BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. Siska Wulandari
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Alamat : Padang
Pekerjaan : Swasta
Tgl periksa : 19 Januari 2022
Agama : Islam

ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 30 tahun datang ke RS dr Reksodiwiryo Padang dengan :
a. Keluhan Utama
- Nyeri terus menerus didaerah anus yang memberat sejak 1 minggu ini.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri di daerah anus sejak 6 bulan ini yang memberat memberat sejak 1 minggu
ini. Satu tahun yang lalu pasein mengalami kesulitan buang air besar, yang mulai
mencetuskan rasa nyeri pada anus tersebut.
- Riwayat sering mengalami BAB berdarah dan berlendir, darah berwarna merah
segar dan kadang menetes sejak 2 tahun ini. Darah keluar saat BAB terutama
ketika mengedan. BAB yang keluar kecil-kecil dan perasaan tidak puas setelah
BAB.
- Pasien mengaku jika kentut disertai dengan keluarnya lendir dari anus sejak satu
tahun terakhir.
- Terdapat peburunan berat badan 12kg dalam 4 bulan terakhir.
- Pasien riwayat mengonsumsi obat yang dibelinya sendiri yaitu ibuprofen 1x sehari
untuk meredakan rasa nyeri yang dialaminya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit yang sama
seperti yang ia alami atau penyakit kanker lainnya.
e. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan
- Pasien merupakan seorang pekerja swasta
- Riwayat kebiasaan makan makanan pedas dan jarang makan sayur dan buah
f. Riwayat pengobatan
- Pasien riwayat mengonsumsi obat yang dibelinya sendiri yaitu ibuprofen 1x sehari
untuk meredakan rasa nyeri yang dialaminya.
g. Riwayat alergi
- Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
h. Riwayat Operasi
- Tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan Gizi : baik

Vital Sign
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x menit
Frekuensi Nafas : 19x menit
Suhu : 36,5 oC

Status Generalis
Rambut : putih dan tidak mudah dicabut
Kulit dan kuku : Turgor kulit baik, tidak ada sianosis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Dinding dada : Simetris, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan
Paru
 Inspeksi : Pengembangan dinding dada sama kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus kiri = kanan
 Auskultasi : vesikular +/+ , rhonki -/- wheezing -/-
 Perkusi : Sonor
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial línea mid clavicula sinistra
RIC V
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) Normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
teraba, ballotemen (-), tidak teraba massa
 Perkusi : Timpani
Rectal Toucher
Anus : skintag (+), fistel (-), hiperemis (-)
Tonus sfingter ani : menjepit
Mukosa : Teraba masa 1,5cm dari anokutan line, konsistensi padat, permukaan
berbenjol-benjol, masa berasa di daerah jam 2 dan jam 5.
Ampula rekti : lapang
Sarung tangan : Lendir (+), darah (+), feses (-),
Ekstremitas : edema (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

- Hb 11,5 gr/dl
- Leukosit 12.020 mm3
- Hematokrit 35,5 %
 - Trombosit 515.000 mm3

DIAGNOSA KERJA
- Ca Rekti

Diagnosa banding
- Polip Rekti
- Hemoroid

TATALAKSANA
- Biopsi masa dan di kirim ke labor PA
- Rujuk ke bedah digestive