TIM PELAKSANA PONDOK PESANTREN WANITA BABAKAN FAUZAN

Tempat: Kp. Babakan Fauzan Rt 06 Rw 05 Desa/Kecamatan Sukaresm, Kab. Garut 44162, Hp 085220465955

Desa Sukaresmi, 29 November 2021

Nomor : 17/PP-WBK/XI/2021
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Waktu Penyelesaian
Pekerjaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)

Kepada Yth.
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II
Provinsi Jawa Barat
Di-
Bandung

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor : HK.02.01/Cb12.5.2/SANITASI/480.24/2021

Tanggal 29 bulan November tahun 2021 (29-11-2021) antara Pejabat Pembuat Komitmen
Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Jawa Barat dengan Tim
Pelaksana Wanita Babakan Fauzan Desa Sukaresmi Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Garut,
pada Pasal 4 tentang Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan yang berbunyi:

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal

ditandatangani perjanjian kerja sama yaitu tanggal 12 April 2021 sampai dengan
tanggal ….. ……….. 2021.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami sampaikan bahwa pelaksanaan pekerjaan hingga
dengan hari ini Senin tanggal 29 bulan November tahun 2021 (29-11-2021) baru mencapai
progres fisik 82% dan progres keuangan 85% dari total dana bantuan Penyediaan Sarana da
Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) TA. 2021 yang diterima
sebesar Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah). Hal ini disebabkan:

1. Pada saat pelaksanaan pekerjaan galian IPAL terjadi 3 kali longsoran yang mengakibatkan
waktu pelaksanaan pekerjaan menjadi bertambah..
2. Curah hujan yang cukup tinggi.
3. Terjadi aliran air dari dinding galian air sehingga memerlukan waktu penanganan air di galian
IPAL.
4. Lahan IPAL bekas rawa, kondisi tanah berlumpur dan berbatu sehingga memerlukan waktu
lebih lama dalam proses pengalian.

Oleh karena itu kami mengajukan permohonan perpanjangan waktu pelaksanaan pekerjaan
(addendum) dan menyanggupi untuk menyelesaikan pekerjaan fisik serta administrasi serta
pelaporan selama ……… (………..) hari kalender terhitung sejak tanggal 30 November 2021
sampai dengan … …………. 2021 (surat pernyataan kesanggupan Tim Pelaksana
menyelesaikan pekerjaan terlampir).

Demikian permohonan kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
 Dibuat oleh,
TFL Tim Pelaksana Wanita Babakan Fauzan
Ketua

Anisya Ilma Rizkyana, S.T Sutisna Mustopa

Diketahui oleh,
KI Pelaksana

Dedi Mulyadi, S.E

Lampiran Surat
Nomor : 17/PP-WBK/XI/2021
Tanggal : 29 November 2021
Perihal : Permohonan Perpanjangan Waktu Penyelesaian Pekerjaan Penyediaan Sarana
dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)

DOKUMENTASI JUSTIFIKASI TEKNIS

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PELAKSANAAN
PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
PENYEDIAAN SARANADAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)

1. Longsor pada saat penggalian

2. Penanganan air pada galian

3. Kondisi galian lumpur dan berbatu

 TIM PELAKSANA PONDOK PESANTREN WANITA BABAKAN FAUZAN
Tempat: Kp. Babakan Fauzan Rt 06 Rw 05 Desa/Kecamatan Sukaresm, Kab. Garut 44162, Hp 085220465955

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutisna Mustopa

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Bertindak untuk dan atas nama : Tim Pelaksana Wanita Babakan Fauzan
Alamat : Tempat: Kp. Babakan Fauzan Rt 06 Rw 05 Desa/Kecamatan
Sukaresmi, Kab. Garut
Telepon/HP : 085221059663
Email : ……………………..

Berdasarkan Permohonan Perpanjangan Waktu Penyelesaian Pekerjaan kegiatan Penyediaan

Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK), menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tim Pelaksana Wanita Babakan Fauzanbersedia menyelesaikan pekerjaan
pembangunan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK), administrasi, dan laporan akhir sampai dengan selesai tanggal …
……………..2021.
2. Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, pekerjaan tersebut tidak
dapat diselesaikan (wanprestasi), maka kami atas nama Tim Pelaksana bersedia
ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.
3. Surat pernyataan ini dibuat dalam rangka pengajuan permohonan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan pembangunan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) TA. 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Garut, 29 November 2021

Tim Pelaksana Wanita Babakan Fauzan

Ketua,

Materai 10.000

Sutisna Mustopa
 TIM PELAKSANA PONDOK PESANTREN WANITA BABAKAN FAUZAN
Tempat: Kp. Babakan Fauzan Rt 06 Rw 05 Desa/Kecamatan Sukaresm, Kab. Garut 44162, Hp 085220465955

SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA UTANG DENGAN TOKO/SUPPLIER BAHAN/MATERIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutisna Mustopa

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Bertindak untuk dan atas nama : LPK Wanita Babakan Fauzan
Alamat : Tempat: Kp. Babakan Fauzan Rt 06 Rw 05 Desa/Kecamatan
Sukaresmi, Kab. Garut
Telepon/HP : 085221059663
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami Tim Pelaksana Wanita Babakan Fauzan tidak
mempunyai sangkutan utang piutang dengan toko/supplier bahan/material manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 29 November 2021

Tim Pelaksana Wanita Babakan Fauzan

Ketua,

Sutisna Mustopa

Mengetahui

TFL

Anisya Ilma Rizkyana, S.T