Lembar data Klien Asisten Akupresur ( Level 2 – KKNI )

Nama : Tasya Nur Afifah O.Q Umur : 20

Pekerjaan :Mahasiswa Jenis kelamin :Perempuan

Alamat : Tanggerang

A. Kondisi Umum Klien: Yin / Yang

B. Kondisi Klien :
1. Apakah Klien menggunakan alat pacu jantung ? Ya / Tidak
2. Apakah Klien dalam keadaan terlalu haus/terlalu lapar / kekenyangan ? Ya / Tidak
3. Apakah Klien dalam keadaan kelelahan, terlalu capai ? Ya ? Tidak
4. Apakah Klien sudah tidak tidur lebih dari 1 hari ? Ya / Tidak
5. Apakah Klien baru saja beraktivitas fisik yang berat ? Ya / Tidak
6. Apakah Klien baru saja berjalan jauh ? Ya / Tidak
7. Apakah Klien dalam keadaan marah / emosi tinggi ? Ya / Tidak
8. Apakah Klien baru saja berhubungan badan ? Ya / Tidak
9. Apakah Klien sedang dalam keadaan demam ? Ya / Tidak
10. Apakah Klien sedang hamil ditriwulan pertama? Ya / Tidak
11. Bila Klien sedang hamil lebih dari 3 bulan, apakah kehamilan Klien tidak stabil ? Ya /
Tidak
12. Apakah Klien dalam 3 bulan terakhir, baru saja melahirkan dengan perdarahan hebat?
Ya / Tidak
13. Apakah Klien sedang mengalami diarrhea ? Ya / Tidak
14. Apakah bentuk otot Klien telah rusak (kakeksia) ? Ya / Tidak
15. Apakah Klien sedang berkeringat hebat ? Ya / Tidak
16. Apakah Klien dalam keadaan mabuk ? Ya / Tidak
17. Apakah Klien baru saja menjalani bedah penggantian ? Ya / Tidak
18. Apakah Klien dalam keadaan mual, kembung dan keempat alat gerak dingin ? Ya /
Tidak
19. Apakah Klien telah memahami tentang Akupresur, kemungkinan yang akan terjadi,
dan bagian tubuh dari klien yang akan dipijat ? Ya / Tidak
20. Apakah diperlukan tindakan tertentu pada Klien sebelum Klien dipijat ? Ya / Tidak.
Bila Ya, apakah itu ?
………………………………………………………………………………………
C. Kelaikan Klien untuk dipijat : Dari data Klien di atas, apakah Klien laik untuk
dipijat? Ya / Tidak
D. Teknik manipulasi pijat : sedasi / tonifikasi
E. Titik Wajib :12 Titik Meridian
F. Jadwal terapi berikut : 05 Juli 2021
G. Persetujuan tindakan / Informed Consent :
Bersama ini saya, nama TandaTangan
Menyatakan diri dalam keadaan sehat walafiat dan A.n Tasya Nurafifah
bersedia diterapi untuk : Relaksasi Tubuh / Relaksasi
Wajah / Kebugaran dengan menggunakan teknik
Akupresur

H. Umpan balik Klien :
1. Kesan Klien setelah dipijat : Lebih baik
2. Apakah Klien dilain waktu bersedia untuk diterapi kembali ? Ya / Tidak
3. Apakah Klien telah memahami faedah dari pijat Akupresur ? Ya / Tidak
4. Apakah Klien mau merekomendasikan Terapis ke koleganya ? Ya / Tidak
5. Siapa ? Sodara, Tetangga, teman
a. Dimana ? Sekitar rumah dan tempat kerja
b. Nomor HP :
TUK Tanggal & No Peserta Tanda Tangan