
hal. 55
50 Siswa memperoleh pengalaman belajar agar menguasai pengetahuan untuk melanjutkan ke
jenjang pendidikan tinggi.
Sekolah/Madrasah melakukan kegiatan untuk menghadapi ujian akhir dan seleksi

 A masuk perguruan tinggi sebanyak 4 (empat) jenis dan/atau 4 (empat) kali atau
lebih dalam satu semester.
 B masuk perguruan tinggi sebanyak 3 (tiga) jenis dan/atau 3 (tiga) kali dalam satu
semester.
 C masuk perguruan tinggi sebanyak 2 (dua) jenis dan/atau 2 (dua) kali dalam satu
semester.
 D masuk perguruan tinggi sebanyak 1 (satu) jenis dan/atau 1 (satu) kali dalam satu
semester.
Sekolah/Madrasah tidak melakukan kegiatan untuk menghadapi ujian akhir dan

 E seleksi masuk perguruan tinggi.
50. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kegiatan berkaitan dengan penguasaan
pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
mengikuti
1 Try Out ujian Nasional Siswa kelas XII
2 Try Out ujian sekolah Siswa kelas XII
3 Pengayaan Siswa kelas XII
4 Penerimaan mahasiswa Baru Siswa kelas XII
5 Ujian Praktek, Sekolah dan Nasional Siswa kelas XII
50. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan untuk siswa
kelas XII yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa, seperti: try out, kegiatan pengayaan dan
remedial, kegiatan menghadapi ujian akhir dan seleksi penerimaan mahasiswa baru.
hal. 56
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
51 Guru memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV).
A Sebanyak 76% - 100% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV.
 B Sebanyak 51% - 75% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV.
 C Sebanyak 26% - 50% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV.
 D Sebanyak 1% - 25% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV.
 E Tidak ada seorang pun guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV.
51. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Jumlah guru yang dimiliki
sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru : 59 orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No Tingkat pendidikan GT* /PNS GT Jumlah
L P L P
1 S3/S2
2 S1 15 4 19
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7  SMA sederajat
Jumlah 15 4 19
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
51. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan memperlihatkan ijazah
dan/atau sertifikat keahlian yang relevan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Perhitungan dilakukan dengan cara membandingkan jumlah guru berkualikasi minimum S1 atau D-
IV dengan jumlah seluruh guru.
hal. 57
52 Guru pelajaran mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya.
Sebanyak 76% - 100% guru pelajaran memiliki kesesuaian antara mata pelajaran
 A yang diampu dengan latar belakang pendidikannya.
 B yang diampu dengan latar belakang pendidikannya.
 C yang diampu dengan latar belakang pendidikannya.

 D yang diampu dengan latar belakang pendidikannya.
Tidak ada seorang pun guru pelajaran memiliki kesesuaian antara mata pelajaran
 E yang diampu dengan latar belakang pendidikannya.
52. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Jumlah guru yang mengajar memiliki latar
belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
dengan mata pelajaran yang TIDAK sesuai dengan mata
Guru mata diampu pelajaran yang diampu
No. Jumlah
pelajaran
D3/ D3/
D1/D S1/D S2/S D1/D S1/D S2/S
Sarm Sarm
2 4 3 2 4 3
ud ud
1 Matematika
2 Bahasa
Indonesia
3 Bahasa Inggris
4 Pendidikan 17
17
Agama
5 Seni Budaya
6 PKn
7 Konseling/BK
8 Kimia
9 Fisika
10 Biologi
11 Ekonomi
12 Geografi
13 Sejarah
hal. 58
Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
dengan mata pelajaran yang TIDAK sesuai dengan mata
Guru mata diampu pelajaran yang diampu
No. Jumlah
pelajaran
D3/ D3/
D1/D S1/D S2/S D1/D S1/D S2/S
Sarm Sarm
2 4 3 2 4 3
ud ud
14 TIK
15 Olahraga 1
1
16 Perpustakaan 1
1
17 Bahasa Sunda
Jumlah 19
19
52. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan melihat kesesuaian antara latar
belakang pendidikan dengan mata pelajaran yang diampu.
hal. 59
53 Guru sehat jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas mengajar.
Sebanyak 76% - 100% guru hadir untuk menjalankan tugas mengajar dalam satu
A semester terakhir.
 B semester terakhir.
 C semester terakhir.
 D semester terakhir.
Tidak ada seorang pun guru hadir untuk menjalankan tugas mengajar dalam satu
 E semester terakhir.
53. Dibuktikan dengan :

Absensi kehadiran semua guru dalam setiap bulan
53. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan jumlah kehadiran seluruh guru
dalam waktu satu semester.
hal. 60
54 Guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi pembelajaran sesuai dengan prinsip-
prinsip pembelajaran.
Sebanyak 76% - 100% guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi

A pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

 B pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

 C pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

 D pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
Tidak ada seorang pun guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi

 E pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

RPP dan daftar nilai tiap-tiap guru mata pelajaran
54. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan di dalam RPP dengan melihat
kesesuaian antara perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pembelajaran dengan prinsip-prinsip
pembelajaran serta dokumen hasil supervisi akademik kepala sekolah/madrasah dan catatan
penilaian guru.
hal. 61
55 Guru memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial,
serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Semua guru bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, serta
A peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Ada guru yang melanggar norma agama, hukum, sosial, serta peraturan dan
 B ketentuan yang berlaku; dan telah dikenai sanksi yang sepadan seperti
dibebastugaskan dari mengajar atau dikeluarkan.
 C ketentuan yang berlaku namun diberi kesempatan memperbaiki diri dan dilakukan
pembinaan.
 D ketentuan yang berlaku namun hanya diberikan peringatan tertulis.
 E ketentuan yang berlaku namun tidak diberikan sanksi apa pun.
55 --- SUDAH JELAS
55. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan:

a. Tidak ada satu pun guru yang tersangkut perkara kriminal dan tidak ada pengaduan dari
masyarakat.
b. Kalau ada guru yang melakukan pelanggaran, telah ditindak oleh sekolah/madrasah seperti
dibebastugaskan atau dikeluarkan.
c. Melihat peraturan sekolah/madrasah (kode etik guru) dan tindakan yang diambil.
d. Peristiwa dalam satu tahun terakhir.
hal. 62
56 Guru berkomunikasi secara efektif dan santun dengan sesama guru, tenaga kependidikan, dan
orangtua siswa.
Adanya rapat dewan guru, rapat antara guru dan kepala sekolah/madrasah, guru
 A dan komite sekolah/madrasah, serta pertemuan antara guru dan orangtua siswa.
Adanya rapat dewan guru, rapat antara guru dan kepala sekolah/madrasah, serta
 B guru dan komite sekolah/madrasah.
 C Adanya rapat dewan guru serta rapat antara guru dan kepala sekolah/madrasah.
 D Adanya rapat dewan guru.
 E Tidak pernah diadakan rapat.

Surat undangan, daftar hadir dan/atau notulen rapat dewan guru, rapat antara guru dan Kepala
Sekolah, rapat guru dan Komite.
56. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya undangan, daftar hadir,
dan/atau notulen rapat dewan guru, rapat antara guru dan kepala sekolah/ madrasah, rapat guru
dan komite sekolah/madrasah, serta pertemuan antara guru dan orangtua siswa. Pertemuan-
pertemuan tersebut dihadiri setidak-tidaknya oleh 76% guru tetap.
hal. 63
57 Guru menguasai materi pelajaran yang diampu serta mengembangkannya dengan metode
ilmiah.
Adanya kesesuaian antara latar belakang kompetensi guru dengan mata pelajaran
 A yang diampu dengan pengalaman mengajar rata-rata di atas 9 tahun.
B yang diampu dengan pengalaman mengajar rata-rata antara 7 sampai dengan 9
tahun.
 C yang diampu dengan pengalaman mengajar rata-rata antara 4 sampai dengan 6
tahun.
 D yang diampu dengan pengalaman mengajar rata-rata 3 tahun atau kurang.
Tidak ada kesesuaian antara latar belakang kompetensi guru dengan mata
 E pelajaran yang diampu.

Fotocopy SK CPNS dan SK Pangkat terakhir dan pembagian tugas mengajar.
57. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan kesesuaian antara latar
belakang kompetensi guru dengan mata pelajaran yang diampu dan dihitung dari rata-rata lama
mengajar pada semua guru.
hal. 64
58 Kepala sekolah/madrasah berstatus sebagai guru, memiliki sertifikat pendidik, dan Surat
Keputusan (SK) sebagai kepala sekolah/madrasah.
Berstatus sebagai guru, memiliki sertifikat pendidik, dan memiliki SK sebagai

 A kepala sekolah/madrasah.
Berstatus sebagai guru, tidak memiliki sertifikat pendidik, tetapi memiliki SK

 B sebagai kepala sekolah/madrasah.
Berstatus sebagai guru, memiliki sertifikat pendidik, tetapi tidak memiliki SK

 C sebagai kepala sekolah/madrasah.
Tidak berstatus sebagai guru, tidak memiliki sertifikat pendidik, tetapi memiliki SK
 D sebagai kepala sekolah/ madrasah.
Tidak berstatus sebagai guru, tidak memiliki sertifikat pendidik, dan tidak memiliki
 E SK sebagai kepala sekolah/madrasah.

SK PNS
Sertifikat Pendidik
SK Kepala Sekolah
58. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya Surat Keputusan (SK)
dari yayasan/ penyelenggara pendidikan atau pemerintah, sertifikat pendidik (untuk kepala sekolah
yang belum disertifikasi dapat diganti Akta IV/S1 kependidikan), dan jadwal mengajar.
hal. 65
59 Kepala sekolah/madrasah memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S1) atau diploma
empat (D-IV).
Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV kependidikan dikeluarkan

A oleh perguruan tinggi terakreditasi.
Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV Kependidikan dikeluarkan

 B oleh perguruan tinggi tidak terakreditasi.
Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV nonkependidikan dikeluarkan

 C oleh perguruan tinggi terakreditasi.
Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV nonkependidikan dikeluarkan

 D oleh perguruan tinggi tidak terakreditasi.
 E Tidak memiliki kualifikasi akademik minimum yang dipersyaratkan.

Fotocopy ijazah terakhir kepala sekolah
59. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan ijazah kepala
sekolah/madrasah.
hal. 66
60 Kepala sekolah/madrasah memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 tahun.
A Memiliki pengalaman mengajar 5 (lima) tahun atau lebih.
Memiliki pengalaman mengajar 3 (tiga) sampai dengan 4 (empat) tahun.

 B
 C Memiliki pengalaman mengajar 2 (dua) sampai dengan 3 (tiga) tahun.
 D Memiliki pengalaman mengajar 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) tahun.
 E Memiliki pengalaman mengajar kurang dari 1 (satu) tahun.

SK Pembagian Tugas dan SK Pangkat Terakhir.
60. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan surat keterangan pengalaman
mengajar.
hal. 67
61 Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan manajerial yang ditunjukkan dengan
keberhasilan mengelola siswa.
Sebanyak 76% - 100% lulusan diterima di perguruan tinggi terakreditasi pada dua
 A tahun terakhir.
 B tahun terakhir.
 C tahun terakhir.

 D tahun terakhir.
Tidak ada seorang pun lulusan yang diterima di perguruan tinggi terakreditasi
 E pada dua tahun terakhir.
61. Dibuktikan dengan Data siswa yang diterima di perguruan tinggi yang telah terakreditasi.
61. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan data lulusan sekolah/madrasah
yang diterima di perguruan tinggi terakreditasi pada dua tahun terakhir dari data penelusuran
alumni.
hal. 68
62 Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan kewirausahaan yang ditunjukkan antara lain
dengan adanya naluri kewirausahaan dalam mengelola kegiatan produksi/jasa sebagai sumber
belajar siswa.
Mampu menggalang dana pengembangan kegiatan ekstrakurikuler secara mandiri
 A sebanyak 76% - 100% dari dana ekstrakurikuler dalam Rencana Kerja Sekolah/
Madrasah (RKS/M).

 B sebanyak 51% - 75% dari dana ekstrakurikuler dalam RKS/M.

 C sebanyak 26% - 50% dari dana ekstrakurikuler dalam RKS/M.

 D sebanyak 1% - 25% dari dana ekstrakurikuler dalam RKS/M.
Tidak mampu menggalang dana pengembangan kegiatan ekstrakurikuler secara

 E mandiri.

Data RAPBS dan APBS
62. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan data yang menunjukkan
kemampuan kepala sekolah/madrasah dalam menggalang dana pengembangan kegiatan
ekstrakurikuler secara mandiri.
hal. 69
63 Kepala sekolah/madrasah melakukan supervisi dan monitoring.
Melakukan supervisi dan monitoring secara terencana dengan implementasi

 A sebanyak 76% - 100% dari kegiatan monitoring yang direncanakan dalam RKS/M.

 B sebanyak 51% - 75% dari kegiatan monitoring yang direncanakan dalam RKS/M.

 C sebanyak 26% - 50% dari kegiatan monitoring yang direncanakan dalam RKS/M.

 D sebanyak 1% - 25% dari kegiatan monitoring yang direncanakan dalam RKS/M.
 E Tidak melakukan supervisi dan monitoring.

Program kerja Kepala Sekolah dan data monitoring dan evaluasi.
63. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan jadwal dan bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dan evaluasi; apabila sekolah/madrasah melakukan monitoring tetapi tidak ada
dalam Rencana Kegiatan Sekolah/Madrasah (RKS/M), masuk jawaban D.
hal. 70
64 Tenaga administrasi minimum memiliki kualifikasi akademik pendidikan menengah atau yang
sederajat.
Sebanyak 76% - 100% tenaga administrasi memiliki kualifikasi akademik

A pendidikan menengah atau yang sederajat.

 B pendidikan menengah atau yang sederajat.

 C pendidikan menengah atau yang sederajat.
Sebanyak 1% - 25% tenaga administrasi memiliki kualifikasi akademik pendidikan

 D menengah atau yang sederajat.
Tidak ada seorang pun tenaga administrasi memiliki kualifikasi akademik

 E pendidikan menengah atau yang sederajat.

Fotocopy ijazah terakhir tenaga administrasi.
64. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan ijazah tenaga administrasi dari
lembaga pendidikan menengah atau yang sederajat.
hal. 71
65 Tenaga administrasi memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan tugasnya.
Sebanyak 76% - 100% tenaga administrasi memiliki latar belakang pendidikan

A sesuai dengan tugasnya.
 B sesuai dengan tugasnya.
 C sesuai dengan tugasnya.
 D sesuai dengan tugasnya.
Tidak ada seorang pun tenaga administrasi memiliki latar belakang pendidikan
 E sesuai dengan tugasnya.

Fotocopy ijazah terakhir tenaga administrasi.
65. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kesesuaian antara jenis
pekerjaan dengan ijazah yang bersangkutan.
hal. 72
66 Tenaga perpustakaan minimum memiliki kualifikasi akademik pendidikan menengah atau yang
sederajat.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 2 (dua) orang,

A keduanya memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 2 (dua) orang, salah

 B satu di antaranya memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 1 (satu) orang dan

 C memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 1 (satu) orang dan tidak

 D memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
 E Sekolah/Madrasah tidak memiliki tenaga perpustakaan.

Fotocopy ijazah terakhir tenaga perpustakaan
66. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kualifikasi akademik yang dipersyatakan adalah
berpendidikan minimal diploma satu (D-I). Jawaban dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat.
hal. 73
67 Tenaga perpustakaan memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 2 (dua) orang,

A keduanya sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 2 (dua) orang, salah

 B satu di antaranya sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 1 (satu) orang,

 C keduanya sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan minimal 1 (satu) orang dan tidak

 E Sekolah/Madrasah tidak memiliki tenaga perpustakaan.

Fotocopy ijazah terakhir tenaga perpustakaan.
67. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kesesuaian penugasan
dengan ijazah yang bersangkutan atau sertifikat kompetensi pengelolaan perpustakaan
sekolah/madrasah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah. Jika berijazah SMA/MA dan telah
memiliki sertifikat pelatihan perpustakaan atau berijazah SMA?MA dan mempunyai pengalaman
selama 3 tahun dianggap relevan.
hal. 74
68 Tenaga laboratorium memiliki kualifikasi yang dipersyaratkan.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 2 (dua) orang, keduanya

 A memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 2 (dua) orang, salah satu

 B di antaranya memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 1 (satu) orang dan

 C memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 1 (satu) orang dan tidak

 D memenuhi kualifikasi Diploma satu (D-I).
 E Sekolah/Madrasah tidak memiliki tenaga laboratorium.

Fotocopy ijazah terakhir tenaga laboratorium.
68. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya ijazah tenaga
laboratorium sesuai dengan jenis laboratorium, minimal dari program diploma satu (D-I).
hal. 75
69 Tenaga laboratorium memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 2 (dua) orang, keduanya

 A sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 2 (dua) orang, salah satu

 B di antaranya sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 1 (satu) orang, keduanya

 C sesuai dengan tugasnya.
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga laboratorium minimal 1 (satu) orang dan tidak

 E Sekolah/Madrasah tidak memiliki tenaga laboratorium.

Fotocopy ijazah terakhir tenaga laboratorium.
69. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya kesesuaian antara
penugasan dengan ijazah yang bersangkutan. Jika berijazah SMA/MA dan telah mempunyai
pengalaman selama 3 tahun dianggap relevan.
hal. 76
70 Sekolah/Madrasah memiliki tenaga layanan khusus.
 A Memiliki 4 (empat) jenis atau lebih tenaga layanan khusus.
 B Memiliki 3 (tiga) jenis tenaga layanan khusus.
 C Memiliki 2 (dua) jenis tenaga layanan khusus.
 D Memiliki 1 (satu) jenis tenaga layanan khusus.
 E Tidak memiliki satupun tenaga layanan khusus.

SK Pembagian tugas.
70. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya tenaga layanan khusus
yang tidak dirangkap. Adapun lima jenis tenaga layanan khusus adalah sebagai berikut:
a. Penjaga sekolah/madrasah.
b. Tukang kebun.
c. Tenaga kebersihan.
d. Pengemudi, dan
e. Pesuruh.
hal. 77
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
71 Lahan sekolah/madrasah memenuhi ketentuan luas minimal.
A Memiliki lahan seluas 76% - 100% atau lebih dari ketentuan luas lahan minimal.
 B Memiliki lahan seluas 51% - 75% dari ketentuan luas lahan minimal.
 C Memiliki lahan seluas 26% - 50% dari ketentuan luas lahan minimal.
 D Memiliki lahan seluas 1% - 25% dari ketentuan luas lahan minimal.
 E Tidak tersedia lahan.
71. Luas lahan yang dimiliki SMA N 2 Wonosobo 19.356 M2
71. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ketentuan luas minimum lahan sekolah/madrasah
berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana tercantum pada Tabel 1 berikut
ini.
Tabel 1. Luas Minimum Lahan Sekolah/Madrasah
Luas Minimum Lahan (m2)

Siswa
Rombel Bangunan Bangunan Bangunan
(maksimal)
1 lantai 2 lantai 3 lantai
3 96 3504 1852,8 -
4-6 192 4377,6 2342,4 1555,2
7-9 288 5299,2 2793,6 1872
10 - 12 384 6259,2 3340,8 2265,6
13 - 15 480 7152 3792 2544
16 - 18 576 8064 4320 2822,4
19 - 21 672 9072 4838,4 3225,6
22 - 24 768 10137,6 5376 3609,6
25 - 27 864 11059,2 5875,2 3974,4
hal. 78
72 Lahan sekolah/madrasah berada di lokasi yang aman, terhindar dari potensi bahaya yang
mengancam kesehatan dan keselamatan jiwa, serta memiliki akses untuk penyelamatan dalam
keadaan darurat.
Berada di lokasi aman, terhindar dari potensi bahaya yang mengancam kesehatan
 A dan keselamatan jiwa, serta memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan
darurat.
 B dan keselamatan jiwa, tetapi tidak memiliki akses untuk penyelamatan dalam
keadaan darurat.
Berada di lokasi aman, terhindar dari potensi bahaya yang mengancam

keselamatan jiwa, tetapi tidak terhindar dari potensi bahaya yang mengancam
 C kesehatan jiwa, serta tidak memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan
darurat.
 D jiwa, tetapi tidak terhindar dari potensi bahaya yang mengancam keselamatan
jiwa, serta tidak memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan darurat.
 E Tidak berada di lokasi aman.
72. Data pendukung Foto lingkungan sekolah
72. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan cara mengamati lingkungan di
sekitar sekolah/madrasah serta prasarana yang tersedia.
hal. 79
73 Lahan sekolah/madrasah berada di lokasi yang nyaman, terhindar dari gangguan pencemaran
air, kebisingan, dan pencemaran udara serta memiliki sarana untuk meningkatkan kenyamanan.
Berada di lokasi yang nyaman, terhindar dari gangguan pencemaran air,

A kebisingan, dan pencemaran udara serta memiliki sarana untuk meningkatkan
kenyamanan.
Berada di lokasi yang nyaman, terhindar dari gangguan pencemaran air,

 B kebisingan, dan pencemaran udara, tetapi tidak memiliki sarana untuk
meningkatkan kenyamanan.
Berada di lokasi yang nyaman, terhindar dari gangguan pencemaran air dan
 C kebisingan, tetapi tidak terhindar dari gangguan pencemaran udara, serta tidak
memiliki sarana untuk meningkatkan kenyamanan.
Berada di lokasi yang nyaman, terhindar dari gangguan pencemaran air, tidak
 D terhindar dari gangguan kebisingan dan pencemaran udara, serta tidak memiliki
sarana untuk meningkatkan kenyamanan.
 E Tidak berada di lokasi yang nyaman.
73. Data pendukung Foto lingkungan sekolah
73. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan cara mengamati lingkungan di
sekitar sekolah/madrasah serta prasarana yang tersedia.
hal. 80
74 Sekolah/Madrasah berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya, memiliki status hak atas
tanah dan ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya, memiliki status hak atas
A tanah dan ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya dan memiliki status hak atas
 B tanah, tetapi tidak memiliki ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya, tidak memiliki status hak
 C atas tanah, tetapi memiliki ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya, tidak memiliki status hak
 D atas tanah dan tidak memiliki ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
 E Tidak berada di lokasi sesuai dengan peruntukannya.
74. Data pendukung Foto Copy Sertifikat dan Foto Copy IMB
74. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya keterangan tentang
peruntukan pada izin mendirikan bangunan.
hal. 81
75 Lantai sekolah/madrasah memenuhi ketentuan luas minimal.
 A Memiliki lantai seluas 76% - 100% atau lebih dari ketentuan luas minimal.
 B Memiliki lantai seluas 51% - 75% dari ketentuan luas minimal.
 C Memiliki lantai seluas 26% - 50% dari ketentuan luas minimal.
 D Memiliki lantai seluas 1% - 25% dari ketentuan luas minimal.
 E Tidak memiliki gedung sendiri.
75. --- SUDAH JELAS
75. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ketentuan luas minimum lantai sekolah/madrasah
berdasarkan pada Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana tercantum pada Tabel 2
berikut ini.
Tabel 2. Luas Minimum Lantai Sekolah/Madrasah

Siswa Luas Minimum Lantai (m2)
Rombel
(maksimal) Bangunan 1 lantai Bangunan 2 lantai Bangunan 3 lantai
3 96 1046,4 1113,6
4 -6 192 1305,6 1401,6 1401,6
7 -9 288 1584 1670,4 1670,4
10 - 12 384 1881,6 1996,8 2035,2
13 - 15 480 2160 2256 2304
16 - 18 576 2419,2 2592 2592
19 - 21 672 2755,2 2889,6 2889,6
22 - 24 768 2995,2 3225,6 3225,6
25 - 27 864 3283,2 3542,4 3542,4
hal. 82
76 Bangunan sekolah/madrasah memiliki struktur yang stabil dan kokoh serta dilengkapi dengan
sistem pencegahan bahaya kebakaran dan petir.
Memiliki struktur yang stabil dan kokoh serta dilengkapi dengan sistem
A pencegahan bahaya kebakaran dan petir.
Memiliki struktur yang stabil dan kokoh tetapi tidak dilengkapi dengan sistem
 B pencegahan bahaya kebakaran.
Memiliki struktur yang stabil tetapi tidak kokoh dan tidak dilengkapi dengan sistem
 C pencegahan bahaya kebakaran.
Memiliki struktur yang tidak stabil dan tidak kokoh tetapi dilengkapi dengan sistem
 D pencegahan bahaya kebakaran.
Tidak memiliki struktur yang stabil dan kokoh serta tidak dilengkapi dengan sistem
 E pencegahan bahaya kebakaran dan petir.
76. Data Pendukung:

1. Foto ruang yang ada pemadam kebakarannya.
2. Foto atap gedung lengkap dengan penangkal petirnya.
76. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan mengamati kondisi bangunan
sekolah/ madrasah dan prasarana yang ada.
hal. 83
77 Bangunan sekolah/madrasah memiliki sanitasi sebagai persyaratan kesehatan.
 A Memiliki 4 (empat) jenis atau lebih sanitasi sebagai persyaratan kesehatan.
 B Memiliki 3 (tiga) jenis sanitasi sebagai persyaratan kesehatan.
 C Memiliki 2 (dua) jenis sanitasi sebagai persyaratan kesehatan.
 D Memiliki 1 (satu) jenis sanitasi sebagai persyaratan kesehatan.
 E Tidak memiliki sanitasi memenuhi persyaratan kesehatan.
77. Data pendukung :

Foto sanitasi lingkungan sekolah
77. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Empat (4) jenis sanitasi sebagai persyaratan kesehatan
sekolah/ madrasah meliputi:
a. Memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih.
b. Memiliki saluran air kotor dan/atau air limbah.
c. Memiliki tempat sampah dengan jumlah yang cukup, dan
d. Memiliki saluran air hujan.
hal. 84
78 Bangunan sekolah/madrasah memiliki ventilasi udara dan pencahayaan yang memadai.
A Memiliki ventilasi udara memadai dan pencahayaan memadai
 B Memiliki ventilasi udara yang kurang memadai tetapi pencahayaan memadai.
 C Memiliki ventilasi udara kurang memadai dan pencahayaan kurang memadai.
 D Tidak memiliki ventilasi udara tetapi memiliki pencahayaan yang kurang memadai.
 E Tidak memiliki ventilasi udara dan pencahayaan.
78. Data pendukung :

Foto ventilasi ruang sekolah
78. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN :

a. Pencahayaan yang memadai artinya cahaya dalam ruangan cukup terang untuk membaca dan
menulis.
b. Ventilasi udara yang memadai artinya ruangan tidak lembab.
hal. 85
79 Bangunan sekolah/madrasah memiliki instalasi listrik dengan daya minimum 1300 Watt.
A Memiliki instalasi listrik dengan daya 1300 Watt atau lebih.
 B Memiliki instalasi listrik dengan daya 900 Watt.
 C Memiliki instalasi listrik dengan daya 450 Watt.
Memiliki instalasi listrik dengan memanfaatkan sumber daya lain yang digunakan
 D secara bersama.
 E Tidak memiliki instalasi listrik.
79. Data Pendukung

FC rekening listrik
79. Sudah jelas.
hal. 86
80 Sekolah/Madrasah memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan sesuai
dengan peruntukannya.
Memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan sesuai dengan
A peruntukannya sebelum bangunan berdiri.
Memiliki izin mendirikan bangunan, dan memiliki izin penggunaan bangunan

 B sesuai dengan peruntukannya setelah bangunan berdiri.
 C Memiliki izin mendirikan dan memiliki izin penggunaan bangunan sementara.
 D Memiliki izin mendirikan tetapi tidak memiliki izin penggunaan bangunan.
 E Tidak memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan.
80. Data Pendukung :

FC IMB
80. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen izin mendirikan
bangunan.
hal. 87
81 Sekolah/Madrasah melakukan pemeliharaan terhadap bangunan secara berkala.
Melakukan pemeliharaan ringan dan berat terhadap bangunan secara berkala

A sesuai ketentuan.
Melakukan pemeliharaan ringan dan berat terhadap bangunan, tetapi melebihi
 B waktu dalam ketentuan.
Melakukan pemeliharaan ringan tetapi melebihi waktu yang sesuai ketentuan, dan
 C tidak pernah melakukan pemeliharaan berat.
Melakukan pemeliharaan terhadap bangunan, jika sudah ada bagian bangunan
 D yang rusak berat.
 E Tidak pernah melakukan pemeliharaan.
81. Data Pendukung

Foto bangunan yang bersih karena telah dirawat ( Cat )
81. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ketentuan pemeliharaan sekolah/madrasah berdasarkan

Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 meliputi:
a. Pemeliharan ringan.
Dilakukan minimum sekali dalam lima tahun, meliputi: pengecatan ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup atap, plafon, instalasi air dan listrik.
b. Pemeliharan berat.
Dilakukan minimum satu kali dalam 20 tahun, meliputi: penggantian kerangka atap, kerangka
plafon, dan kusen.
hal. 88
82 Sekolah/Madrasah memiliki prasarana yang lengkap.
 A Memiliki 15 (lima belas) atau lebih jenis prasarana yang dipersyaratkan.
Memiliki 11 (sebelas) sampai dengan 14 (empat belas) jenis prasarana yang

 B dipersyaratkan.
Memiliki 6 (enam) sampai dengan 10 (sepuluh) jenis prasarana yang

 C dipersyaratkan.
 D Memiliki 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) jenis prasarana yang dipersyaratkan.
 E Tidak memiliki prasarana sendiri.
82. --- SUDAH JELAS
82. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Yang dimaksud prasarana sekolah/madrasah yaitu seluruh
ruang dan tempat berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana tercantum pada
Tabel 3 berikut ini.
Tabel 3. Prasarana Sekolah/Madrasah
No. Jenis No. Jenis
1 Ruang kelas 10
2 Ruang perpustakaan 11
3 Ruang tata usaha 12
4 Tempat beribadah 13
5 Ruang pimpinan 14
6 Ruang guru 15
7 Jamban 16
8 Gudang 17
9 Tempat bermain/berolahraga 18
hal. 89
83 Sekolah/Madrasah memiliki ruang kelas dengan jumlah, ukuran, dan sarana sesuai ketentuan.
 A Memiliki ruang kelas dengan jumlah, ukuran, dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang kelas dengan jumlah dan ukuran tidak sesuai ketentuan tetapi
 B memiliki sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang kelas dengan jumlah dan ukuran sesuai ketentuan tetapi memiliki
 C sarana tidak sesuai ketentuan.
 D Memiliki ruang kelas dengan ukuran, jumlah, dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang kelas atau gedung sendiri.
83. Memiliki 24 rombel
83. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang kelas adalah ruang untuk pembelajaran teori dan
praktik yang tidak memerlukan peralatan-peralatan khusus. Ketentuan ruang kelas
sekolah/madrasah:
a. Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2m2, dengan lebar minimum 5 m dan luas
minimum 30 m2.
b. Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar, dan
c. Sarana ruang kelas berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana tercantum
pada Tabel 4 berikut ini.
Tabel 4. Sarana Ruang Kelas
No Jenis Rasio No Jenis Rasio
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 7 Papan tulis 1 buah/ruang
2 Meja siswa 1 buah/siswa 8 Tempat sampah 1 buah/ruang
3 Kursi guru 1 buah/guru 9
4 Meja guru 1 buah/guru 10 Jam dinding 1 buah/ruang
5 Lemari 1 buah/ruang 11 Kotak kontak 1 buah/ruang
6 Papan pajang 1 buah/ruang
hal. 90
84 Sekolah/Madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
 A Memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai dengan ketentuan.
Memiliki ruang perpustakaan dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki
 B sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang perpustakaan dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana
 C tidak sesuai ketentuan.
 D Memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang perpustakaan.
84. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan
dengan koleksi buku sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran 500 eks √
2 Buku panduan pendidik 50 eks √
3 Buku pengayaan 30 eks √

Buku referensi (misalnya kamus,
4 5 eks √
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya: ..................................... √
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
84. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang perpustakaan adalah ruang untuk menyimpan dan
memperoleh informasi dari berbagai jenis bahan pustaka. Ruang perpustakaan memiliki ketentuan:
a. Luas minimum sama dengan 1½ x ruang kelas, dan lebar minimum 5 m.
b. Sarana ruang perpustakaan berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana
tercantum pada Tabel 5.
hal. 91
85 Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium biologi yang dapat menampung minimum satu
rombongan belajar dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium biologi, yang dapat menampung minimum satu

 A rombongan belajar, dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
 B rombongan belajar, dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana
sesuai ketentuan.
 C rombongan belajar, dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana tidak
sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium biologi, yang tidak dapat menampung minimum satu
 D rombongan belajar, dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang laboratorium biologi.
85. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Tidak Ada
86 Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium fisika yang dapat menampung minimum satu
Memiliki ruang laboratorium fisika, yang dapat menampung minimum satu
A rombongan belajar, dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
sesuai ketentuan.
sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium fisika, yang tidak dapat menampung minimum satu
 E Tidak memiliki ruang laboratorium fisika.
hal. 92
87 Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium kimia yang dapat menampung minimum satu
Memiliki ruang laboratorium kimia, yang dapat menampung minimum satu
sesuai ketentuan.
sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium kimia, yang tidak dapat menampung minimum satu
 E Tidak memiliki ruang laboratorium kimia.
88 Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium komputer yang dapat menampung minimum

satu rombongan belajar dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium komputer, yang dapat menampung minimum satu
sesuai ketentuan.
sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium komputer, yang tidak dapat menampung minimum
 D satu rombongan belajar, dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang laboratorium komputer.
hal. 93
89 Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium bahasa yang dapat menampung minimum satu
Memiliki ruang laboratorium bahasa, yang dapat menampung minimum satu

sesuai ketentuan.
sesuai ketentuan.
Memiliki ruang laboratorium bahasa, yang tidak dapat menampung minimum satu
 E Tidak memiliki ruang laboratorium bahasa.
90 Sekolah/Madrasah memiliki ruang pimpinan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
A Memiliki ruang pimpinan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang pimpinan dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki
Memiliki ruang pimpinan dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana
 D Memiliki ruang pimpinan dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang pimpinan.
90. --- SUDAH JELAS

90. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang pimpinan adalah ruang untuk pimpinan melakukan
kegiatan pengelolan sekolah/madrasah. Ruang pimpinan memiliki ketentuan:
a. Luas minimum 12 m2 dan lebar minimum 3 m.
b. Sarana ruang pimpinan berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana
Tabel 11. Sarana Ruang Pimpinan

hal. 94
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 5 Papan statistik 1 buah/ruang
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang

Kursi dan meja
3 1 set/ruang 7 Tempat sampah 1 buah/ruang
tamu
4 Lemari 1 buah/ruang 8 Jam dinding 1 buah/ruang
hal. 95
91 Sekolah/Madrasah memiliki ruang guru dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
 A Memiliki ruang guru dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang guru dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana
 B sesuai ketentuan.
Memiliki ruang guru dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana tidak
 C sesuai ketentuan.
 D Memiliki ruang guru dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang guru.
91. --- SUDAH JELAS

91. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang guru adalah ruang untuk guru bekerja di luar kelas,
beristirahat, dan menerima tamu. Ruang guru memiliki ketentuan:
a. Rasio minimum 4 m2/guru dan luas minimum 56 m2.
b. Sarana ruang guru berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana tercantum
pada Tabel 12 berikut.
Tabel 12. Sarana Ruang Guru
1 buah/guru ditambah 1
Papan
1 Kursi kerja buah/satu wakil kepala 6 1 buah/sekolah
pengumuman
sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 7 Tempat sampah 1 buah/ruang
1 buah/guru atau 1 buah

3 Lemari yang digunakan bersama 8
semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 9 Jam dinding 1 buah/ruang
5 Papan Statistik 1 buah/ruang
hal. 96
92 Sekolah/Madrasah memiliki ruang tata usaha dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
A Memiliki ruang tata usaha dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang tata usaha dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki
B sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang tata usaha dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana
 D Memiliki ruang tata usaha dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang tata usaha.
92. --- SUDAH JELAS

92. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang tata usaha adalah ruang untuk pengelolaan
administrasi sekolah/ madrasah. Ruang tata usaha memiliki ketentuan:
a. Rasio minimum 4 m2/staf dan luas minimum 16 m2.
b. Sarana ruang tata usaha berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sebagaimana
Tabel 13. Sarana Ruang Tata Usaha
No. Jenis Rasio No. Jenis Rasio

1 Kursi kerja 1 buah/petugas 7 Komputer 1 buah
2 Meja kerja 1 buah/petugas 8 Brankas 1 buah/sekolah
3 Lemari 1 buah/ruang 9 Printer 2 buah
4 Papan statistik 1 buah/ruang 10 Jam dinding 1 buah/ruang
5 Tempat sampah 1 buah/ruang 11 Kotak kontak 1 buah/ruang
6 Mesin ketik/ 1 buah/sekolah 12 Penanda waktu 1 buah/sekolah
hal. 97
93 Sekolah/Madrasah memiliki tempat beribadah bagi warga sekolah/ madrasah dengan luas dan
perlengkapan sesuai ketentuan.
A Memiliki tempat beribadah dengan luas dan perlengkapan sesuai ketentuan.
Memiliki tempat beribadah dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki
 B perlengkapan sesuai ketentuan.
Memiliki tempat beribadah dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki

 C perlengkapan tidak sesuai ketentuan.
 D Memiliki tempat beribadah dengan luas dan perlengkapan tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki tempat beribadah.
93. --- SUDAH JELAS

93. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Tempat beribadah adalah ruang tempat warga
sekolah/madrasah melakukan ibadah yang diwajibkan oleh agama masing-masing pada waktu
sekolah. Berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 tempat beribadah memiliki ketentuan:
a. Luas minimum 12 m2.
b. Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
c. Sebanyak 1 buah lemari/rak, dan
d. Sebanyak 1 buah jam dinding.
hal. 98
94 Sekolah/Madrasah memiliki ruang konseling dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
 A Memiliki ruang konseling dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang konseling dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki
Memiliki ruang konseling dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana
 C tidak sesuai ketentuan.
 D Memiliki ruang konseling dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang konseling.
94. --- SUDAH JELAS

94. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang konseling adalah ruang untuk siswa memperoleh
layanan konseling yang berkaitan dengan pengembangan pribadi, sosial, belajar, dan karir.
Berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 ruang konseling memiliki ketentuan:
a. Luas minimum 9 m2, dan
b. Sarana ruang konseling sebagaimana tercantum pada Tabel 14.
Tabel 14. Sarana Ruang Konseling

1 Meja kerja 1 buah/ruang 6 Instrumen konseling 1 set/ruang
2 Kursi kerja 1 buah/ruang 7 Buku sumber 1 set/ruang

Media pengembangan
3 Kursi tamu 2 buah/ruang 8 1 set/ruang
kepribadian
4 Lemari 1 buah/ruang 9 Jam dinding 1 buah/ruang
5 Papan 1 buah/ruang
hal. 99
95 Sekolah/Madrasah memiliki ruang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah dengan dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah dengan luas dan sarana
 A sesuai ketentuan.
Memiliki ruang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah dengan luas tidak sesuai
 B ketentuan tetapi memiliki sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah dengan luas sesuai ketentuan
 C tetapi memiliki sarana tidak sesuai ketentuan.
Memiliki ruang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah dengan luas dan sarana tidak
 D sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah.
95. --- SUDAH JELAS

95. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang UKS/M adalah ruang untuk menangani siswa yang
mengalami gangguan kesehatan dini dan ringan di sekolah/madrasah. Berdasarkan Permendiknas
Nomor 24 Tahun 2007 ruang UKS/M memiliki ketentuan:
a. Luas minimum 12 m2, dan
b. Sarana ruang UKS/M sebagaimana tercantum pada Tabel 15.
Tabel 15. Sarana Ruang UKS/M
1 Tempat tidur 1 set/ruang 9
2 Lemari 1 buah/ruang 10
3 Meja 1 buah/ruang 11 Timbangan badan 1 buah/ruang
Pengukur tinggi
4 Kursi 2 buah/ruang 12 1 buah/ruang
badan
Catatan kesehatan
5 1 set/ruang 13 Tempat sampah 1 buah/ruang
siswa
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 14
7 Tandu 1 buah/ruang 15 Jam dinding 1 buah/ruang
8 Selimut 1 buah/ruang
hal. 100
96 Sekolah/Madrasah memiliki ruang organisasi kesiswaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
 A Memiliki ruang organisasi kesiswaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki ruang organisasi kesiswaan dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi
Memiliki ruang organisasi kesiswaan dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki
 C sarana tidak sesuai ketentuan.
Memiliki ruang organisasi kesiswaan dengan luas dan sarana tidak sesuai
 D ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang organisasi kesiswaan.
96. --- SUDAH JELAS

96. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang organisasi kesiswaan adalah ruang untuk melakukan
kegiatan kesekretariatan pengelolaan organisasi siswa.
hal. 101
97 Sekolah/Madrasah memiliki jamban dengan jumlah, ukuran, dan sarana sesuai ketentuan.
 A Memiliki jamban dengan jumlah, ukuran, dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki jamban dengan jumlah dan ukuran tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki
 B sarana sesuai dengan ketentuan.
Memiliki jamban dengan jumlah dan ukuran sesuai ketentuan tetapi memiliki
 C sarana tidak sesuai ketentuan.
 D Memiliki jamban dengan jumlah, ukuran, dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki jamban.
97. --- SUDAH JELAS

97. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jamban adalah ruang untuk buang air besar dan/atau kecil.
Berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 sekolah/madrasah memiliki jamban dengan
ketentuan:
a. Minimum 3 unit, dengan luas minimum tiap unit 2 m2, minimum 1 jamban untuk setiap 40
siswa pria, 1 jamban untuk setiap 30 siswa wanita dan 1 jamban untuk guru/karyawan.
b. Dengan dinding, atap, mudah dibersihkan, dapat dikunci, selalu dalam keadaan bersih, dan
tersedia air bersih yang cukup.
c. Dengan sarana meliputi:
 Sebanyak 1 buah kloset jongkok.
 Sebanyak 1 buah tempat air.
 Sebanyak 1 buah gayung, dan
 Sebanyak 1 buah gantungan pakaian.
hal. 102
98 Sekolah/Madrasah memiliki gudang dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
 A Memiliki gudang dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki gudang dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana sesuai
 B ketentuan.
Memiliki gudang dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki sarana tidak sesuai
 C ketentuan.
 D Memiliki gudang dengan luas dan sarana tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki gudang.
98. --- SUDAH JELAS

98. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Gudang adalah ruang untuk menyimpan peralatan
pembelajaran di luar kelas, peralatan sekolah/madrasah yang tidak/belum berfungsi, dan arsip
sekolah/madrasah. Berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 gudang memiliki ketentuan:
a. Luas minimum 21 m2.
b. Dengan sarana meliputi: Sebanyak 1 buah lemari dan 1 buah rak.
hal. 103
99 Sekolah/Madrasah memiliki ruang sirkulasi dengan luas dan kualitas sesuai ketentuan.
 A Memiliki ruang sirkulasi dengan luas dan kualitas sesuai ketentuan.
Memiliki ruang sirkulasi dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi memiliki kualitas
 B sesuai ketentuan.
Memiliki ruang sirkulasi dengan luas sesuai ketentuan tetapi memiliki kualitas tidak
 C ketentuan.
 D Memiliki ruang sirkulasi dengan luas dan kualitas tidak sesuai ketentuan.
 E Tidak memiliki ruang sirkulasi.
99. --- SUDAH JELAS

99. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Ruang sirkulasi adalah ruang penghubung antar bagian
bangunan sekolah/madrasah. Berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 ruang sirkulasi
memiliki ketentuan:
a. Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan, lebar minimum 1,8
m, dan tinggi minimum 2,5 m.
b. Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik, beratap, serta memperoleh cahaya dan
udara yang cukup.
hal. 104
100 Sekolah/Madrasah memiliki tempat bermain/berolahraga dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
 A Memiliki tempat bermain/berolahraga dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
Memiliki tempat bermain/berolahraga dengan luas tidak sesuai ketentuan tetapi

Memiliki tempat bermain/berolahraga dengan luas sesuai ketentuan tetapi

 C memiliki sarana tidak sesuai ketentuan.
Memiliki tempat bermain/berolahraga dengan luas dan sarana tidak sesuai

 D ketentuan.
 E Tidak memiliki tempat bermain/berolahraga.
100. --- SUDAH JELAS

100. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Berdasarkan Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007
sekolah/madrasah memiliki ketentuan:
a. Tempat bermain/berolahraga dengan rasio minimum 3 m2/siswa dan luas minimum 1000 m2,
memiliki permukaan datar dengan drainase yang baik.
b. Luas minimum tempat berolahraga 30 m x 20 m.
c. Sarana tempat bermain olah raga sebagaimana tercantum pada Tabel 16 berikut ini.
Tabel 16. Sarana Tempat Bermain/Berolahraga
1 Tiang bendera 1 buah/sekolah 7 Peralalan atletik 1 set/sekolah

Peralatan seni
2 Bendera 1 buah/sekolah 8 1 set/sekolah
budaya
Peralatan
3 Peralatan bola voli 2 buah/sekolah 9 1 set/sekolah
ketrampilan
4 Peralatan sepak bola 1 set/sekolah 10 Pengeras suara 1 set/sekolah
5 Peralatan bola basket 1 set/sekolah 11 Tape recorder 1 buah/sekolah
6 Peralatan senam 1 set/sekolah
hal. 105
VI. STANDAR PENGELOLAAN
101 Sekolah/Madrasah telah merumuskan dan menetapkan visi lembaga.
 A Merumuskan dan menetapkan visi, mudah dipahami dan sering disosialisasikan.
 B Merumuskan dan menetapkan visi, mudah dipahami dan pernah disosialisasikan.
 C Merumuskan dan menetapkan visi, mudah dipahami tetapi tidak disosialisasikan.
 D Merumuskan dan menetapkan visi, sulit dipahami dan tidak disosialisasikan.
 E Tidak merumuskan dan menetapkan visi.
101. DATA PENDUKUNG VISI LEMBAGA :

a) Sosialisasi pada saat Shalat Dzuha
b) Sosialisasi pada saat Upacara Bendera
c) Dokumen KTSP
101. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Yang dimaksud dengan sering disosialisasikan, jika
sekolah/madrasah mensosialisasikan visi lembaga sebanyak 2 (dua) kali atau lebih kepada warga
sekolah/madrasah dan segenap pihak yang berkepentingan pada satu semester terakhir.
hal. 106
102 Sekolah/Madrasah telah merumuskan dan menetapkan misi lembaga.
 A Merumuskan dan menetapkan misi, mudah dipahami dan sering disosialisasikan.
 B Merumuskan dan menetapkan misi, mudah dipahami dan pernah disosialisasikan.
 C Merumuskan dan menetapkan misi, mudah dipahami tetapi tidak disosialisasikan.
 D Merumuskan dan menetapkan misi, sulit dipahami dan tidak disosialisasikan.
 E Tidak merumuskan dan menetapkan misi.
102. --- SUDAH JELAS
sekolah/madrasah mensosialisasikan misi lembaga sebanyak 2 (dua) kali atau lebih kepada warga
sekolah/madrasah dan segenap pihak yang berkepentingan pada satu semester terakhir.
hal. 107
103 Sekolah/Madrasah telah merumuskan dan menetapkan tujuan lembaga.
Merumuskan dan menetapkan tujuan, mudah dipahami dan sering

 A disosialisasikan.
Merumuskan dan menetapkan tujuan, mudah dipahami dan pernah
 B disosialisasikan.
Merumuskan dan menetapkan tujuan, mudah dipahami tetapi tidak
 C disosialisasikan.
 D Merumuskan dan menetapkan tujuan, sulit dipahami dan tidak disosialisasikan.
 E Tidak merumuskan dan menetapkan tujuan.
103. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Tujuan sekolah/madrasah.
MA Ash-Sholahiyah
1. Akademik
a. Menyiapkan anak memasuki pendidikan Perguruan tinggi
b. Membiasakan anak melakukan ha-hal yang baik.
c. Menanamkan pendidikan karakter sejak dini
2. Non Akademik
a. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa.
b. Mewujudkan iklim belajar yang kondusif
c. Membina dan meningkatkan disiplin sekolah dan budi pekerti.
d. Meningkatkan prestasi kegiatan ekstra kurikuler.
sekolah/madrasah mensosialisasikan tujuan lembaga sebanyak 2 (dua) kali atau lebih kepada
warga sekolah/madrasah dan segenap pihak yang berkepentingan pada satu semester terakhir.
hal. 108
104 Sekolah/Madrasah memiliki rencana kerja jangka menengah (empat tahunan) dan rencana kerja
tahunan.
Memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja tahunan dan sudah
 A disosialisasikan oleh pimpinan.
Memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja tahunan tetapi belum
 B disosialisasikan oleh pimpinan.
Memiliki rencana kerja jangka menengah atau rencana kerja tahunan dan sudah
 C disosialisasikan oleh pimpinan.
Memiliki rencana kerja jangka menengah atau rencana kerja tahunan tetapi belum
 D disosialisasikan oleh pimpinan.
 E Tidak memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja tahunan.
DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK :

104. Rencana kerja jangka menengah (tiga tahunan), dibuat dari tahun 2010 sampai tahun 2013
104. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen tertulis
rencana kerja jangka menengah (empat tahunan) dan rencana kerja tahunan yang disosialisasikan
kepada seluruh warga sekolah/madrasah. Di dalam rencana kerja tahunan memuat ketentuan-
ketentuan yang jelas tentang: kesiswaan, kurikulum dan kegiatan pembelajaran, pendidik dan
tenaga kependidikan serta pengembangannya, sarana dan prasarana, keuangan dan pembiayaan,
budaya dan lingkungan masyarakat, peran serta masyarakat dan kemitraan, rencana-rencana kerja
lainnya yang mengarah pada peningkatan dan pengembangan mutu sekolah/madrasah.
hal. 109
105 Sekolah/Madrasah memiliki pedoman yang mengatur berbagai aspek pengelolaan secara tertulis
yang mudah dipahami oleh pihak-pihak terkait.
A Memiliki 7 (tujuh) atau 8 (delapan) dokumen aspek pengelolaan secara tertulis.
 B Memiliki 5 (lima) atau 6 (enam) dokumen aspek pengelolaan secara tertulis.
 C Memiliki 3 (tiga) atau 4 (empat) dokumen aspek pengelolaan secara tertulis.
 D Memiliki 1 (satu) atau 2 (dua) dokumen aspek pengelolaan secara tertulis.
 E Tidak memiliki dokumen aspek pengelolaan secara tertulis.
105. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kepemilikan dokumen aspek
pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP √ -
2 Kalender pendidikan/akademik √ -
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah √ -
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan √ -
5 Peraturan akademik √ -
6 Tata tertib sekolah/madrasah √ -
7 Kode etik sekolah/madrasah √ -
8 Biaya operasional sekolah/madrasah √ -
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
105. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Pedoman yang mengatur aspek pengelolaan terdiri dari 8
(delapan) dokumen sebagai berikut:
a. KTSP.
b. Kalender pendidikan/akademik.
c. Struktur organisasi sekolah/madrasah.
d. Pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
e. Peraturan akademik.
f. Tata tertib sekolah/madrasah.
g. Kode etik sekolah/madrasah, dan
h. Biaya operasional sekolah/madrasah.
hal. 110
106 Sekolah/Madrasah memiliki struktur organisasi dengan kejelasan uraian tugas.
Memiliki struktur organisasi yang dipajang di dinding dan disertai uraian tugas
 A yang jelas.
 B Memiliki struktur organisasi dan disertai uraian tugas yang jelas.
 C Memiliki struktur organisasi dan disertai uraian tugas tetapi tidak jelas.
 D Memiliki struktur organisasi tetapi tidak ada uraian tugas.
 E Tidak memiliki struktur organisasi.
106. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kepemilikan struktur organisasi
sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
RINCIAN TUGAS
PARA PEMBANTU KEPALA SEKOLAH
MA ASH-SHOLAHIYAH
WAKIL KEPALA SEKOLAH URUSAN KURIKULUM

1. Mengumpulkan dan menyimpan dokumen Kurikulum Nasional dan Kurikulum Ciri Khusus.
2. Menyusun perencanaan program pembelajaran semesteran dan atau tahunan, yang
mencakupi :
a. Kegiatan awal tahun pelajaran
b. Kegiatan semesteran
c. Kegiatan akhir tahun pelajaran
3. Menyusun program remedial dan pengayaan
4. Menyusun dan menjabarkan kalender pendidikan
5. Menyusun pembagian tugas guru
6. Menyusun jadwal pelajaran
7. Menkoordinir penyusunan perangkat pembelajaran yang dibuat oleh masing-masing guru
mata pelajaran, dst
WAKIL KEPALA SEKOLAH URUSAN KESISWAAN

1. Menyusun dan mensosialisasikan tata tertib siswa yang akan diterapkan kepada siswa
2. Mengatur dan mengkoordinir ketertiban, kedisiplinan, dan kehadiran siswa di sekolah serta
masalah-masalah yang berhubungan dengan hal tersebut
3. Mengkoordinir program supervisi bagi siswa yang mempunyai permasalahan dalam :
a. Pengajaran
b. penyesuaian pribadi
c. Penyesuaian sosial
d. Penyesuaian emosional
4. Mengkoordinir pelaksanaan program kesehatan dan keamanan bagi siswa
5. Mengkoordinir dan membina program kegiatan OSIS / IRM yang berhubungan dengan
kegiatan Dinas Pendidikan Nasional
6. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh para pembina
hal. 111
ekstrakurikuler
7. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan siswa, misalnya kegiatan tengah semester, kegiatan
class meeting dll
WAKIL KEPALA SEKOLAH URUSAN HUBUNGAN MASYARAKAT

1. Mengkoordinir pelaksanaan kerjasama dengan komite sekolah
2. Meningkatkan kerja sama dengan lembaga pemerintah, dunia usaha dan lembaga sosial
lainya, misalnya tentang :
a. Penyuluhan Narkoba
b. Pendidikan seksual untuk remaja
c. Pengenalan dunia pendidikan di perguruan tinggi
d. Pengenalan dunia usaha dan dunia industri
3. Menyelenggarakan pertemuan antara sekolah dengan orang tua siswa
4. Menyelenggarakan program kegiatan dalam rangka menjalin hubungan dengan para
alumni (baik siswa maupun mantan guru-karyawan)
5. Meningkatkan penyelenggaraan home visit kepada keluarga besar SMA Muhammadiyah
Wonosobo, misalnya :
a. Kunjungan Pernikahan guru-karyawan
b. Kunjungan Kelahiran putra/putri guru-karyawan
c. Kunjungan Khitanan putra guru-karyawan
d. Kunjungan guru-karyawan yg sedang sakit
e. Kunjungan kepada guru-karyawan yg sedang terkena musibah
WAKIL KEPALA SEKOLAH URUSAN SARANA PRASARANA)

1. Mengkoordinir perawatan dan perbaikan barang-barang inventaris sekolah
2. Mengkoordinir penyimpanan barang-barang inventaris sekolah
3. Mengkoordinir pencatatan (inventarisasi) dan pengadministrasian data barang-barang
inventaris
4. Membuat tata tertib dan mengatur pemanfaatan sarana prasarana
5. Bersama-sama dengan waka-waka yang lain untuk menyusun dan merencanakan
kebutuhan sarana prasarana untuk menunjang proses belajar mengajar
6. Mengkoordinir dan menyiapkan tempat dan peralatan untuk rapat yang diselenggarakan
sekolah
7. Mengkoordinir penyiapan peralatan untuk upacara
BENDAHARA SEKOLAH
1. Menyiapkan kelengkapan penyelenggaraan administrasi keuangan, misalnya :
a. Kutipan Daftar Isian Kegiatan (DIK)
b. Buku Harian
c. Buku Pembantu Mata Anggaran Kegiatan
d. Buku Kas Umum
e. Daftar Penerimaan Gaji
f. Buku Bank
g. Buku Penerimaan Beasiswa
h. Kwitansi - kwitansi
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan bukti-bukti penerimaan dan pengeluaran
uang untuk setiap minggunya agar dapat diperiksa dan di tanda tangani oleh kepala
sekolah.
3. Menyusun, menempelkan, menjilid dan mengarsip bukti-bukti penerimaan dan
pengeluaran uang sekolah untuk setiap bulannya.
4. Menyusun laporan keuangan secara rutin yang meliputi :
a. Rencana dan realisasi setiap mata anggaran
hal. 112
b. Saldo kas
c. Register penutupan kas
d. Berita acara pemeriksaan kas
5. Membuat daftar gaji guru dan karyawan untuk setiap akhir bulannya.
KEPALA TATA USAHA

1. Mengkoordinir penyusunan program kerja tata usaha
2. Mengkoordinir pengurusan administrasi kepegawaian baik untuk Guru maupun pegawai
tata usaha.
3. Mengkoordinir pengurusan administrasi kesiswaan bekerja sama dengan Waka Kesiswaan
4. Mengkoordinir penyusunan data statistik sekolah
5. Mengkoordinir pengurusan administrasi surat menyurat
6. Mengkoordinir pembinaan dan pengembangan karir pegawai tata usaha sekolah
7. Memberikan masukan kepada tim yang dibentuk oleh kepala sekolah pada saat akan
memberikan kompensasi atau penghargaan kepada Guru dan pegawai yang berprestasi
8. Bersama-sama Bendahara sekolah untuk mendata guru dan karyawan yang naik pangkat
atau naik gaji berkala.
9. Mengkoordinir penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan pengurusan ketatausahaan
106. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan bagan atau struktur organisasi
sekolah/ madrasah yang lengkap serta uraian tugas dari masing-masing anggota organisasi.
hal. 113
107 Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana kerja tahunan.
 A Sebanyak 76% - 100% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan.
 B Sebanyak 51% - 75% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan.
 C Sebanyak 26% - 50% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan.
 D Sebanyak 1% - 25% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan.
 E Tidak melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja tahunan.
107. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaksanaan kegiatan

sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1 Kegiatan Ulang tahun SMA
2 Kegiatan Tryout Ujian Nasional
3 Kegiatan Studi Tour siswa
4
107. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen tentang adanya
kesesuaian antara rencana kerja tahunan dengan laporan pelaksanaan kegiatan.
hal. 114
108 Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan kesiswaan.
 A Memiliki 4 (empat) atau 5 (lima) dokumen kegiatan kesiswaan.
 B Memiliki 3 (tiga) dokumen kegiatan kesiswaan.
 C Memiliki 2 (dua) dokumen kegiatan kesiswaan.
 D Memiliki 1 (satu) dokumen kegiatan kesiswaan.
 E Tidak memiliki dokumen kegiatan kesiswaan.
108. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Jenis kegiatan kesiswaan yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) Seleksi penerimaan siswa baru
b) Memberikan layanan bimbingan dan konseling
c) Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler
d) Melaksanakan kegiatan pembinaan prestasi unggulan
e) Melakukan pelacakan terhadap alumni
108. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kegiatan kesiswaan terdiri dari 5 (lima) dokumen yang
terdiri atas:
a. Seleksi penerimaan siswa baru.
b. Memberikan layanan konseling.
c. Melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler.
d. Melakukan pembinaan prestasi unggulan, dan
e. Melakukan pelacakan terhadap alumni.
hal. 115
109 Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
 A Memiliki 4 (empat) atau 5 (lima) dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
 B Memiliki 3 (tiga) dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
 C Memiliki 2 (dua) dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
 D Memiliki 1 (satu) dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
 E Tidak memiliki dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
109. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Jenis kegiatan pengembangan kurikulum
dan pembelajaran:
a) KTSP
b) Kalender Pendidikan
c) Program pembelajaran
d) Penilaian hasil belajar siswa
e) Peraruran Akademik
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP √ -
2 Kalender pendidikan √ -
3 Program pembelajaran √ -
4 Penilaian hasil belajar siswa -
5 Peraturan akademik -
109. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kegiatan kurikulum dan pembelajaran terdiri dari 5 (lima)
dokumen yang terdiri dari:
a. KTSP.
b. Kalender pendidikan.
c. Program pembelajaran.
d. Penilaian hasil belajar siswa, dan
e. Peraturan akademik.
hal. 116
110 Sekolah/Madrasah melaksanakan pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
Melaksanakan 4 (empat) atau 5 (lima) program pendayagunaan pendidik dan

 A tenaga kependidikan.
Melaksanakan 3 (tiga) program pendayagunaan pendidik dan tenaga

 B kependidikan.
Melaksanakan 2 (dua) program pendayagunaan pendidik dan tenaga

 C kependidikan.
Melaksanakan 1 (satu) program pendayagunaan pendidik dan tenaga

 D kependidikan.
 E Tidak melaksanakan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
110. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaksanaan program pendayagunaan
pendidik dan tenaga kependidikan.
Tidak
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
dilakukan
1 Pembagian tugas √ -
2 Penentuan sistem penghargaan -
3 Pengembangan profesi -
4 Promosi dan penempatan -
5 Mutasi -
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
110. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Lima program pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan terdiri atas:
a. Pembagian tugas.
b. Penentuan sistem penghargaan.
c. Pengembangan profesi.
d. Promosi dan penempatan, serta
e. Mutasi.
hal. 117
111 Sekolah/Madrasah mengelola sarana dan prasarana pembelajaran.
 A Mengelola 4 (empat) atau 5 (lima) program sarana dan prasarana.
 B Mengelola 3 (tiga) program sarana dan prasarana.
 C Mengelola 2 (dua) program sarana dan prasarana.
 D Mengelola 1 (satu) program sarana dan prasarana.
 E Tidak mengelola program sarana dan prasarana.
111. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pengelolaan program sarana dan
prasarana pembelajaran.
Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras
1 -
pendidikan
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung
2 -
proses pendidikan
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat
3 √ -
kelas
Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas
4 √ -
pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
5 √ -
pendidikan
111. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Lima program pengelolaan sarana prasarana meliputi:
a. Perencanaan, pemenuhan serta pendayagunaan sarana dan prasarana pendidikan.
b. Evaluasi serta pemeliharaan sarana dan prasarana agar tetap berfungsi dalam mendukung
proses pendidikan.
c. Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas di sekolah/madrasah.
d. Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan sesuai dengan tujuan
pendidikan dan kurikulum masing-masing tingkat, serta
e. Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan dengan memerhatikan kesehatan dan
keamanan lingkungan.
hal. 118
112 Sekolah/Madrasah mengelola pembiayaan pendidikan.
 A Memiliki 4 (empat) program pengelolaan pembiayaan pendidikan.
 B Memiliki 3 (tiga) program pengelolaan pembiayaan pendidikan.
 C Memiliki 2 (dua) program pengelolaan pembiayaan pendidikan.
 D Memiliki 1 (satu) program pengelolaan pembiayaan pendidikan.
 E Tidak memiliki program pengelolaan pembiayaan pendidikan.
112. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pengelolaan program keuangan dan
pembiayaan pendidikan.
Tidak
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang

1 √ -
dikelola
Kewenangan dan tanggung jawab kepala

2 sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran √ -
pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran √ -
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

4 -
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
112. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Empat program pengelolaan pembiayaan pendidikan terdiri
atas:
a. Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola.
b. Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran
pendidikan sesuai dengan peruntukannya.
c. Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran, serta
d. Penggunaan anggaran untuk dilaporkan kepada komite sekolah/madrasah atau lembaga
penyelenggara pendidikan serta institusi di atasnya.
hal. 119
113 Sekolah/Madrasah menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran yang kondusif.
Memiliki 4 (empat) atau 5 (lima) kegiatan menciptakan suasana, iklim, dan

 A lingkungan pembelajaran yang kondusif.
Memiliki 3 (tiga) kegiatan menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan

 B pembelajaran yang kondusif.
Memiliki 2 (dua) kegiatan menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan

 C pembelajaran yang kondusif.
Memiliki 1 (satu) kegiatan menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan

 D pembelajaran yang kondusif.
Tidak memiliki kegiatan menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran

 E yang kondusif.
113. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan
lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Dokumen LDK
b) Dokumen Jadwal piket kebersihan kelas
113. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan kegiatan
sekolah/ madrasah untuk menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan yang kondusif seperti:
seminar ilmiah, pelatihan, kebersihan, kedisiplinan, penanaman nilai-nilai kejuangan, dan
sebagainya.
hal. 120
114 Sekolah/Madrasah melibatkan masyarakat dan membangun kemitraan dengan lembaga lain
yang relevan dalam pengelolaan pendidikan.
Memiliki 4 (empat) atau lebih dokumen tentang keterlibatan masyarakat dan

 A membangun kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan
pendidikan.
Memiliki 3 (tiga) dokumen tentang keterlibatan masyarakat dan membangun

 B kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan pendidikan.
Memiliki 2 (dua) dokumen tentang keterlibatan masyarakat dan membangun

 C kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan pendidikan.
Memiliki 1 (satu) dokumen tentang keterlibatan masyarakat dan membangun

 D kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan pendidikan.
Tidak memiliki dokumen tentang keterlibatan masyarakat dan membangun

 E kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan pendidikan.
114. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Bentuk keterlibatan masyarakat dalam
membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Membentuk Komite Sekolah
b) Mengadakan rapat dengan orang tua siswa
c) Mengadakan kerjasama dengan perguruan tinggi terkait masalah informasi perguruan tinggi
d) Mengadakan kegiatan sosial antar guru dan karyawan
e) Mengadakan pembinaan mental dan rohani guru, karyawan, dan siswa melalui kegiatan
Spiritual Building Training (SBT)
f) Mengadakan bhakti sosial
g) Mengadakan silaturahmi alumni guru dengan komite sekolah
114. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan dokumen tertulis tentang
keterlibatan masyarakat dan/atau lembaga lain yang relevan dalam mendukung pengelolaan
pendidikan di sekolah/madrasah, seperti penyusunan program kegiatan sekolah/madrasah,
pelaksanaan program kegiatan, MoU dengan lembaga lain, dsb.
hal. 121
115 Sekolah/Madrasah memiliki program pengawasan yang disosialisasikan kepada pendidik dan
tenaga kependidikan.
 A Memiliki 4 (empat) atau 5 (lima) dokumen program pengawasan.
 B Memiliki 3 (tiga) dokumen program pengawasan.
 C Memiliki 2 (dua) dokumen program pengawasan.
 D Memiliki 1 (satu) dokumen program pengawasan.
 E Tidak memiliki dokumen program pengawasan.
115. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Bentuk sosialisasi program pengawasan
kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a) Pemantauan
b) Supervisi
c) Evaluasi
d) Pelaporan
e) Tindak Lanjut
Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan √ -
2 Supervisi √ -
3 Evaluasi √ -
4 Pelaporan √ -
5 Tindak lanjut √ -
115. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Program pengawasan terdiri dari 5 (lima) dokumen:
a. Pemantauan.
b. Supervisi.
c. Evaluasi.
d. Pelaporan, dan
e. Tindak lanjutnya.
hal. 122
116 Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan evaluasi diri.
 A Melaksanakan evaluasi diri setidak-tidaknya sekali dalam 1 (satu) semester.
 B Melaksanakan evaluasi diri sekali dalam 2 (dua) semester.
 C Melaksanakan evaluasi diri sekali dalam 3 (tiga) semester.
 D Melaksanakan evaluasi diri sekali dalam 4 (empat) semester.
 E Tidak melaksanakan evaluasi diri.
116. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja
sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1 Evaluasi melalui rapat dewan guru setiap akhir bulan
Evaluasi melalui rapat wakil kepala sekolah, koordinator BP, Bendahara, dan kepala
2
TU
116. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kegiatan evaluasi diri adalah kegiatan yang dilakukan oleh
sekolah/ madrasah untuk mengetahui gambaran secara menyeluruh tentang kinerja dan
keadaan dirinya melalui pengkajian dan analisis berkenaan dengan kekuatan, kelemahan,
peluang, dan tantangan. Jawaban dibuktikan dengan dokumen laporan evaluasi diri
sekolah/madrasah.
hal. 123
117 Sekolah/Madrasah melaksanakan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
Melaksanakan 4 (empat) atau lebih program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga
 A kependidikan.
Melaksanakan 3 (tiga) program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga

 B kependidikan.
Melaksanakan 2 (dua) program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga

 C kependidikan.
Melaksanakan 1 (satu) program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga

 D kependidikan.
 E Tidak melakukan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
117. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaksanaan program evaluasi kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan
No.
sekolah/madrasah
1 Kesesuaian penugasan dan keahlian
2 Keseimbangan beban kerja
3 Kinerja pendidik
4 Kinerja tenaga kependidikan
5 Pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan
117. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Evaluasi pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
meliputi 4 (empat) program yang terdiri dari:
a. Kesesuaian penugasan dengan keahlian.
b. Keseimbangan beban kerja.
c. Kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam pelaksanaan tugas, serta
d. Pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan.
hal. 124
118 Sekolah/Madrasah mempersiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk akreditasi.
 A Memiliki 4 (empat) bahan persiapan akreditasi.
 B Memiliki 3 (tiga) bahan persiapan akreditasi.
 C Memiliki 2 (dua) bahan persiapan akreditasi.
 D Memiliki 1 (satu) bahan persiapan akreditasi.
 E Tidak memiliki persiapan bahan akreditasi.
118. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Persiapan bahan dan/atau kebutuhan
akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1 SK Tim Akreditasi
2 Pengandaan instrumen akreditasi untuk dibagikan kepada masing-masing petugas
3 Pembagian tugas masing-masing personil yang akan mendampingi asesor
4 Pengumpulan bukti-bukti fisik untuk setiap item dalam instrumen akreditasi
5 Penyiapan sarana dan prasarana yang mendukung pelaksanaan akreditasi
118. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Bahan dan/atau kebutuhan persiapan akreditasi terdiri dari:
a. Dokumen yang diperlukan oleh instrumen akreditasi.
b. Personal yang akan mendampingi asesor.
c. Bukti fisik nondokumen, dan
d. Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan akreditasi.
hal. 125
119 Sekolah/Madrasah memiliki struktur kepemimpinan sesuai standar pendidik dan tenaga
kependidikan.
Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 3 (tiga) atau lebih wakil kepala

 A sekolah/madrasah.
 B Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 2 (dua) wakil kepala sekolah/madrasah.
 C Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 1 (satu) wakil kepala sekolah/madrasah.
Memiliki kepala sekolah/madrasah tetapi tidak memiliki wakil kepala

 D sekolah/madrasah.
 E Tidak memiliki kepala sekolah/madrasah dan wakil kepala sekolah/madrasah.
119. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Keberadaan Wakil kepala
sekolah/madrasah.
No. Nama Bidang

1. Dadan Darusman, S.IP Kurikulum
2. Ahmad Sanusi, S.Pd.I Kesiswaan
3. Engkos kartoni, S.Pd.I Sarana Prasarana
4. Fujiah Nurkosim, S.Pd.I Humas
119. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kepala SMA/MA dibantu minimal oleh tiga wakil kepala
sekolah/ madrasah untuk bidang akademik, sarana prasarana, dan kesiswaan. Dalam hal tertentu
atau sekolah/madrasah masih berada dalam taraf pengembangan, kepala sekolah/madrasah dapat
menugaskan guru untuk melaksanakan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.
hal. 126
120 Sekolah/Madrasah memiliki sistem informasi manajemen untuk mendukung administrasi
pendidikan.
 A Memiliki sistem informasi dan memiliki fasilitas dan petugas khusus.
Memiliki sistem informasi dan memiliki fasilitas tetapi tidak memiliki petugas
B khusus.
Memiliki sistem informasi dan memiliki petugas khusus tetapi tidak memiliki
C fasilitas.
 D Memiliki sistem informasi tetapi tidak memiliki fasilitas dan/atau petugas khusus.
 E Tidak memiliki sistem informasi.
120. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Sistem informasi manajemen (SIM)
untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1 Pembuatan website sekolah “ www.ikwanulmuslimin.or.id”
2 Pendataan identitas siswa untuk mendapatkan Nomor Induk Siswa Nasional
120. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Petugas khusus adalah petugas yang diangkat berdasarkan
SK kepala sekolah/madrasah untuk menangani sistem informasi manajemen.
hal. 127
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
121 Sekolah/Madrasah memiliki catatan tahunan berupa dokumen nilai aset sarana dan prasarana
secara menyeluruh.
Memiliki catatan tahunan berupa dokumen nilai aset sarana dan prasarana secara
A menyeluruh selama 3 (tiga) tahun terakhir.
B menyeluruh hanya selama 2 (dua) tahun terakhir.
C menyeluruh hanya selama 1 (satu) tahun terakhir.
 D tidak menyeluruh hanya selama 1 (satu) tahun terakhir.
 E Tidak memiliki catatan tahunan berupa dokumen nilai aset sarana dan prasarana.
121. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Anggaran pendapatan dan belanja
sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu 2009/2010 2010/2011 2011/2013
PENDAPATAN rupiah rupiah Rupiah
1 Anggaran pemerintah
 APBN
 APBD Provinsi
 APBD Kabupaten/Kota
 Sumber anggaran pemerintah
lainnya
2 Dana masyarakat
 Biaya pendidikan siswa (SPP)
 Biaya pendaftaran
 Sumbangan orangtua siswa
 Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
 Yayasan
 Hibah (block grant)
 Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
 Penjualan hasil produksi
 Sumber pendapatan lainnya
hal. 128
Kurun waktu 2009/2010 2010/2011 2011/2013
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah / madrasah
 Gaji dan tunjangan guru
  Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
  Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
 Kegiatan pembelajaran
 Kegiatan kesiswaan
 Alat tulis sekolah/madrasah
 Bahan habis pakai
 Alat habis pakai
 Kegiatan rapat
 Transport dan perjalanan dinas
 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
 Daya dan jasa
 Lainnya
Tidak langsung pada sekolah /
2
madrasah
 Investasi untuk program
sekolah/madrasah
 Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
121. Sudah jelas.
hal. 129
122 Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan berdasarkan Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah/Madrasah (RKA-S/M).
Membelanjakan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengembangan
A pendidik dan tenaga kependidikan dalam RKA-S/M.
B pendidik dan tenaga kependidikan dalam RKA-S/M.
C pendidik dan tenaga kependidikan dalam RKA-S/M.
Membelanjakan biaya sebanyak 1% - 25% dari anggaran pengembangan pendidik
 D dan tenaga kependidikan dalam RKA-S/M.
Tidak membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga
 E kependidikan.
122 DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)
1 Pelatihan KTSP berbasis Komputer 7.000.000
2 Pelatihan Pembuatan PTK 300.000
3 Workshop peningkatan kemampuan guru 5.400.000
4 Workshop pembuatan perangkat mengajar 5.000.000
122. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
meliputi biaya pendidikan lanjut, pelatihan, seminar dan lain-lain termasuk yang dibiayai oleh
pemerintah/pemerintah daerah, yayasan, maupun lembaga lain.
hal. 130
123 Sekolah/Madrasah memiliki modal kerja untuk membiayai seluruh kebutuhan pendidikan selama
satu tahun terakhir.
Memiliki modal kerja sebanyak 76% - 100% untuk membiayai seluruh kebutuhan
A pendidikan selama satu tahun terakhir.
B pendidikan selama satu tahun terakhir.
C pendidikan selama satu tahun terakhir.
 D pendidikan selama satu tahun terakhir.
 E Tidak memiliki modal kerja sama sekali.
123 DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Anggaran untuk kebutuhan pendidikan
selama satu tahun terakhir.
No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
123. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Modal kerja tetap adalah anggaran yang disediakan untuk
membiayai gaji pendidik dan tenaga kependidikan, biaya operasi pendidikan dan biaya pendidikan
tidak langsung agar terlaksana proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan. Jawaban
dibuktikan dengan buku kas keuangan dan Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah/Madrasah (RKA-
S/M), istilah lainnya adalah Rancangan Anggaran dan Pendapatan Belanja Sekolah/Madrasah
(RAPB-S/M).
hal. 131
124 Sekolah/Madrasah membayar gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain bagi guru pada tahun
berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain
A bagi guru pada tahun berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji, insentif, dan transport bagi guru,
B tetapi tidak mengeluarkan dana tunjangan lain bagi guru pada tahun berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji, dan insentif bagi guru, tetapi tidak
C mengeluarkan dana transport dan tunjangan lain bagi guru pada tahun berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji bagi guru, tetapi tidak mengeluarkan
 D dana insentif, transport dan tunjangan lain bagi guru pada tahun berjalan.
 E Tidak mengeluarkan dana apapun bagi guru pada tahun berjalan.
124 DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya operasional untuk guru pada tahun
berjalan (dalam rupiah).
Gaji Insen Transp Tunjanga
No Nama Jabatan Gol*
Pokok tif ort n
1 MUHSIN HMD,S.Pd.I Kepsek
2 DADAN DARUSMAN , S.IP Waka
3 AHMAD SANUSI, S.Pd.I Waka
4 YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I GTY
5 EDDI TRIYADI, S.Pd GTY
6 M. HUSENNURDIN, S.Pd.I GTY
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I GTY
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I GTY
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I GTY
10 M. ASYIK, S.Pd.I GTY
11 E. KARTONI, S.Pd.I GTY
12 NANDANG.N, S.Pd.I GTY
13 ATI SAMSIAH GTY
14 MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I GTY
15 M.SAHID HUDRI, S.Pd.I GTY
16 IYAM MARIYAM, A.Ma GTY
17 M. SADILI TU
18 Asep Royani, S.Pd.I GTY
19 Irsyad GTY
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap Yayasan (GTY), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
124. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Pengeluaran gaji guru serta tunjangan yang melekat pada
gaji (insentif, transport, dan tunjangan lain) pada tahun berjalan. Jawaban dibuktikan dengan
struktur dan sistem penggajian.
hal. 132
125 Sekolah/Madrasah membayar gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain bagi tenaga
kependidikan pada tahun berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain
A bagi tenaga kependidikan pada tahun berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji, insentif, dan transport, tetapi tidak
B mengeluarkan tunjangan lain bagi tenaga kependidikan pada tahun berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji dan insentif, tetapi tidak
C mengeluarkan transport dan tunjangan lain bagi tenaga kependidikan pada tahun
berjalan.
Mengeluarkan dana untuk pembayaran gaji, tetapi tidak mengeluarkan insentif,
 D transport dan tunjangan lain bagi tenaga kependidikan pada tahun berjalan.
 E Tidak mengeluarkan dana apa pun bagi tenaga kependidikan pada tahun berjalan.
125. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya operasional untuk tenaga
kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
Tunjang
No Nama Jabatan Gol Gaji Pokok Insentif Transport
an
1 MUHSIN HMD,S.Pd.I Kepsek
2 DADAN DARUSMAN , S.IP Waka
3 AHMAD SANUSI, S.Pd.I Waka
4 YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I GTY
5 EDDI TRIYADI, S.Pd GTY
6 M. HUSENNURDIN, S.Pd.I GTY
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I GTY
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I GTY
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I GTY
10 M. ASYIK, S.Pd.I GTY
11 E. KARTONI, S.Pd.I GTY
12 NANDANG.N, S.Pd.I GTY
13 ATI SAMSIAH GTY
14 MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I GTY
15 M.SAHID HUDRI, S.Pd.I GTY
16 IYAM MARIYAM, A.Ma GTY
17 M. SADILI TU
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU), 6. Tukang kebun (TK),
2. Tata usaha (TU), 7. Tenaga kebersihan (TB),
3. Tenaga perpustakaan (TP), 8. Pengemudi (Pm),
4. Tenaga laboratorium (TL), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), ** Hanya untuk PNS
125. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Gaji tenaga kependidikan serta tunjangan yang melekat
pada gaji pada tahun berjalan. Jawaban dibuktikan dengan struktur dan sistem penggajian.
hal. 133
126 Sekolah/Madrasah mengalokasikan biaya untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran
selama tiga tahun terakhir.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran penunjang pelaksanaan
A kegiatan pembelajaran selama tiga tahun terakhir.
B kegiatan pembelajaran selama tiga tahun terakhir.
C kegiatan pembelajaran selama tiga tahun terakhir.
 D kegiatan pembelajaran selama tiga tahun terakhir.
Tidak mengeluarkan biaya dari anggaran penunjang pelaksanaan kegiatan
 E pembelajaran selama tiga tahun terakhir.
126. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Alokasi biaya operasional
sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)

4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
9 Daya dan jasa
126. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran
antara lain meliputi: pengadaan alat peraga, penyusunan modul, buku teks pelajaran, CD
pembelajaran, kamus, globe, peta, ensklopedia dan sejenisnya. Jawaban dibuktikan dengan
laporan keuangan.
hal. 134
127 Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk kegiatan kesiswaan.
Mengeluarkan dana sebanyak 76% - 100% dari anggaran kegiatan kesiswaan

A selama satu tahun terakhir.
B selama satu tahun terakhir.
C selama satu tahun terakhir.
 D selama satu tahun terakhir.
Tidak mengeluarkan dana dari anggaran kegiatan kesiswaan selama satu tahun
 E terakhir.

4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
9 Daya dan jasa
127. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Kegiatan kesiswaan yang dibiayai sekolah/madrasah antara
lain: kegiatan pramuka, kerohanian, olahraga, UKS/M, OSIS/M, LKIR dan lain sebagainya.
hal. 135
128 Sekolah/Madrasah mengeluarkan biaya pengadaan alat tulis untuk kegiatan pembelajaran.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengadaan alat tulis
A selama satu tahun terakhir.
B selama satu tahun terakhir.
C selama satu tahun terakhir.
 E Tidak mengeluarkan biaya pengadaan alat tulis selama satu tahun terakhir.

4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
9 Daya dan jasa
128. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya untuk pengadaan alat tulis sekolah/madrasah
misalnya: pengadaan pensil, pena, penghapus, penggaris, stapler, kertas, buku-buku administrasi,
penggandaan atau fotocopi dan lain sebagainya. Jawaban dibuktikan dengan adanya alokasi dana
dalam RKA-S/M dan laporan keuangan untuk pengadaan alat tulis.
hal. 136
129 Sekolah/Madrasah menyediakan biaya pengadaan bahan habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengadaan bahan habis
A pakai selama satu tahun terakhir.
B pakai selama satu tahun terakhir.
C pakai selama satu tahun terakhir.
 D pakai selama satu tahun terakhir.
Tidak menyediakan biaya pengadaan bahan habis pakai selama satu tahun
 E terakhir.

4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
9 Daya dan jasa
129. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya pengadaan bahan habis pakai sekolah/madrasah
misalnya: pengadaan bahan-bahan praktikum, tinta, bahan kebersihan dan sebagainya. Jawaban
dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan pengadaan bahan
habis pakai.
hal. 137
130 Sekolah/Madrasah menyediakan biaya pengadaan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengadaan alat habis
A pakai selama satu tahun terakhir.
B pakai selama satu tahun terakhir.
C pakai selama satu tahun terakhir.

 D pakai selama satu tahun terakhir.
 E Tidak menyediakan biaya pengadaan alat habis pakai selama satu tahun terakhir.

1 Kegiatan pembelajaran 60.660.000
2 Kegiatan kesiswaan 139.770.000
3 Alat tulis sekolah/madrasah 32.000.000
4 Bahan habis pakai 13.000.000
5 Alat habis pakai 45.000.000
6 Kegiatan rapat 15.000.000
7 Transport dan perjalanan dinas 39.320.000
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 51.885.000
9 Daya dan jasa 24.500.000
10 Kegiatan operasional tidak langsung 183.469.350
130. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya untuk pengadaan alat habis pakai sekolah/madrasah
seperti: alat-alat olahraga, set alat jahit, alat kebersihan dan sebagainya. Jawaban dibuktikan
dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan pengadaan alat habis pakai.
hal. 138
131 Sekolah/Madrasah menyediakan biaya pengadaan kegiatan rapat.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengadaan kegiatan

A rapat selama satu tahun terakhir.

B rapat selama satu tahun terakhir.

C rapat selama satu tahun terakhir.
Mengeluarkan biaya sebanyak 1% - 25% dari anggaran pengadaan kegiatan rapat

 E Tidak menyediakan biaya pengadaan kegiatan rapat selama satu tahun terakhir.

131. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya rapat yang dibiayai antara lain: rapat penerimaan
siswa baru, rapat evaluasi semester siswa, rapat kenaikan kelas, rapat kelulusan, rapat pemecahan
masalah, rapat koordinasi, rapat wali murid, dan sebagainya.
hal. 139
132 Sekolah/Madrasah menyediakan biaya pengadaan transport dan perjalanan dinas.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengadaan transport

A dan perjalanan dinas selama satu tahun terakhir.

B dan perjalanan dinas selama satu tahun terakhir.

C dan perjalanan dinas selama satu tahun terakhir.
Mengeluarkan biaya sebanyak 1% - 25% dari anggaran pengadaan transport dan

 D perjalanan dinas selama satu tahun terakhir.
Tidak menyediakan biaya pengadaan transport dan perjalanan dinas selama satu
 E tahun terakhir.

132. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya pengadaan transport atau perjalanan dinas di
antaranya: perjalanan dinas kepala sekolah/madrasah, guru, dan tenaga kependidikan. Jawaban
dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan pengadaan
transport atau perjalanan dinas.
hal. 140
133 Sekolah/Madrasah menyediakan biaya penggandaan soal-soal ulangan/ujian.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran penggandaan soal-soal

A ulangan/ujian selama satu tahun terakhir.

B ulangan/ujian selama satu tahun terakhir.

C ulangan/ujian selama satu tahun terakhir.

 D ulangan/ujian selama satu tahun terakhir.
Tidak menyediakan biaya penggandaan soal-soal ulangan/ujian selama satu tahun

 E terakhir.

133. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya pengadaan penggandaan soal ulangan/ujian seperti:
ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, ujian kenaikan kelas dan sebagainya. Jawaban
dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan penggandaan soal
ujian.
hal. 141
134 Sekolah/Madrasah menyediakan biaya pengadaan daya dan jasa.
Mengeluarkan biaya sebanyak 76% - 100% dari anggaran pengadaan daya dan
A jasa selama satu tahun terakhir.
B jasa selama satu tahun terakhir.
C jasa selama satu tahun terakhir.
Mengeluarkan biaya sebanyak 1% - 25% dari anggaran pengadaan daya dan jasa
 E Tidak menyediakan biaya pengadaan daya dan jasa selama satu tahun terakhir.

134. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya pengadaan daya dan jasa misalnya: listrik, telepon,
dan air. Jawaban dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan
daya dan jasa.
hal. 142
135 Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk mendukung kegiatan operasional tidak
langsung selama tiga tahun terakhir.
Memiliki biaya sebanyak 76% - 100% untuk mendukung kegiatan operasional

A tidak langsung selama tiga tahun terakhir.
Memiliki biaya sebanyak 51% - 75% untuk mendukung kegiatan operasional tidak
B langsung selama tiga tahun terakhir.
C langsung selama tiga tahun terakhir.

 D langsung selama tiga tahun terakhir.
Tidak memiliki biaya untuk mendukung kegiatan operasional tidak langsung

 E selama tiga tahun terakhir.

135. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya untuk mendukung kegiatan operasional tidak
langsung di antaranya: uang lembur, konsumsi, asuransi dan lain sebagainya. Jawaban dibuktikan
dengan adanya RKA-S/M dan laporan keuangan.
hal. 143
136 Sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat digunakan untuk kesejahteraan dan
peningkatan mutu pendidikan sekolah/madrasah.
Digunakan untuk kesejahteraan warga sekolah/madrasah, pengembangan guru

A dan tenaga kependidikan, sarana prasarana, pengembangan kurikulum dan
kegiatan pembelajaran, serta kegiatan ketatausahaan.
B dan tenaga kependidikan, sarana prasarana, dan pengembangan kurikulum dan
kegiatan pembelajaran, tetapi tidak untuk kegiatan ketatausahaan.
dan tenaga kependidikan, dan sarana prasarana, tetapi tidak untuk
C pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran, serta kegiatan
ketatausahaan.
Digunakan untuk kesejahteraan warga sekolah/madrasah serta pengembangan
 D guru dan tenaga kependidikan, tetapi tidak untuk sarana dan prasarana,
pengembangan kurikulum dan pembelajaran, serta kegiatan ketatausahaan.
 E Hanya digunakan untuk kesejahteraan warga sekolah/ madrasah.
136. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya personal yang berasal dari
sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).
Tanpa keringanan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah total
Dokumen APBS dan LPJ
136. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat
merupakan biaya yang dikeluarkan oleh calon siswa untuk dapat diterima sebagai siswa dengan
berbagai istilah antara lain: uang pangkal, uang gedung, pembiayaan investasi sekolah/madrasah.
Sekolah/Madrasah negeri mengikuti aturan yang dikeluarkan oleh Dinas/Kanwil setempat.
hal. 144
137 Penetapan uang sekolah/madrasah mempertimbangkan kemampuan ekonomi orangtua siswa.
Sebanyak 76% - 100% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan

A keringanan.
B Sebanyak 51% - 75% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan keringanan.
C Sebanyak 26% - 50% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan keringanan.
 D Sebanyak 1% - 25% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan keringanan.
 E Tidak ada seorang pun siswa mendapatkan keringanan.
137. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya personal yang berasal dari SPP
(dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X -
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah Total
Dokumen APBS dan LPJ
137. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Penetapan uang sekolah/madrasah (iuran bulanan)
mempertimbangkan kemampuan ekonomi orangtua siswa. Jawaban dibuktikan dengan data siswa
tidak mampu, bukti (kartu bayaran) uang sekolah/madrasah yang dibayarkan, atau surat ketetapan
kepala sekolah/madrasah atau yayasan.
hal. 145
138 Siswa dikenakan biaya pendaftaran ulang pada setiap awal tahun pelajaran.
Tidak ada seorang pun siswa dikenakan biaya pendaftaran ulang pada setiap awal
A tahun pelajaran.
Sebanyak 1% - 25% siswa dikenakan biaya pendaftaran ulang pada setiap awal
B tahun pelajaran.
C tahun pelajaran.
 D tahun pelajaran.
 E tahun pelajaran.
138. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya pendaftaran ulang siswa setiap
awal tahun.
Biaya pendaftaran ulang siswa

No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)
1 X - -
2 XI - -
3 XII - -
138. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya pendaftaran ulang merupakan biaya yang dikeluarkan
oleh siswa pada awal tahun ajaran baru. Sekolah/Madrasah negeri mengikuti aturan yang
dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Depag dan/atau Dinas Pendidikan
Kab/Kota/Kandepag setempat atau Yayasan.
hal. 146
139 Sekolah/Madrasah melaksanakan subsidi silang untuk membantu siswa kurang mampu.
Melaksanakan subsidi silang untuk membantu minimal 90 persen siswa kurang

A mampu selama 4 (empat) tahun terakhir.
B mampu selama 3 (tiga) tahun terakhir.
C mampu selama 2 (dua) tahun terakhir.
 D mampu selama 1 (satu) tahun terakhir.
 E Tidak melaksanakan subsidi silang.
139. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya subsidi silang meliputi:
pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan
lainnya.
Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan
Besar pengurangan/ Jumlah
No. Tingkat Jumlah siswa
pembebasan biaya/siswa (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
Pemberian bea siswa

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea siswa/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas X
3 Kelas XI
4 Kelas XII
Jml total
Bentuk bantuan lainnya

Besar bantuan
No. Tingkat Jumlah siswa Jumlah (dalam rupiah)
lainnya/siswa
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
Dokumen LPJ
139. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Sekolah/Madrasah melakukan bantuan subsidi silang
kepada siswa yang kurang mampu secara ekonomi, baik melalui pengurangan dan pembebasan
biaya pendidikan (SPP), pemberian beasiswa dan sebagainya untuk membantu siswa dari keluarga
kurang mampu agar dapat mengikuti pendidikan secara teratur dan berkelanjutan. Bantuan
pemerintah, pemerintah daerah, maupun lembaga lain dapat dimasukkan sebagai bantuan.
hal. 147
140 Sekolah/Madrasah melakukan pungutan biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.
Tidak melakukan pungutan biaya personal lain di samping uang

A sekolah/madrasah.
Melakukan 1 (satu) jenis pungutan biaya personal lain di samping uang
B sekolah/madrasah.
Melakukan 2 (dua) jenis pungutan biaya personal lain di samping uang
 C sekolah/madrasah.
Melakukan 3 (tiga) jenis pungutan biaya personal lain di samping uang
D sekolah/madrasah.
Melakukan 4 (empat) jenis atau lebih pungutan biaya personal lain di samping
 E uang sekolah/madrasah.
140 DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pungutan biaya personal di samping
uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1 perpisahan Kelas XII 30.000
2 Study Tour kelas XI 575.000
140. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Biaya personal lain adalah biaya yang dikeluarkan oleh
siswa selain uang sekolah/madrasah. Yang dimaksud dengan 4 (empat) jenis pungutan biaya
personal meliputi:
a. Biaya ujian.
b. Biaya praktikum.
c. Biaya perpisahan, dan
d. Biaya studi tour.
hal. 148
141 Pengambilan keputusan dalam penetapan dana dari masyarakat sebagai biaya personal
dilakukan dengan melibatkan berbagai pihak terkait.
Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan, kepala sekolah/madrasah, komite

A sekolah/madrasah, perwakilan guru, dan perwakilan tenaga kependidikan.
Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan, kepala sekolah/madrasah, komite

B sekolah/madrasah, dan perwakilan guru.
Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan, kepala sekolah/madrasah, dan

C komite sekolah/madrasah.
 D Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan dan kepala sekolah/madrasah.
 E Hanya melibatkan kepala sekolah/madrasah.
141. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pengambilan keputusan untuk
menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 Komite Sekolah
2 Kepala sekolah dan wakil kepala sekolah
3 Kepala Tata Usaha
141. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Proses pengambilan keputusan dalam penggalian dana dari
masyarakat dilakukan dengan melibatkan berbagai pihak.
hal. 149
142 Pengelolaan dana dari masyarakat sebagai biaya personal dilakukan secara sistematis,
transparan, efisien, dan akuntabel.
A Sebanyak 76% - 100% dana dari masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
B Sebanyak 51% - 75% dana dari masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
C Sebanyak 26% - 50% dana dari masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
 D Sebanyak 1% - 25% dana dari masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
 E Tidak tercantum dalam RKA-S/M.
142. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Biaya personal yang berasal dari dana
masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
Tercantum dalam RKA-S/M
No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Ya Tidak
1 SOP √ -
2 SPI √ -
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
142. Sudah jelas.
hal. 150
143 Sekolah/Madrasah memiliki pedoman pengelolaan keuangan sebagai dasar dalam penyusunan
RKA-S/M.
Memiliki pedoman pengelolaan keuangan sebagai dasar dalam penyusunan RKA-
A S/M selama 4 (empat) tahun terakhir.
B S/M selama 3 (tiga) tahun terakhir.
C S/M selama 2 (dua) tahun terakhir.
 D S/M selama 1 (satu) tahun terakhir.
Tidak memiliki pedoman pengelolaan keuangan sebagai dasar dalam penyusunan
 E RKA-S/M.
143. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Kepemilikan pedoman pengelolaan
keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan
No. Kepemilikan
2006/2007 2007/2008 2008/2009 2009/2010
Pedoman pengelolaan
1 √ √ √ √
keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”
143. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : RKA-S/M berpedoman pada pengelolaan keuangan
diputuskan komite sekolah/madrasah dan ditetapkan oleh kepala sekolah/madrasah.
Sekolah/Madrasah dapat menunjukkan bukti kesesuaian antara pedoman pengelolaan keuangan
dengan rincian komponen-komponen dalam RKA-S/M.
hal. 151
144 Sekolah/Madrasah memiliki pembukuan biaya operasional.
A Memiliki pembukuan biaya operasional selama 4 (empat) tahun terakhir.
 B Memiliki pembukuan biaya operasional selama 3 (tiga) tahun terakhir.
 C Memiliki pembukuan biaya operasional selama 2 (dua) tahun terakhir.
 D Memiliki pembukuan biaya operasional selama 1 (satu) tahun terakhir.
 E Tidak memiliki pembukuan biaya operasional.
144. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Dilaksanakan pembukuan biaya
operasional selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan
No. Dilaksanakan
2006/2007 2007/2008 2008/2009 2009/2010
1 Pembukuan biaya operasional. √ √ √ √
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan.
144. Sudah jelas.
hal. 152
145 Sekolah/Madrasah membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan
menyampaikannya kepada pemerintah atau yayasan.
Membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan

 A menyampaikannya kepada pemerintah atau yayasan selama 4 (empat) tahun
terakhir.

 B menyampaikannya kepada pemerintah atau yayasan selama 3 (tiga) tahun
terakhir.

 C menyampaikannya kepada pemerintah atau yayasan selama 2 (dua) tahun
terakhir.

 D menyampaikannya kepada pemerintah atau yayasan selama 1 (satu) tahun
terakhir.
 E Tidak membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan.
145. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pembuatan laporan

pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun pembuatan
No. Dilaksanakan 2009/201
2010/2011 2011/2012 2012/2013
0
Laporan pertanggungjawaban
1 √ √ √ √
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan
145. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Sekolah/Madrasah dapat menunjukkan bukti kesesuaian
antara pedoman pengelolaan keuangan dengan rincian komponen-komponen biaya operasional
yang telah dibelanjakan selama satu tahun dan jika ada disertakan pula bukti pelaporan.
hal. 153
VIII. STANDAR PENILAIAN
146 Guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian yang ada dalam silabus mata pelajaran
kepada siswa pada semester yang berjalan.
Sebanyak 76% - 100% guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian
 A kepada siswa.
 B kepada siswa.
 C kepada siswa.
 D kepada siswa.
Tidak ada seorang pun guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian
 E kepada siswa.
146. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Sosialisasi rancangan dan kriteria
penilaian.
Mata pelajaran yang

No. Nama Guru Cara sosialisasi yang dilakukan
diampu
1 MUHSIN HMD,S.Pd.I Ekonomi Informasi lisan dan tertulis
2 DADAN DARUSMAN , S.IP Sosiologi Informasi lisan dan tertulis
3 AHMAD SANUSI, S.Pd.I Penjaskes Informasi lisan dan tertulis
4 YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I Aqidah Akhlak Informasi lisan dan tertulis
5 EDDI TRIYADI, S.Pd Matematika Informasi lisan dan tertulis
6 M. HUSENNURDIN, S.Pd.I Tikom Informasi lisan dan visual
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I B. Arab Informasi lisan dan tertulis
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I Fiqih dan SKI Informasi lisan dan tertulis
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I Bahasa Sunda Informasi lisan dan tertulis
10 M. ASYIK, S.Pd.I Sejarah Informasi lisan dan tertulis
11 E. KARTONI, S.Pd.I Sejarah Informasi lisan dan visual
12 NANDANG.N, S.Pd.I Bahasa Indonesia Informasi lisan dan tertulis
13 ATI SAMSIAH Bahasa Inggris Informasi lisan dan tertulis
14 MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I PKN Informasi lisan dan tertulis
15 M.SAHID HUDRI, S.Pd.I Qurdis Informasi lisan dan tertulis
16 IYAM MARIYAM, A.Ma MIPA Informasi lisan dan visual
17 M. SADILI BTQ Informasi lisan dan tertulis
18 Asep Royani, S.Pd.I Seni Budaya Informasi lisan dan tertulis
19 Irsyad Geografi Informasi lisan dan tertulis
146. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya bukti berupa bahan
yang dibagikan kepada siswa atau bahan sosialisasi (foto) atau bukti sosialisasi lainnya yang bisa
dipertanggungjawabkan. Apabila tidak ada bukti dapat dilakukan wawancara secara acak kepada
beberapa siswa.
hal. 154
147 Silabus mata pelajaran dilengkapi dengan indikator pencapaian kompetensi dasar (KD) dan
teknik penilaian.
Sebanyak 76% - 100% silabus mata pelajaran dilengkapi indikator pencapaian KD

 A dan teknik penilaian.

 B dan teknik penilaian.

 C dan teknik penilaian.

 D dan teknik penilaian.
Tidak ada satu pun silabus dilengkapi indikator pencapaian KD dan teknik
 E penilaian.
147. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Silabus mata pelajaran.
Kelengkapan silabus *
No. Silabus mata pelajaran Kompetensi dasar
Teknik penilaian
(KD)
1 Pend. Kewarganegaraan V V
2 Bahasa Indonesia V V
3 Bahasa Inggris V V
4 Matematika V V
5 Fisika V V
6 Kimia V V
7 Biologi V V
8 Sejarah V V
9 Geografi V V
10 Ekonomi V V
11 Sosiologi V V
12 Sastra Indonesia V V
13 Seni Budaya V V
14 Penjas Olah raga Kesehatan V V
15 Teknologi Informasi dan komunikasi (TIK) V V
16 Bahasa Sunda V V
17 V V
18
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
147. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan lengkapnya indikator dan teknik
penilaian dalam silabus.
hal. 155
148 Guru mengembangkan instrumen dan pedoman penilaian sesuai dengan bentuk dan teknik
penilaian.
Sebanyak 76% - 100% guru mengembangkan instrumen dan pedoman penilaian
 A sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian.
 B sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian.
 C sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian.
 D sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian.
 E Tidak ada seorang pun guru mengembangkan instrumen dan pedoman penilaian.
148. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Instrumen dan pedoman penilaian yang
dikembangkan oleh guru.
Mata pelajaran Instrumen dan pedoman penilaian yang

No. Nama guru
yang diampu telah dibuat
Ekonomi Tugas individu, Tes tertulis PG, Tes
1
MUHSIN HMD,S.Pd.I Tertulis uraian, Penilaian sikap
Sosiologi Uraian bebas, pilihan ganda, jawaban
2
DADAN DARUSMAN , S.IP singkat, unjuk kerja, pengamatan
Penjaskes Laporan tertulis, penilaian sikap, tugas
3
AHMAD SANUSI, S.Pd.I individu, tes tertulis
Aqidah Akhlak Uraian bebas, pilihan ganda, jawaban
4 singkat, unjuk kerja, presentasi,
YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I pengamatan, tugas individu
Matematika Pilihan ganda, uraian obyektif, tes
5 tertulis, menjodohkan, portofolio, tugas
EDDI TRIYADI, S.Pd individu, penilaian sikap
Tikom Tugas individu, uraian berstruktur,
6
M. HUSENNURDIN, S.Pd.I produk, pengamatan
B. Arab Presentasi, LKS, dan tes tertulis (PG dan
7
M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I uraian)
Fiqih dan SKI
8 Unjuk kerja, hasil karya, penilaian sikap
PUJIAH NQA, S.Pd.I
Bahasa Sunda Uraian obyektif, tes tertulis, tugas
9
YENI SALIMAH, S.Pd.I individu, penilaian sikap
Sejarah Uraian obyektif, tes tertulis, tugas
10
M. ASYIK, S.Pd.I individu, penilaian sikap
Sejarah Uraian bebas, pilihan ganda, jawaban
11
E. KARTONI, S.Pd.I singkat, unjuk kerja, pengamatan
Bahasa Tugas individu, Tes tertulis PG, Tes
12 Indonesia
NANDANG.N, S.Pd.I Tertulis uraian, Penilaian sikap
Bahasa Inggris Penilaian sikap, tugas individu, tes
13
ATI SAMSIAH tertulis
hal. 156
Mata pelajaran Instrumen dan pedoman penilaian yang
No. Nama guru
yang diampu telah dibuat
PKN Laporan tertulis, penilaian sikap, unjuk
14
MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I kerja, tugas individu, tes tertulis
Qurdis Uraian bebas, pilihan ganda, jawaban
M.SAHID HUDRI, S.Pd.I pengamatan, tugas individu
MIPA Uraian obyektif, pilihan ganda,
16 presentasi, pengamatan, unjuk kerja,
IYAM MARIYAM, A.Ma produk
BTQ Uraian bebas, pilihan ganda, jawaban
17
M. SADILI singkat, unjuk kerja, pengamatan
Seni Budaya Membaca nyaring, tes praktek, jawaban
18
Asep Royani, S.Pd.I singkat, uraian, penilaian sikap
Geografi Uraian bebas, pilihan ganda, jawaban
Irsyad pengamatan, tugas individu
148. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan perangkat tes buatan guru.
hal. 157
149 Guru menggunakan teknik penilaian berupa tes, pengamatan, penugasan, dan/atau bentuk lain
dalam menilai siswa.
Sebanyak 76% - 100% guru menggunakan teknik penilaian berupa tes,

 A pengamatan, penugasan terstuktur, penugasan mandiri, dan/atau bentuk lain.

 B pengamatan, penugasan terstuktur, penugasan mandiri, dan/atau bentuk lain.

 C pengamatan, penugasan terstuktur, penugasan mandiri, dan/atau bentuk lain.

 D pengamatan, penugasan terstuktur, penugasan mandiri, dan/atau bentuk lain.
 E Tidak ada seorang pun guru melaksanakan penilaian.
149. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Teknik penilaian.
Teknik penilaian yang digunakan*

No. Nama Guru Mata pelajaran Pengam
Tes penugasan lainnya
atan
1 MUHSIN HMD,S.Pd.I Ekonomi    PR
2 DADAN DARUSMAN , S.IP Sosiologi    PR
3 AHMAD SANUSI, S.Pd.I Penjaskes    PR
4 YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I Aqidah Akhlak    PR
5 EDDI TRIYADI, S.Pd Matematika    PR
6 M. HUSENNURDIN, S.Pd.I Tikom    PR
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I B. Arab    PR
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I Fiqih dan SKI    -
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I Bahasa Sunda    PR
10 M. ASYIK, S.Pd.I Sejarah    PR
11 E. KARTONI, S.Pd.I Sejarah    PR
12 NANDANG.N, S.Pd.I Bahasa Indonesia    PR
13 ATI SAMSIAH Bahasa Inggris    PR
14 MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I PKN    PR
15 M.SAHID HUDRI, S.Pd.I Qurdis    PR
16 IYAM MARIYAM, A.Ma MIPA    PR
17 M. SADILI BTQ    PR
18 Asep Royani, S.Pd.I Seni Budaya    PR
19 Irsyad Geografi    PR
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”
hal. 158
149. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Empat teknik penilaian yang digunakan guru meliputi:
a. Tes.
b. Pengamatan.
c. Tugas terstruktur, dan
d. Tugas mandiri.
Dibuktikan dengan adanya kumpulan arsip nilai tes, nilai pengamatan, dan nilai
tugas terstruktur maupun mandiri.
hal. 159
150 Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil belajar dan kesulitan belajar
siswa.
Sebanyak 76% - 100% guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui
 A kemajuan hasil belajar dan kesulitan belajar siswa.
Sebanyak 51% - 75% guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan
 B hasil belajar dan kesulitan belajar siswa.
 C hasil belajar dan kesulitan belajar siswa.
 D hasil belajar dan kesulitan belajar siswa.
Tidak ada seorang pun guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui
 E kemajuan hasil belajar dan kesulitan belajar siswa.
150. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pengolahan hasil penilaian.
Bentuk dari bukti pengolahan hasil

No. Nama guru Mata pelajaran
penilaian
Ekonomi Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
1
MUHSIN HMD,S.Pd.I Harian
Sosiologi Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
2
DADAN DARUSMAN , S.IP Harian
Penjaskes Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
3
AHMAD SANUSI, S.Pd.I Harian
Aqidah Akhlak Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
4
YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I Harian
Matematika Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
5
EDDI TRIYADI, S.Pd Harian
Tikom Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
6
M. HUSENNURDIN, S.Pd.I Harian
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I B. Arab Daftar Nilai
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I Fiqih dan SKI Daftar Nilai
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I Bahasa Sunda Daftar Nilai
Sejarah Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
10
M. ASYIK, S.Pd.I Harian
Sejarah Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
11
E. KARTONI, S.Pd.I Harian
Bahasa Indonesia Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
12
NANDANG.N, S.Pd.I Harian
13 ATI SAMSIAH Bahasa Inggris Daftar Nilai
PKN Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
14
MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I Harian
Qurdis Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
15
M.SAHID HUDRI, S.Pd.I Harian
MIPA Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
16
IYAM MARIYAM, A.Ma Harian
BTQ Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
17
M. SADILI Harian
18 Asep Royani, S.Pd.I Seni Budaya Daftar Nilai
hal. 160
Bentuk dari bukti pengolahan hasil
penilaian
Geografi Daftar Nilai dan Analisis Ulangan
19
Irsyad Harian
150. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan hasil analisis tes.
hal. 161
151 Guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa disertai balikan/komentar yang
mendidik.
Sebanyak 76% - 100% guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa
 A disertai balikan/komentar yang mendidik.
 B disertai balikan/komentar yang mendidik.
 C disertai balikan/komentar yang mendidik.
 D disertai balikan/komentar yang mendidik.
 E Tidak ada seorang pun guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa.
151. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Daftar guru yang mengembalikan hasil
pekerjaan siswa.
Jumlah hasil pekerjaan siswa

yang dikembalikan
1 MUHSIN HMD,S.Pd.I Ekonomi 3
2 DADAN DARUSMAN , S.IP Sosiologi 3
3 AHMAD SANUSI, S.Pd.I Penjaskes 3
4 YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I Aqidah Akhlak 1
5 EDDI TRIYADI, S.Pd Matematika 3
6 M. HUSENNURDIN, S.Pd.I Tikom 3
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I B. Arab 1
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I Fiqih dan SKI 3
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I Bahasa Sunda 1
10 M. ASYIK, S.Pd.I Sejarah 3
11 E. KARTONI, S.Pd.I Sejarah 3
12 NANDANG.N, S.Pd.I Bahasa Indonesia 3
13 ATI SAMSIAH Bahasa Inggris 1
14 MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I PKN 3
15 M.SAHID HUDRI, S.Pd.I Qurdis 3
16 IYAM MARIYAM, A.Ma MIPA 3
17 M. SADILI BTQ 3
18 Asep Royani, S.Pd.I Seni Budaya 1
19 Irsyad Geografi 3
151. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan buku pekerjaan rumah (PR)
siswa yang di dalamnya terdapat tanda tangan orang tua/wali murid atau dokumen lain yang
mendukung.
hal. 162
152 Guru memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan pembelajaran.
Sebanyak 76% - 100% guru memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan

A pembelajaran.
 B pembelajaran.
 C pembelajaran.
 D pembelajaran.
Tidak ada seorang pun guru memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan
 E pembelajaran.
152. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Daftar guru yang melaksanakan program
remedial dan pengayaan.
Keterangan program
No. Nama guru Mata pelajaran remedial dan pengayaan
yang dilakukan
1 MUHSIN HMD,S.Pd.I Ekonomi Remidial dan pengayaan
2 DADAN DARUSMAN , S.IP Sosiologi Remidial
3 AHMAD SANUSI, S.Pd.I Penjaskes Remidial
4 YUSUP SUHERMAN, S.Pd.I Aqidah Akhlak Remidial
5 EDDI TRIYADI, S.Pd Matematika Remidial dan pengayaan
6 M. HUSENNURDIN, S.Pd.I Tikom Remidial dan pengayaan
7 M.SALIM JUNDAN, S.Pd.I B. Arab Remidial dan pengayaan
8 PUJIAH NQA, S.Pd.I Fiqih dan SKI Remidial dan pengayaan
9 YENI SALIMAH, S.Pd.I Bahasa Sunda Remidial
10 M. ASYIK, S.Pd.I Sejarah Remidial dan pengayaan
11 E. KARTONI, S.Pd.I Sejarah Remidial dan pengayaan
12 NANDANG.N, S.Pd.I Bahasa Indonesia Remidial dan pengayaan
13 ATI SAMSIAH Bahasa Inggris Remidial
14 MAHMUDIN.ZL, S.Pd.I PKN Remidial dan pengayaan
15 M.SAHID HUDRI, S.Pd.I Qurdis Remidial dan pengayaan
16 IYAM MARIYAM, A.Ma MIPA Remidial dan pengayaan
17 M. SADILI BTQ Remidial dan pengayaan
18 Asep Royani, S.Pd.I Seni Budaya Remidial
19 Irsyad Geografi Remidial dan pengayaan
152. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan:

a. Program remedial dan pengayaan, dan
b. Perbedaan antara RPP tahun yang lalu dengan tahun yang sedang berjalan baik dilihat dari
materi, metode, strategi, dan alat evaluasi yang digunakan oleh guru.
hal. 163
153 Guru melaporkan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir semester kepada kepala
sekolah/madrasah dalam bentuk laporan prestasi belajar siswa.
Sebanyak 76% - 100% guru melaporkan hasil penilaian prestasi belajar siswa
 A kepada kepala sekolah/madrasah.
 B kepada kepala sekolah/madrasah.
 C kepada kepala sekolah/madrasah.
 D kepada kepala sekolah/madrasah.
 E Tidak ada seorang pun guru melaporkan hasil penilaian prestasi belajar siswa.
153. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran
pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan. 19
2 Guru yang belum melaporkan. -
Jumlah 19
153. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya arsip hasil evaluasi
belajar yang telah ditandatangani guru dan kepala sekolah/madrasah.
hal. 164
154 Guru melaporkan hasil penilaian akhlak siswa kepada guru pendidikan agama dan hasil penilaian
kepribadian siswa kepada guru Pendidikan Kewarganegaraan sebagai informasi untuk
menentukan nilai akhir semester.
Sebanyak 76% - 100% guru melaporkan hasil penilaian akhlak siswa kepada guru
 A Pendidikan Agama dan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru Pendidikan
Kewarganegaraan.
 B Pendidikan Agama dan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru Pendidikan
Kewarganegaraan.
 C Pendidikan Agama dan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru Pendidikan
Kewarganegaraan.
 D Pendidikan Agama dan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru Pendidikan
Kewarganegaraan.
Tidak seorang pun guru melaporkan hasil penilaian akhlak siswa kepada guru
 E Pendidikan Agama dan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru Pendidikan
Kewarganegaraan.
154. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan
kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan 19
2 Guru yang belum melaporkan -
Jumlah 19
154. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya catatan laporan
penilaian akhlak dan kepribadian siswa dari guru-guru lain di kelas yang bersangkutan selain guru
Pendidikan Agama dan Pendidikan Kewarganegaraan.
hal. 165
155 Sekolah/Madrasah menentukan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) setiap mata pelajaran melalui
rapat dewan guru.
Sebanyak 76% - 100% mata pelajaran ditentukan KKM-nya melalui rapat dewan
 A guru.
 B guru.
 C guru.

 D guru.
 E Tidak ada satu pun mata pelajaran ditentukan KKM-nya melalui rapat dewan guru.
155. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : KKM mata pelajaran.
No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1 Pend. Kewarganegaraan (X=68),(XI=66),(XII=66)
2 Bahasa Indonesia (X=70),(XI=70),(XII=70)
3 Bahasa Inggris (X=70),(XI=68),(XII=68)
4 Matematika 66
5 Fisika (X=66),(XI=68),(XII=70)
6 Kimia (X=66),(XI=66),(XII=68)
7 Biologi (X=67),(XI=67),(XII=68)
8 Sejarah (X=68),(XI=68),(XII=70)
9 Geografi (X=68),(XI=70),(XII=70)
10 Ekonomi (X=65),(XI=67),(XII=67)
11 Sosiologi (X=68),(XI=68),(XII=68)
12 Sastra Indonesia ( XI = 70 ; XII = 68 )
13 Seni Budaya (X=65),(XI=66),(XII=66)
14 Penjas Olah raga Kesehatan 65
16 Teknologi Infokom (TIK ) ( X=70; XI=65; XII=65 )
17 Bahasa sunda 70
155. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen rapat dewan
guru untuk menentukan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).
hal. 166
156 Sekolah/Madrasah mengkoordinasikan ulangan tengah semester dan ulangan akhir semester.
 A Sekolah/Madrasah mengkoordinasikan ulangan tengah dan akhir semester.
 B Sekolah/Madrasah mengkoordinasikan ulangan akhir semester saja.
 C Sekolah/Madrasah mengkoordinasikan ulangan tengah semester saja.
 D Tidak tentu.
 E Tidak pernah.
156. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Koordinasi ulangan tengah dan akhir
semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1 Pembentukan Panitia UTS
Rapat Persiapan UTS
2 Pembentukan Panitia UAS
Rapat persiapan UAS
156. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan Surat Keputusan kepala
sekolah/madrasah tentang kepanitiaan ulangan tengah semester dan ulangan akhir semester.
hal. 167
157 Sekolah/Madrasah menentukan kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran
(beban Sistem Kredit Semester/SKS) melalui rapat.
Menentukan kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran melalui
 A rapat dewan guru.
 B rapat dengan perwakilan guru-guru mata pelajaran.
 C rapat dengan wali kelas saja.
 D rapat pimpinan sekolah.
 E Hanya ditetapkan oleh kepala sekolah/madrasah.
157. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penentuan kriteria kenaikan kelas.
Jml
No. Acara Tgl. rapat yang Hasil putusan rapat
hadir
1 Penentuan kriteria 17 Juni 2013 48 Kenaikan kelas dilaksanakan setiap akhir
kenaikan kelas tahun pelajaran
Ketentuan kenaikan kelas didasarkan pada

hasil penilaian semester 2
Peserta didik dinyatakan naik kelas XI bila

yang bersangkutan memiliki :
 Maksimum 3 mapel yang tidak
tuntas
 Kehadiran minimal 90 %
 Nilai sikap untuk mapel Agama,
seni, penjas dan PKn minimal B
Peserta didik diyatakan naik kelas XII bila

yang bersangkutan memiliki :
 Maksimum 3 mapel yang tidak
tuntas
 Untuk Program IPA mapel Fisika,
Kimia, Biologi,Matematika
mencapai KKM
 Untuk Program IPA mapel
Ekonomi, Geografi , sejarah dan
sosiologi mencapai KKM
 Untuk Program Bahasa mapel
Bhs Inggris, Bhs Prancis,
Antropologi dan Sastra Indonesia
mencapai KKM
Kelas X dan XI semua siswa memenuhi
kriteria kenaikan kelas sehingga semua
siswa naik kelas.
157. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan berita acara rapat dan hasil
rapat.
hal. 168
158 Sekolah/Madrasah menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan kesehatan.
Menentukan nilai akhir melalui rapat dewan guru dengan mempertimbangkan

 A hasil penilaian oleh guru.
Menentukan nilai akhir melalui rapat dewan guru tanpa mempertimbangkan hasil
 B penilaian oleh guru.
Menentukan nilai akhir tanpa melalui rapat dewan guru tetapi mempertimbangkan
 C hasil penilaian oleh guru.
 D Menentukan nilai akhir bersama wali kelas saja.
158. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penentuan nilai akhir kelompok mata
pelajaran.
Jml
No. Acara Tgl. rapat yang Hasil putusan rapat
hadir
Penentuan nilai akhir
1 kelompok mata
pelajaran
158. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan surat undangan, berita acara
rapat, dan hasil rapat.
hal. 169
159 Sekolah/Madrasah menyelenggarakan ujian sekolah/madrasah dan menentukan kelulusan siswa
sesuai dengan kriteria yang berlaku.
 A Lebih tinggi dari 1,1 atau lebih di atas kriteria yang berlaku.
 B Lebih tinggi dari 0,6 sampai 1,0 di atas kriteria yang berlaku.
 C Lebih tinggi dari 0,1 sampai 0,5 di atas kriteria yang berlaku.
 D Sama dengan kriteria yang berlaku.
 E Tidak menyelenggarakan ujian sekolah/madrasah.
159. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

Mengacu pada POS UN 2012/2013 Mengacu pada POS US 2012/2013
159. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan berita acara penyelenggaraan
ujian sekolah/madrasah dan penentuan kelulusan siswa sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) ujian sekolah/madrasah. Misalnya sesuai SOP batas kelulusan ujian
sekolah/madrasah suatu mata pelajaran sebesar 6,0. Jika sekolah/madrasah menentukan batas
kelulusan mata pelajaran tersebut sebesar 7,1 (=6,0 + 1,1) maka sekolah/madrasah tersebut
memperoleh skor 4 (opsi jawaban “A”).
hal. 170
160 Sekolah/Madrasah melaporkan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa
dalam bentuk buku laporan hasil belajar siswa.
Diawali dengan penjelasan umum kepala sekolah/madrasah dilanjutkan

 A penjelasan wali kelas dengan masing-masing orang tua/wali siswa dan siswa yang
bersangkutan.
Diawali dengan penjelasan umum kepala sekolah/madrasah dilanjutkan

 B penjelasan wali kelas dengan masing-masing orang tua/wali siswa tanpa siswa
yang bersangkutan.
Diawali dengan penjelasan umum kepala sekolah/madrasah tetapi langsung dari

 C wali kelas ke masing-masing orang tua/wali siswa dengan siswa yang
bersangkutan.
Tanpa diawali dengan penjelasan umum kepala sekolah/ madrasah tetapi

 D langsung dari wali kelas ke masing-masing orang tua/wali siswa tanpa siswa yang
bersangkutan.
 E Tidak melaporkan hasil penilaian langsung kepada siswa.
160. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No. Kegiatan pokok yang dilakukan
1 Koordinasi antara semua wali kelas dengan biro kurikulum dan waka kurikulum
2 Undangan ke orang tua/wali siswa untuk pengambilan laporan hasil belajar siswa
3 Penulisan laporan hasil belajar siswa
4 Membuat daftar hadir orang tua/wali siswa pada saat pengambilan laporan hasil belajar
siswa
5 Penjelasan dari kepala sekolah kepada wali kelas sebelum pembagian laporan hasil
belajar siswa
6. Pembagian laporan hasil belajar siswa kepada orang tua/wali siswa yang hadir
160. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan undangan kepada wali murid,
daftar hadir orang tua, dan buku laporan hasil belajar siswa.
hal. 171
161 Sekolah/Madrasah melaporkan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.
 A Kurang dari 1 (satu) bulan setelah akhir semester.
 B Antara 1 (satu) sampai 2 (dua) bulan setelah akhir semester.
 C Antara 2 (dua) sampai 3 (tiga) bulan setelah akhir semester.
 D Antara 3 (tiga) sampai 4 (empat) bulan setelah akhir semester.
 E Lebih dari 1 (satu) semester.
161. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Laporan pencapaian hasil belajar
tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.
No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
1 27 Mei 2013 10 Juni 2013 13
161. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan tanda terima dari Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota untuk SMA dan Kanwil Departemen Agama untuk MA.
hal. 172
162 Sekolah/Madrasah menentukan kelulusan siswa sesuai kriteria kelulusan.
A Menentukan kelulusan siswa sesuai kriteria kelulusan melalui rapat dewan guru.
Menentukan kelulusan siswa sesuai kriteria kelulusan melalui rapat dengan

 B perwakilan guru-guru mata pelajaran.
Menentukan kelulusan siswa sesuai kriteria kelulusan melalui rapat dengan wali
 C kelas saja.
Menentukan kelulusan siswa sesuai kriteria kelulusan melalui rapat pimpinan
 D sekolah.
162. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Rapat Penentuan kelulusan siswa.
Jml yang Jumlah tidak

No. Acara Tgl rapat Hasil putusan rapat
hadir hadir
Pembukaan 15 Juni 2013 19 0 Program IPS
Informasi Kepsek
1 Penegasan Kelulusan
Lain-lain
Penutup
162. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Pedoman ketentuan kelulusan siswa adalah:
a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran.
b. Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran kelompok
mata pelajaran: (i) agama dan akhlak mulia, (ii) kewarganegaraan dan kepribadian, (iii)
estetika, dan (iv) jasmani, olahraga, dan kesehatan.
c. Lulus ujian sekolah/madrasah, serta
d. Lulus UN.
hal. 173
163 Sekolah/Madrasah menerbitkan dan menyerahkan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
(SKHUN) setiap siswa yang mengikuti Ujian Nasional (UN).
 A Kurang dari 1 (satu) minggu setelah pengumuman hasil ujian.
 B Antara 1 (satu) sampai 2 (dua) minggu setelah pengumuman hasil ujian.
 C Antara 2 (dua) sampai 3 (tiga) minggu setelah pengumuman hasil ujian.
 D Antara 3 (tiga) sampai 4 (empat) minggu setelah pengumuman hasil ujian.
 E Lebih dari 4 (empat) minggu setelah pengumuman hasil ujian.
163. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penerbitan dan penyerahan surat
keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1 05 Juni 2013 bervariasi
163. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan tanda terima Surat Keterangan
Hasil Ujian Nasional (SKHUN) dari minimal 90 persen setiap siswa yang mengikuti ujian nasional.
hal. 174
164 Sekolah/Madrasah menerbitkan dan menyerahkan ijazah kepada setiap siswa yang telah lulus.
Kurang dari 1 (satu) minggu setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
 A Pendidikan/Kandepag.
Antara 1 (satu) sampai 2 (dua) minggu setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
 B Pendidikan/Kandepag.
Antara 2 (dua) sampai 3 (tiga) minggu setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
 C Pendidikan/Kandepag.
Antara 3 (tiga) sampai 4 (empat) minggu setelah blangko ijazah diterima dari
 D Dinas Pendidikan/Kandepag.
Lebih dari 4 (empat) minggu setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
 E Pendidikan/Kandepag.
164. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
164. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan tanda terima telah menerbitkan
ijazah dari minimal 90 persen siswa yang lulus dari satuan pendidikan.
hal. 175
165 Sekolah/Madrasah menggunakan hasil Ujian Nasional (UN) SMP/MTs/ Paket B sebagai salah
satu penentu penerimaan siswa baru.
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara transparan sebagai penentu

 A penerimaan siswa baru.
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B dan seleksi masuk secara transparan

 B sebagai penentu penerimaan siswa baru.
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B dan seleksi masuk secara tidak

 C transparan sebagai penentu penerimaan siswa baru.
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara tidak transparan sebagai penentu

 D penerimaan siswa baru.
Tidak menggunakan UN SMP/MTs/Paket B sebagai penentu penerimaan siswa

 E baru.
165. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1. Membuat susunan kepanitiaan
2. Pembuatan spanduk dan informasi
3. Melengkapi administrasi untuk keperluan pendaftaran
4. Menerima pendaftaran
5. Melakukan analisis dan pemeringkatan
6. Membuat jurnal harian
7. Pengumuman siswa yang diterima
8. Pendaftaran ulang siswa baru
9. Pembagian kelas
10. Pelaksanaan MOS
11. Pelajaran Efektif
165. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Jawaban dibuktikan dengan berita acara rapat penentuan
kelulusan.
hal. 176

Instrumen Akreditasi MA Ash-Sholahiyah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi MA Ash-Sholahiyah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(DATA PENDUKUNG DAN JUKNIS)

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

NAMA SEKOLAH/MADRASAH : MA ASH-SHOLAHIYAH

ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : Kp. Sindahayu Kec. Gerbitung

KABUPATEN / KOTA : Sukabumi

TELEPON / FAX : 085720882474

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

Sekolah/Madrasah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M)

2. Instrumen Akreditasi ini terdiri dari:

a. Pernyataan kepala sekolah/madrasah.

b. Data identitas sekolah/madrasah.

c. Butir pernyataan instrumen, meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar

1) Komponen standar isi, nomor 1 s.d 15.

2) Komponen standar proses, nomor 16 s.d 25.

3) Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 26 s.d 50.

4) Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 51 s.d 70.

5) Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 71 s.d 100.

6) Komponen standar pengelolaan, nomor 101 s.d 120.

7) Komponen standar pembiayaan, nomor 121 s.d 145.

8) Komponen standar penilaian, nomor 146 s.d 165.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhsim Humamdan

Nama sekolah/madrasah : MA Ash-Sholahiyah

Alamat sekolah/madrasah : Kp. Sindanghayu- Des. Gegerbitung Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 26 Agustus 2013

1. Tanda tangan harus mengenai materai.

2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

1. Nama Sekolah/Madrasah : MA ASH-SHOLAHIYAH

3. Alamat Sekolah/Madrasah : Kp. Sindanghayu

“Terwujudnya peserta didik yang berprestasi dan berakhlak mulia”

1 Sekolah/Madrasah melaksanakan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP).

A Melaksanakan kurikulum berdasarkan 9 (sembilan) komponen muatan KTSP.

 B Melaksanakan kurikulum berdasarkan 8 (delapan) komponen muatan KTSP.

 C Melaksanakan kurikulum berdasarkan 7 (tujuh) komponen muatan KTSP.

Melaksanakan kurikulum berdasarkan 6 (enam) atau kurang komponen muatan

 E Tidak melaksanakan KTSP.

2 Muatan Lokal : Bhs. Sunda

3 Kegiatan Pengembangan diri : Kegiatan Pelayanan Konseling, Pramuka, Sepak bola,

c. Nilai yang tidak mencapai ketuntasan sebagaimana dimaksud pada nomor 2,

d. Rata-rata nilai Afektif pada semester 1 dan semester 2 minimal B

f. Kehadiran tatap muka minimal 90 %

1. Nilai kognitif, afektif dan psikomotorik pada semester 3 dan 4 lengkap.

3. Nilai yang tidak mencapai ketuntasan sebagaimana dimaksud pada nomor 2

4. Rata-rata nilai afektif pada semester 3 dan semester 4 minimal B.

5. Rata-rata nilai psikomotorik pada semester 3 dan semester 4 minimal

6. Kehadiran tatap muka minimal 90%

8 Pendidikan kecakapan hidup: integral dengan mata pelajaran

1. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Pelaksanaan kurikulum meliputi:

Yang dimaksud 9 (sembilan) komponen muatan KTSP adalah:

 E Tidak mengembangkan kurikulum.

2. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Ketersediaan dokumen pengembangan

1 Berita acara dan daftar hadir rapat tim pengembang kurikulum

2. BUKTI FISIK YANG DIINGINKAN : Keterlibatan pengembangan kurikulum dibuktikan dengan

Mengembangkan kurikulum melalui mekanisme yang mencakup 7 (tujuh) tahap

 E Tidak mengembangkan kurikulum.

3. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Proses penyusunan KTSP.

No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum berdasarkan prinsip perbaikan

Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum berdasarkan prinsip perbaikan

 E Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum tidak menggunakan prinsip tersebut.

4. DATA PENDUKUNG YANG TELAH DIISIKAN UNTUK : Dokumen pelaksanaan kurikulum.

No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki