Lembar data Klien Asisten Akupresur ( Level 2 – KKNI )

Nama: Bpk. Supriyono U m u r : 52 tahun

Pekerjaan: PNS Abri Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat:
Jln Warung Contong

A. Kondisi Umum Klien: Yin / Yang

B. Kondisi Klien :
1. Apakah Klien menggunakan alat pacu jantung ? Tidak
2. Apakah Klien dalam keadaan terlalu haus/terlalu lapar / kekenyangan ? Tidak
3. Apakah Klien dalam keadaan kelelahan, terlalu capai ? Tidak
4. Apakah Klien sudah tidak tidur lebih dari 1 hari ? Tidak
5. Apakah Klien baru saja beraktivitas fisik yang berat ? Ya / Tidak
6. Apakah Klien baru saja berjalan jauh ? Tidak
7. Apakah Klien dalam keadaan marah / emosi tinggi ? Tidak
8. Apakah Klien baru saja berhubungan badan ? Tidak
9. Apakah Klien sedang dalam keadaan demam ? Tidak
10. Apakah Klien sedang hamil ditriwulan pertama? Tidak
11. Bila Klien sedang hamil lebih dari 3 bulan, apakah kehamilan Klien tidak stabil ?
Tidak
12. Apakah Klien dalam 3 bulan terakhir, baru saja melahirkan dengan perdarahan
hebat ? Tidak
13. Apakah Klien sedang mengalami diarrhea ? Tidak
14. Apakah bentuk otot Klien telah rusak (kakeksia) ? Tidak
15. Apakah Klien sedang berkeringat hebat ? Tidak
16. Apakah Klien dalam keadaan mabuk ? Tidak
17. Apakah Klien baru saja menjalani bedah penggantian ? Tidak
18. Apakah Klien dalam keadaan mual, kembung dan keempat alat gerak dingin ?
Tidak
19. Apakah Klien telah memahami tentang Akupresur, kemungkinan yang akan terjadi,
dan bagian tubuh dari klien yang akan dipijat ? Ya
20. Apakah diperlukan tindakan tertentu pada Klien sebelum Klien dipijat ? Tidak.
Bila Ya, apakah itu ?
………………………………………………………………………………………
……………..
 ………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
C. Kelaikan Klien untuk dipijat : Dari data Klien di atas, apakah Klien laik untuk dipijat ?
tidak

D. Teknik manipulasi pijat : sedasi

E. Titik Wajib
:……………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………….

F. Jadwal terapi berikut :

1 Juli 2021
G. Persetujuan tindakan / Informed Consent :
Bersama ini saya, nama : Tanda tangan

Menyatakan diri dalam keadaan sehat walafiat dan bersedia diterapi

untuk : Relaksasi Tubuh / Relaksasi Wajah / Kebugaran dengan
menggunakan teknik Akupresur

H. Umpan balik Klien :

1. Kesan Klien setelah dipijat : merasa lebih fresh

2. Apakah Klien dilain waktu bersedia untuk diterapi kembali ? Ya

3. Apakah Klien telah memahami faedah dari pijat Akupresur ? Ya

4. 4. Apakah Klien mau merekomendasikan Terapis ke koleganya ? Ya

5. Siapa ? temannya

a. Dimana ? Bandung

b. Nomor HP :

………….…………………………………………………………………………
…………………….
TUK: Tanggal & No Peserta Tanda Tangan