SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Setyo Mulyono

Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI - AD
Alamat : Dusun pulo Rt026/Rw007. Desa purwadadi barat. Kecamatan
Purwadadi. Kabupaten subang

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama : Brilyan Rahmadani Bimantoro
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 30 Januari 1999
Agama : Islam
Alamat : Dusun pulo Rt026/Rw007. Desa purwadadi barat. Kecamatan
Purwadadi. Kabupaten subang

Dengan ini, saya memberikan izin kepada anak saya untuk bergabung dengan
Korps Sukarela (KSR) dan mengabdikan diri untuk Palang Merah Indonesia Kota
Cimahi.
Surat ini dibuat secara sadar tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun.

Cimahi, 18 Maret 2021

Hormat Saya,
Orang tua/ Wali

(Setyo Mulyono)