LAPORAN PROFESIONAL EMERGENCY PADA An.

Z
DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD GAMBIRAN KOTA
KEDIRI

Disusun untuk memenuhi tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Profesional Emergency

OLEH :
Heppy Kurniawan`
40218017

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN INSTITUT ILMU
KESEHATAN BHAKTI
WIYATA KEDIRI
2020

1
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PROFESIONAL EMERGENCY PADA An. Z

DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD GAMBIRAN KOTA
KEDIRI

Oleh :
Heppy Kurniawan
NIM. 40218070

Laporan ini Telah Diuji

Mei 2020

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Yuan Guruh Pratama, S.Kep., Ns, M.Kes Juwariyah,S.Kep.,NS

Mengetahui :
Program Pendidikan Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri

Sri Wahyuni, S.Kep, Ns,M.Kep

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners

2
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PROFESIONAL EMERGENCY PADA An. Z
DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD GAMBIRAN KOTA
KEDIRI

OLEH :
Heppy Kurniawan
NIM :40218070

Telah Diuji
Oleh Tim Penguji :

Penguji I : Juwariyah , S.Kep.,Ns (………….)

Penguji II : Yuan Guruh P., S.Kep., Ns, M.Kes (...............)

Mengetahui :
Program Pendidikan Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri

Sri Wahyuni, S.Kep, Ns,M.Kep

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners

3
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat
rahmat dan bimbingan Nya penulis dapat menyelesaikan laporan professional
emergency dapat terselesaikan.
Bersamaan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada :
1. Dra. Ec. Lianawati, MBA, selaku ketua Yayasan Pendidikan Bhakti Wiyata
Kediri.
2. Prof. Dr. Muhammad Zainudin, Apt, selaku Rektor Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri yang telah memberikan kesempatan kepada kami
untuk menyelesaikan pendidikan.
3. Ika Rahmawati, S.Kep.Ns., M.Kep, selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang telah memberikan
kesempatan kepada kami untuk menyelesaikan pendidikan.
4. Sri Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ketua Program Studi Profesi Ners
Keperawatan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang telah
memberikan bimbingan serta kesempatan kepada kami untuk menyelesaikan
pendidikan.
5. Cristina Dewi, S.Kep, Ns, M.Kep selaku ketua koordinator professional
emergency telah memberikan bimbingan serta kesempatan kepada kami
untuk menambah pengetahuan.
6. Yuan Guruh Pratama., S.Kep., Ns,, M.Kes sebagai pembimbing institusi
yang telah meluangkan waktu dalam memberikan bimbingan dan arahan
sehingga laporan ini dapat terselesaikan dengan baik.
7. Juwariyah., S.Kep., Ns. sebagai pembimbing lahan yang telah meluangkan
waktu dalam memberikan bimbingan dan arahan sehingga laporan ini
dapat terselesaikan dengan baik
8. Bapak, Ibu dan keluarga yang selalu menemani dan memberikan dorongan
baik secara materi, semangat dan motivasi sehingga terselesaikan tugas ini.

4
 9. Kepala Ruang IGD beserta perawat dan staff yang telah membantu dalam
membuat laporan ini.
10. Semua pihak yang telah membantu menyelesaikan studi kasus ini

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik semua pihak telah
memberikan doa, dukungan, semangat dan bantuan dalam menyelesaikan laporan
ini
Semoga Allah SWT membalas budi baik semua pihak yang telah

memberikan kesempatan, dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan laporan

ini. Saya sadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, sehingga di mohon

kritik dan saran untuk melengkapi laporan ini. Saya berharap laporan ini

bemanfaat bagi pembaca.

Kediri, Mei 2020

Penulis

5
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .................................................................................. 1

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... 2

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... 2

BAB I : PENDAHULUAN ......................................................................... 1

A. Latar Belakang ....................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ................................................................. 4

C. Tujuan .................................................................................... 4

D. Manfaat ................................................................................. 5

BAB II : TINJAUAN TEORI .................................................................... 6

A. Definisi .................................................................................. 6

B. Klasifikasi .............................................................................. 6

C. Etiologi................................................................................... 8

D. Manifestasi Klinis .................................................................. 8

E. Patiofisiologi ......................................................................... 9

F. Komplikasi ............................................................................ 10

G. Pemeriksaan Penunjang atau Diagnostik .............................. 11

H. Penatalaksanaan ................................................................ 12

I. WOC ................................................................................... 14

BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ............ 30

BAB IV : PEMBAHASAN..................................................................... 65

6
BAB V : PENUTUP ............................................................................... 67

A. Kesimpulan ........................................................................ 67

B. Saran .................................................................................. 68

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 69

Lampiran I ............................................................................................... 70

Lampiran II.............................................................................................. 71

7
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Foto Hhorax ............................................................................ i

Lampiran 2. Hasil Laboratorium Pemeriksaan DL ..................................... i

8
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gawat darurat adalah penderita yang memerlukan pertolongan

segera karena berada dalam keadaan yang mengancam nyawa, sehingga

memerlukan suatu pertolongan yang cepat, tepat, dan cermat untuk

mencegah kematian maupun kecacatan. Untuk memudahkan dalam

pemberian pertolongan korban harus diklasifikasikan termasuk dalam

kasus gawat darurat, darurat tidak gawat, tidak gawat tidak darurat dan

meninggal (Kathlenn, 2012).

Salah satu kasus gawat darurat yang memerlukan tindakan segera

di mana pasien berada dalam ancaman kematian karena adanya gangguan

hemodinamik adalah trauma abdomen di mana secara anatomi organ-organ

yang berada di rongga abdomen adalah organ-organ pencernaaan

(Fadhilakmal, 2013). Selain trauma abdomen kasus kegawatdaruratan pada

sistem pencernaan salah satunya perdarahan saluran cerna baik saluran

bagian atas ataupun saluran cerna bagian bawah bila di biarkan tentu

berakibat fatal bagi pasien bahkan bisa menimbulkan kematian. Oleh

karena itu kita perlu memahami penanganan kegawatdaruratan pada

system pencernaan secara cepat, cermat, dan tepat sehingga hal tersebut

dapat kita hindari.

1
 Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, trauma abdomen

dikasifikasikan menjadi trauma tumpul dan tembus serta trauma yang

disengaja atau tidak disengaja (Fadhilakmal, 2013). Trauma perut

merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa

tembusnya dinding perut dimana pada penanganan / penatalaksanaan lebih

bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (Smeltzer,

2011).

Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya

banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan

bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan

yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau

benda tumpul lainnya. Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan

oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam

abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan

oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada

organ internal diabdomen (Suratun & Lusianah. 2014).

Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun. Mortalitas

biasanya lebih tinggi pada trauma tumpul abdomen dari pada trauma

tusuk. Walaupun tekhnik diagnostik baru sudah banyak di pakai, misalnya

Computed Tomografi, namun trauma tumpul abdomen masih merupakan

tantangan bagi ahli klinik. Diagnosa dini di perlukan untuk pengelolaan

secara optimal. Trauma masih merupakan penyebab kematian paling

sering di empat dekade pertama kehidupan, dan masih menjadi masalah

2
kesehatan masyarakat yang utama di setiap negara (Potter & Perry, 2015).

Sepuluh persen dari kematian di seluruh dunia disebabkan oleh trauma.

Diperkirakan bahwa pada tahun 2020 8,4 juta orang akan meninggal setiap

tahun karena trauma, dan trauma akibat kecelakaan lalu lintas jalan akan

menjadi peringkat ketiga yang menyebabkan kecacatan di seluruh dunia

dan peringkat kedua di negara berkembang.

Di Indonesia tahun 2011 jumlah kecelakaan lalu lintas sebanyak

108.696 dengan korban meninggal sebanyak 31.195 jiwa (Fadhilakmal,

2013). Trauma abdomen menduduki peringkat ketiga dari seluruh kejadian

trauma dan sekitar 25% dari kasus memerlukan tindakan operasi (Suratun

& Lusianah, 2014).

Di RSUD Gambiran kediri kasus trauma pada abdomen pada tahun

2020 pada bulan Januari - Maret kasus trauma abdomen berjumlah 25

pasien. Ini merupakan angka kejadian yang termasuk tinggi selama 3 bulan

terakhir. Sehingga berdasarkan tingginya angka kejadian trauma abdomen

yang terjadi diRSUD Gambiran kota Kediri ini sehingga penulis tertarik

mengangkat kasus emergency pada An. Z dengan trauma abdomen di

Ruang IGD RSUD Gambiran Kediri.

3
B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dari latar belakang dapat dirumuskan masalah:

“Bagaimana tata laksana tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan

Trauma Abdomen melalui pendekatan proses keperawatan”

C. Tujuan

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan tindakan asuhan keperawatan pada

pasien An.Z dengan Trauma Abdomen menggunakan pendekatan

proses keperawatan secara benar, tepat dan sesuai dengan standar

keperawatan secara professional.

2. Tujuan khusus

3. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan diagnosa

Trauma Abdomen

4. Menerapkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa

medis Trauma abdomen

5. Menyusun rencana keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

Trauma Abdomen

6. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa

medis Trauma abdomen

7. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa

medis Trauma Abdomen

4
D. Manfaat

1. Manfaat teoritis

Menambah wawasan ilmu pengetahuan perawat tentang Trauma

Abdomen.

2. Manfaat praktis

a. Profesi keperawatan

Pengembangan dan sebagai masukan guna meningkatkan

profesionalisme dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien

Trauma Abdomen sehingga tercipta mutu pelayanan keperawatan

yang berkualitas.

b. Bagi instansi

Bahan referensi dan bahan pertimbangan bagi tenaga pendidik

dan mahasiswa tentang asuhan keperawatan pada pasien Trauma

Abdomen guna meningkatkan mutu dan kualitas pendidikan di

program studi Profesi Ners Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

Kediri.

5
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang

mengakibatkan cedera. Ada banyak sekali macam trauma sesuai dengan

dengan jenis yang terjadi pada tubuh kita. Salah satu trauma adalah trauma

abdomen (WHO, 2014)

Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ

abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi

gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai

organ (Sjamsuhidayat, 2013).

Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat

berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak

disengaja (Smeltzer, 2011). Trauma Abdomen di definisikan sebagai

kerusakan terhadap struktur yang terletak di antara diafragma dan pelvis

yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Anderson, 1990).

B. Klasifikasi

Menurut Sjamsuhidayat (2013).Trauma pada dinding abdomen terdiri

dari:

a. Trauma tumpul (non penetrasi)

6
 Trauma tumpul abdomen adalah suatu trauma pada abdomen oleh

karena benda tumpul yang didasarkan hasil autoanamnesa atau

alloanamnesa baik adanya jejas maupun tanpa jejas, tetapi

didapatkan adanya tanda tanda klinis berupa rasa ketidak nyamanan

sampai rasa nyeri dibagian abdomen oleh karena perlukaan atau

kerusakan organ bagian dalam.

b. Trauma tembus (penetrasi)

Trauma tembus abdomen (luka tembak, luka tusuk) bersifat serius

dan biasanya memerlukan pembedahan. Pada cedera tembus, factor

yang paling penting adalah kecepatan peluru masuk ke dalam tubuh.

Peluru kecepatan tinggi membuat kerusakan jaringan yang sangat

luas. Hamper semua luka tembak memerluka bedah eksplorasi. Luka

tusuk mungkin lebih ditangani secara konservatif. Trauma tembus

abdominal menimbulkan insiden yang tinggi dari luka terhadap

organ beruang, terutama usus halus. Hati adalah organ padat yang

paling sering cedera (Brunner & Suddarth, 2005).

Trauma pada dinding abdomen terdiri kontusio dan laserasi :

1) Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi.

Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen,

kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam

jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.

7
 2) Laserasi, jika terdapat luka pada dinding abdomen yang

menembus rongga abdomen harus dieksplorasi. Atau terjadi

karena trauma penetrasi.

C. Etiologi

Menurut smaltzer (2011), penyebab trauma abdomen dapat terjadi

karena kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan

terjatuh dari ketinggian. Penyebab trauma yang lainnya sebagai berikut:

1. Penyebab trauma penetrasi

a) Luka akibat terkena tembakan

b) Luka akibat tikaman benda tajam

c) Luka akibat tusukan

2. Penyebab trauma non-penetrasi

a) Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh

b) Hancur (tertabrak mobil)

c) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut

d) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga

D. Manifestasi klinis

Menurut Effendi, (2015) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu:

1. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri

dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat

ditekan dan nyeri lepas.

8
 2. Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang

disebabkan oleh iritasi.

3. Cairan atau udara dibawah diafragma

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda

ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.

4. Mual dan muntah

5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)

6. Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock

hemoragi.

E. Patofisiologi

Menurut Fadhilakmal (2013), bila suatu kekuatan eksternal

dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas,

penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka

beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik

dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi

berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditabrak) untuk

menahan tubuh.

Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari

jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga

karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting.

Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan

tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan

9
 yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga

bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan

tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi

tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati

ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam

beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan.

Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan

beberapa mekanisme:

1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh

gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang

letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ

padat maupun organ berongga.

2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan

vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

3. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat

menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

F. Komplikasi

Menurut smaltzer (2011), komplikasi dari trauma abdomen adalah:

1. Hemoragi

2. Syok

3. Cedera

4. Infeksi

10
G. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik

1. Foto Thoraks. Untuk melihat adanya trauma pada thorax.

2. Darah Rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi

perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan

hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa

terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak

kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi

menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi

usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan

trauma pada hepar.

3. Plain Abdomen Foto Tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara

bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan

gambaran usus.

4. Pemeriksaan Urin Rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai

hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya

trauma pada saluran urogenital.

5. VP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada

persangkaan trauma pada ginjal.

6. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

11
 Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam

rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya

alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

Indikasi untuk melakukan DPL:

a. Nyeri Abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

b. Trauma pada bagian bawah dari dada

c. Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

d. Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,

alkohol, cedera otak)

e. Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum

tulang belakang

Kontra indikasi relatif melakukan DPL:

a. Pernah operasi abdominal.

b. Wanita hamil

c. Operator tidak berpengalaman.

d. Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan.

e. Ultrasonografi dan CT-Scan sebagai pemeriksaan tambahan pada

penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma

pada hepar dan retroperitoneum.

H. Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer, (2011) penatalaksanaan adalah:

1. Abdominal paracentesis menentukan adanya perdarahan dalam rongga

peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi

12
2. Pemasangan NGT memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada

trauma abdomen

3. Pemberian antibiotik mencegah infeksi

4. Pemberian antibiotika IV pada penderita trauma tembus atau pada

trauma tumpul bila ada persangkaan perlukaan intestinal.

5. Penderita dengan trauma tumpul yang terkesan adanya perdarahan

hebat yang meragukan kestabilan sirkulasi atau ada tanda-tanda

perlukaan abdomen lainnya memerlukan pembedahan

6. Prioritas utama adalah menghentikan perdarahan yang berlangsung.

Gumpalan kassa dapat menghentikan perdarahan yang berasal dari

daerah tertentu, tetapi yang lebih penting adalah menemukan sumber

perdarahan itu sendiri

7. Kontaminasi lebih lanjut oleh isi usus harus dicegah dengan

mengisolasikan bagian usus yang terperforasi tadi dengan mengklem

segera mungkin setelah perdarahan teratasi

13
 I. WOC

(sumber: Mansjoer 2001)

Paksaan : jatuh, benda Benda tajam : pisau,

tumpul, kompresi, dll peluru, ledakan, dll

Gaya predisposisi trauma >

elastisitas & vsikositas tubuh

Ketahanan jaringan tidak

mampu mengkompensasi

Trauma Abdomen

Trauma Tajam Trauma Tumpul

Kerusakan jar. Kompresi organ

Kerusakan Aliran balik
kulit abdomen
organ abdomen vena
Luka terbuka
Memar/jejas pada
Isi usus Isi sekuncup dinding perut
Risiko infeksi keluar jantung
bakteri patogen Kerusakan
Perdarahan masif CO2 Suplai O2 organ
ke jaringan Abdomen
Aliran darah
Syok Hipovolemik ke otak
Risiko Infeksi Hipoksia Pelepasan
mediator nyeri :
R. Hypovolemia kesadaran histamin
Pola nafas
tidak
R. Perfusi Serebral efektif
Nyeri akut
tidak efektif

Anoreksia/Mual Penurunan nafsu Peningkatan Mendesak Mendesak

Muntah makan asam lambung lambung organ intra
abdomen

Defisit Nutrisi

14
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan,

untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien

sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan.

Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini.

1. Anamnesa

a) Identitas Klien

Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang

dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan

darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.

b) Keluhan Utama

Pada umumnya keluhan utama pada kasus trauma abdomen adalah rasa

nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya

serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa

nyeri klien digunakan:

1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang

menjadi faktor presipitasi nyeri.

2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau

digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau

menusuk.

3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa

sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan

klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan

seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.

5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah

buruk pada malam hari atau siang hari.

15
c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari trauma

abdomen, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan

terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut

sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian

tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme

terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab trauma dan

memberi petunjuk berapa lama penyakit itu dapat sembuh. Penyakit-

penyakit tertentu seperti kejang demam pada anak. Selain itu, riwayat

penyakit dahulu juga dapat untuk mengetahui apakah pasien memiliki

riwayat kronik yang mungkin kapan saja akan dapat kambuh lagi .

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Untuk mengetahui apakah dikeluarga tersebut ada yang mempunyai

penyakit keturunan yang dapat diturunkan ke pasien seperti diabetes

hipertensi dll.

f) Riwayat Psikososial

Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan

peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga

ataupun dalam masyarakat.

g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat

Pada kasus trauma abdomen akan timbul ketidakutan akan terjadinya

kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan

untuk membantu penyembuhan pada traumanya. Selain itu, pengkajian

juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid

yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian

16
 alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien

melakukan olahraga atau tidak.

2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pada klien trauma abdomen harus mengkonsumsi nutrisi seimbang

makan sedikit tapi sering dapat membantu mempercepat proses

penyembuhannya.

3) Pola Eliminasi

Untuk kasus trauma abdomen tidak ada gangguan pada pola eliminasi,

tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna

serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola

eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah.

Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.

4) Pola Tidur dan Istirahat

Semua klien trauma abdomen timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak,

sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.

Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana

lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat

tidur.

5) Pola Aktivitas

Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk

kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak

dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk

aktivitas klien terutama pekerjaan klien.

6) Pola Hubungan dan Peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat.

Karena klien harus menjalani rawat inap.

7) Pola Persepsi dan Konsep Diri

Dampak yang timbul pada klien trauma abdomen yaitu timbul

ketidakutan akan akibat trauma abdomen, rasa cemas, rasa

17
 ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan

pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image).

8) Pola Sensori dan Kognitif

Pada klien trauma abdomen daya rabanya berkurang terutama pada

bagian distal trauma abdomen, sedang pada indera yang lain tidak

timbul gangguan.begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami

gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat trauma abdomen

tersebut.

9) Pola Reproduksi Seksual

Dampak pada klien trauma abdomen yaitu, klien tidak bisa melakukan

hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan

gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji

status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.

10) Pola Penanggulangan Stress

Pada klien trauma abdomen timbul rasa cemas tentang keadaan

dirinya, yaitu ketidakutan akibat dari trauma tersebut yang dapat

menyebabkan perdarahan. Mekanisme koping yang ditempuh klien

bisa tidak efektif.

11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan

Untuk klien trauma abdomen tidak dapat melaksanakan kebutuhan

beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa

disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.

a. Pemeriksaan Fisik

Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk

mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini

perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana

spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih

mendalam.

1. Gambaran Umum

18
 Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda,

seperti:

a) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis

tergantung pada keadaan klien.

b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan

pada kasus trauma abdomen biasanya akut.

c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi

maupun bentuk.

2. Head to Toe

a) Sistem Integumen

Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, oedema,

adanya jejas kemerahan, nyeri tekan.

b) Kepala

Adanya gangguan kadang pasien merasa pusing akibat benturan yang

keras atau dll.

c) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan

ada.

d) Muka

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi

maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.

e) Mata

Biasanya terjadi gangguan seperti konjungtiva anemis (karena terjadi

pendarahan )

f) Telinga

Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau

nyeri tekan.

g) Hidung

Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.

19
h) Mulut dan Faring

Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut

tidak pucat.

i) Thoraks

Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.

j) Paru

1) Inspeksi

Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada

riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.

2) Palpasi

Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.

3) Perkusi

Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.

4) Auskultasi

Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya

seperti stridor dan ronchi.

k) Jantung

1) Inspeksi

Tidak tampak iktus jantung.

2) Palpasi

Nadi meningkat, iktus tidak teraba.

3) Auskultasi

Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.

l) Abdomen

1) Inspeksi

Terdapat jejas kemerahan akibat dari benturan yang keras.

2) Palpasi

Biasanya adanya nyeri tekan disekitar trauma dan kemerahan.

3) Perkusi

20
 Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.

4) Auskultasi

Peristaltik usus normal anak 5-15 kali/menit.

m) Inguinal-Genetalia-Anus

Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.

3. Keadaan Lokal

Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama

mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal

adalah:

a) Look (inspeksi)

Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:

1) Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti

bekas operasi).

2) Cape au lait spot (birth mark).

3) Fistulae.

4) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.

5) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang

tidak biasa (abnormal).

6) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)

7) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)

b) Feel (palpasi)

Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki

mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan

pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa

maupun klien.

Yang perlu dicatat adalah:

1) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.

2) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau

oedema terutama disekitar persendian.

21
 3) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3

proksimal,tengah, atau distal).

4) Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang

terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga

diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat

benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya,

pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak,

dan ukurannya.

c) Move (pergeraka terutama lingkup gerak)

Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan

menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri

pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat

mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat

dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0

(posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan

apakah ada gangguan mobilitas/tidak. Pergerakan yang dilihat adalah

gerakan aktif dan pasif (Reksoprodjo, Soelarto, 1995)

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif

b. Nyeri akut

c. Pola nafas tdk efektif

d. Resiko infeksi

e. Resiko Hipovolemia

f. Defisit nutrisi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

22
NO DX TUJUAN INTERVENSI
1 Resiko Perfusi serebral tidak efektif Tujuan : Setelah Manajemen Peningkatan Tekanan
Dibuktikan dengan faktor resiko: dilakukan tindakan Intrakranial
 Keabnormalan masa prothrombin keperawatan
dan/ atau masa tromboplastin diharapkan perfusi Observasi
pasial serebral meningkat
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Penurunan kinerja ventrikel kiri dengan Kriteria hasil:
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 Aterosklerosis aorta 3. Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP,
 Tingkat
 Diseksi arteri CPP.
kesadaran
 Fibrasi atrium 4. Monitor gelombang ICP
meningkat.
 Tumor otak 5. Monitor status pernapasan
 Kognitif
 Stenosis karotis meningkat 6. Monitor intake dan output cairan
 Miksoma atrium  Tekanan
7. Monitor cairan serebro - spinalis
 Aneurisma serebri intrakranial
Terapeutik
 Kuagulasi intravaskuler menurun. 1. Minimalkan stimulus dengan
diseminata  Sakit kepala menyediakan lingkungan yang tenang
 Embolisme menurun. 2. Berikan posisi semi fowler
 Cedera kepala  Gelisah menurun. 3. Hindari manuver valsava
 Hipertensi  Kecemasan 4. Cegah terjadinya kejang
 Hiperkolesteronemia menurun 5. Hindari penggunaan PEEP
 Endocarditis infektif  Agitasi menurun 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Katup prostetik makanis  Demam menurun 7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Stenosis mitra  Nilai rata-rata 8. Pertahankan suhu tubuh normal
 Infark miokard akut tekanan darah Kolaborasi
 Sindrom sick sinus membaik.
 Penyalahgunaan zat 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
 Tekanan darah
 Terapi tombolitik konvulsan
sistolik membaik
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
 Efek samping tindakan  Tekanan darah
Kolaborasi pemberian pelunak tinja
dastolik membaik
 Reflek saraf
membaik
Kesadaran membaik
2 Pola nafas tidak efektif dengan factor Tujuan : Setelah Manajemen Jalan Napas
yg berhubugan dengan : dilakukan tindakan
keperawatan Observasi
 Depresi pusat pernafasan diharapkan pola napas
1. Monitor pola napas
 Hambatan upaya nafas(mis.nyeri Membaik dengan
2. Monitor bunyi napas tambahan
saat bernafas, kelemaha otot Kriteria hasil :
3. Monitor sputum
pernafasan) Terapeutik
 Deformitas dinding dada  Ventilasi semenit
meningkat
 Deformitas tulang dada 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Gangguan neuro muscular  Kapasitas vital head tilt dan chin lift, jika curiga trauma
 Imaturitas neurologis meningkat servikal gunakan jaw thrust
 Penurunan energy 2. Posisikan semi fowler atau fowler
 Obesitas  Diameter thoraks 3. Berikan minuman hangat
 Sindrom hipoventilasi anterior posteilor 4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
 Cedera padac medulla spinalis meningkat
15
 Efek agen farmakologis
 Tekana ekspirasi 6. detik
 Kecemasan meningkat 7. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Ditandai dengan : penghisapan endotrakeal
DS:  tekanan inspirasi 8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
 Dyspnea meningkat forsep McGill
 Ortopnea 9. Berikan oksigen
DO:  dyspnea menurun
Edukasi
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 ortopnea menurun
 Fase ekspirasi memanjang 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
 Pola nafas  penggunaan otot tidak ada kontraindikasi
abnormal(mis.takipnea,bradipnea,h bantu nafas 2. Ajarkan teknik batuk efektif
iperventilasi,kussmaul) menurun Kolaborasi
 Pernafasan pursed lip
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Pernafasan cuping hidung  pemanjangan fase
ekspetoran, mukolitik
 Diameter thoraks anterior-posterior ekspirasi menurun
meningkat
 pernafasan pursed

23
  Ventilasi semenit menurun tip menurun
 Kapasistas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun  pernafasan cuping
hidung menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Eksursi dada berubah  frekuensi nafas
membaik

 kedalaman nafas
membaik

 elsursi dada
membaik

3 Resiko hypovolemia dibuktikan Tujuan:setelah Manajemen hypovolemia

dengan factor resiko: dilakukan tindakan
keperawatan observasi
 Kehilangan cairan secara aktif diharapkan kondisi
- Periksa tanda gejala hypovolemia
volume cairan
 Gangguan absorsi cairan membaik dengan
(frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
 Usia lanjut Kriteria hasil :
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
 Kelebihan BB  Kekuatan nadi menurun,membrane mukosa kering
meningkat ,volume urin menurun, hematrokit
 Status hipermetabolik meningkat,haus,lemah)
 Kegagalan mekanisme regulasi  Turgor kulit
meningkat - Monitor intake dan output cairan
 Evaporasi
Terapeutik:
 Output urin
 Kekurangan intake cairan meningkat - Hotung kebutuhan cairan
 Efek agen farmakologis
 Ortopnea - Berikan posisi modified trendlenberg
menurun
- Berikan asupan cairan oral
 Dyspnea
menurun Edukasi:

 Distensi vena -anjurkan memperbanyak asupan

jugularis cairan oral
menurun
-anjrukan mgnhindrai perubahan
 Perasaan posisi mendadak
lemah
Kolaborasi:
menurun
- kolaborasi pemberian cairan IV
 Keluha haus isotonis (Nacl,RL)
menurun
- kolaborasi pemberian IV hipotonis
 Kosntrasi urin (glukosa,2,5%,NaCL 0,4%)
menurun
- kolaborasi pemberian cairan koloid
 Frekuensi (albumin,plasmanate)
nadi membaik

24
  Tekanan -kolaborasi pemberian produk darah
darah
membaik

 Tekanan nadi
membaik

 Kadar hb
membaik

 Kadar Ht
membaik

 Intake cairan
membaik

 Suhu tubuh
membaik

4 Nyeri Akut Tujuan : Setelah Manajemen Nyeri :

Dengan faktor yang berhubungan : dilakukan tindakan
keperawatan Observasi
 Agen pencedera fisiologis (misal : diharapkan tingkat
1. Identifikasi
inflamasi, iskemia, neoplasma) nyeri menurun dengan
lokasi,larakteristik,durasi,frekuensi,
kriteria hasil :
kualitas, intensitas nyeri
Ditandai dengan : 2. Identifikasi skala nyeri
DS :  Kemampuan
menuntaskan 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Mengungkapkan perubahan gaya 4. Identifikasi factor yang memperberat nyeri
hidup aktifitas
meningkat 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Mengeluh nyeri tentang nyeri
P:  Keluhan nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Q: respon nyeri
R:  Sikap protektif
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer
S: menurun
yang sudah diberikan
T:  Gelisah menurun
8. Monitor efek samping analgetik
DO :  Kesulitan tidur
 Tampak meringis menurun
Terapeutik
 Bersikap protektif (misal,  Menarik diri
waspada,posisi menghindari menurun 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
nyeri)  Berfokus pada mengurangi nyeri
 Gelisah diri sendiri 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
 Frekuensi nadi meningkat menurun nyeri.
 Sulit tidur  Diaporesis 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Tekanan darah meningkat menurun 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Pola nafas berubah  Perasaan depresi dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
 Nafsu makan berubah (tertekan)
menurun
 Proses berfikir terganggu
 Perasaan takut Edukasi
 Menarik diri
mengalami cedera
 Berfokus pada diri sendiri 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
berulang menurun
 Diaporesis nyeri.
 Anoreksia
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
menurun
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
 Ketegangan otot 4. Ajarkan menggunakan analgesic dengan
menurun tepat.
 Pupil dilatasi 5. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi nyeri
 Muntah menurun
 Mual menurun Kolaborasi
 Frekuensi nadi

25
 membaik Kolaborasi pemberian analgesic, jika
 Pola nafas diperlukan
membaik
 Tekanan darah
membaik
 Proses berfikir
membaik
 Fokus membaik
 Fungsi berkemih
membaik
 Perilaku membaik
 Nafsu makan
membaik
Pola tidur membaik

5 Defisit Nutrisi Tujuan : Setelah Manajemen Nutrisi

Dengan faktor yang berhubungan :
dilakukan tindakan Observasi :
 Ketidamampuan menelan
makanan keperawatan 1.
Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mencerna diharpkan status 2.
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makanan 3.
Identifikasi makanan yang disukai
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi membaik 4.
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient dengan Kriteria hasil nutrien
 Peningkatan kebutuhan 5. Identifikasi perlunya enggunaan selang
metabolism : nasogastrik
 Faktor ekonomi 6. Monitorasupan makanan
 Faktor fisiologis  Porsi makanan 7. Monitor berat badan
Ditandai dengan ; yang dihabiskan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
DS : meningkat Terapeutik
 Mengatakan cepat kenyang  Kekuatan otot
setelah makan mengunyah 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Mengeluh kram/nyeri abdomen meningkat 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Mengatakan nafsu makan  Kekuatan otot 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
menurun menelan yang sesuai
DO : meningkat 4. Berikan makanan tinggi serat untuk
 Serum albumin mencegah konstipasi
 Berat badan menurun minimal
meningkat 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
10% dibawah rentang normal
 Verbalisasi protein
 Bising usus hiperaktif otot
keinginan untuk 6. Berikan suplemen makanan
pengunyah lemah
7. Hentikan pemberian makan melalui selang
 Otot menelan lemah meningkatkan
nasogastrik jika asupan oral dapat
 Membran mukosa pucat nutrisi meningkat
 tentang pilihan ditoleransi
 Sariawan Edukasi
 Serum albumin turun makanan yang
 Rambut rontok berlebihan sehat meningkat 1. Anjurkan posisi duduk
 Diare  Pengetahuan 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
tentang makanan, Kolaborasi
minuman dan
standar asupan 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
nutrisi yang tepat makan
meningkat Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Perasaan cepat menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
kenyang menurun yang dibutuhkan
 Nyeri abdomen
menurun
 Berat badan
membaik
 IMT membaik

26
  Frekuensi makan
membaik
 Nafsu makan
membaik
 Bising usus
membaik
 Tebal lipatan
trisep membaik
Membran mukosa
membaik

6 Resiko infeksi dibuktikan dengan Tujuan : Setelah Pencegahan infeksi

factor resiko: dilakukan tindakan
keperawatan Obsevasi :
 Penyakit kronis diharapkan tingkat
- monitor tanda gejala infsi local dan sitemik
 Efek prosedur invasive infeksi menurun
dengan Kriteria Terapeutik:
 Malnutrisi Hasil:
-batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan organismen  kebersihan
pathogen limngkungan tangan -berikan perawatab kulit pada area edema
Ketidakadekuatan pertahanan meningkat
-cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
tubuh primer:  keberishan dengan pasien danlingkungan pasien
- gg.peristaltik badan
-pertahakan tehnik aseptic pada pasien
meningkat
- kerusakan integritas kulit berisiko tinggi
 nafsu makan Edukasi: :
- perubahan sekresi PH
meingkat - jelaskan tandagejala infeksi
- ketuban pecah lama
 demam -ajrakn cuci tangan dengan benar
- merokok menurun
- statis cairan tubuh -ajarkan etika batuk
 kemerahan
ketidakadekuatkan pertahanan menurun -ajrkan cara memeriksa kondisi luka atau
tubuh sekunder: luka operasi
 bengkak
- penurunan HB menurun -anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- imununosupresi  nyeri -anjurkan menigkatkan asupan cairan
- leukopenia menurun
Kolaborasi:
- supresi respon inflamasi  kadar sel
darah putih -kolabirasi pemberian imunisasi,jika perlu
- vaksinasi tidak adekuat membaik

 kultur area
luka
membaik

 periode
mengigil
menurun

 gg.kognitif
menurun

 vesikel
menurun

27
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN PROFESIONAL EMERGENCY

Data umum

Nama : An. Z

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Berat Badan : 20 kg

Pendidikan : Taman Kanak – kanak

Pekerjaan : belum bekerja

Alamat : Badal Nambangan Ngadiluwih Kediri

No. Registrasi : 414165

Diagnosa medis : Trauma Abdomen

Tanggal MRS : 22/06/2020 Pukul : 11.35 WIB

Tanggal pengkajian : 22/06/2020 Pukul : 11.36 WIB

Bila pasien di IGD

28
Triage pada pukul : 11.40 WIB

Kategori triage : P1  P2  P3

Data khusus

1. Subyektif

Keluhan utama (chief complaint):

Ibu pasien mengatakan sakit diperut atas .

Riwayat penyakit Sekarang :

Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke

RS secara lengkap.

Pada hari sabtu tanggal 22 juni 2020 jam 11.00 WIB pasien dan temannya jatuh dari

sepeda di taman dekat rumahnya ,terdapat luka babras di pelipis ,perut bagian atas pasien

kemerahan karena terbentur stir sepeda, kemudian kelurganya membawa pasien ke IGD

RSUD Gambiran Kediri pukul 11.35. selama di IGD pasien muntah 2x muntah pertama

coklat muntahan kedua berwarna kuning cair kondisi pasien terlihat menangis gelisah.

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif

...........Trauma...................................

Q : Qualitas

............seperti tertusuk benda tumpul...........

R : Regio

.........abdomen bagian atas.......

S: Severity

.............8 (delapan)..................................

T: Time

29
...............terus menerus................................

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1
 Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

2  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

 Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah

 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan / sedang

3
 Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm keperawatan

Nyeri Berat
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan / berat
4
 Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien Berubah

5 Nyeri Sangat  Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat berat

Berat  Perubahan ADL yang mencolok (Ketergantungan ), putus asa
Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom

Nyeri abdomen atas disertai Mual muntah .

A : Allergies

Pasien tidak punya alergi .

M : Medication

Pasien tidak sedang menjalani pengobatan

P : Pertinent medical hystory

30
 Pasien riwayat kejang umur 1 tahun

L : Last meal (or medication or menstrual period)

Pasien terakhir makan nasi sepiring dan pisang

E : Events surrounding this incident

Pasien sebelumnya bermain sepeda dengan temannya dan terjatuh , perut terbentur

setir sepeda, pasien muntah tidak disertai perdarahan .

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

. Pasien sebelumnya memiliki riwayat kejang saat umur 1 tahun .

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi

Riwayat alergi :

 ya tidak Jelaskan : pasien tidak ada alergi .

2. Obyektif

Keadaan umum :  Baik  Sedang Lemah

A. AIRWAY

Snoring  Ya Tidak

Gurgling  Ya Tidak

Stridor  Ya Tidak

Wheezing  Ya Tidak

Perdarahan  Ya Tidak

Benda asing  Ya Tidak Sebutkan: Jalan nafas paten

B. BREATHING

Gerakan dada Simetris  Asimetris

31
 Gerakan paradoksal  Ya Tidak

Retraksi intercosta  Ya Tidak

Retraksi suprasternal  Ya Tidak

Retraksi substernal  Ya Tidak

Retraksi supraklavikular Ya Tidak

Retraksi Intraklavikula  Ya Tidak

Gerakan diafragma Normal  Tidak

C. CIRCULATION

Akral tangan dan kaki Hangat Dingin

Kualitas nadi Kuat  Lemah

CRT < 2 dt  > 2 dt

Perdarahan  Ya Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI

Tingkat kesadaran :

Alert : sadar dan orientasi baik

 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon

terhadap suara

 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri

 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/

reflek gag

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Pupil : Isokor  Anisokor

Reaksi terhadap cahaya : Ya  tidak

32
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

Terdapat luka jejas di abdomen atas

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 90/60 mmHg

RR : 24 x/menit

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 37.8˚C  Rektal  Oral Aksiler

MAP:70 mmHg

Infus : Inf. Ns 1000 cc/24 jam 14 tpm.

Kateter urine :  Terpasang tidak

Produksi urine : ...............500cc.....................cc/jam

Warna urine :  Kuning jernih Keruh  Ada darah

NGT :  Terpasang tidak

Monitor jantung  Terpasang tidak

Pulse Oxymetri Terpasang  tidak SpO2: 92%

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap

Leukosit : 23.61L ( N : 3.500 - 10.000 L )

Eritrosit : ........4,44................ ( N : 3,80 – 6,00 )

Trombosit : 513.000 L ( N : 150.000 – 350.000 / L )

Hemoglobin : 10,9 gr / dl ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematokrit: 31,7 gr / dl ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

PCV :..........................( N : 35 -50 )

33
B. Kimia Darah

Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )

SGOT :..........................( N : 2 – 17 )

SGPT :..........................( N : 3 – 19 )

BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP : 131 mg / dl ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit

Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )

Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )

pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )

pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )

HCO3 :.........................( N : 21 -28 )

SaO2 :.........................( N : >85 )

Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

34
 PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Hasil
Pemeriksaan

Foto Rontgent Foto Thorax AP: Bronchopneumonia dextra dan sinistra

USG

EKG

EEG

CT-Scan

MRI

Endoscopy

Lain-lain BOF : preperitoneal fat line, psoas line: tegas

a) Tampak distensi usus focal didaerah jejunum dan colon

transvesum, meteorismus
b) Tak tampak tanda pembesaran Hepar/Lien/Ren
c) Tak tampak batu opaque
d) Tak tampak fracture pada foto ini
G. GIVE COMFORT

Mengatur posisi semi fowler, memberikan selimut dan bantal

H. HISTORY (MIVT)

M : Mechanism

Terjatuh dari sepeda perut terbentur setir sepeda .

I : Injuries Suspected

Di abdomen bagian atas .

V : Vital sign on scene

TD: 90/60 mmHg S: 37.8 C N: 100x/menit RR: 24x/Menit .

T : Treatment received

Santagesik 1x200 mg

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala

35
Bentuk Normal  Tidak

Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya Tidak

Burns/luka bakar  Ya Tidak

Laserasi/jejas  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya Tidak

Rambut dan kulit kepala Bersih  Kotor

Grimace Ya  Tidak

Battle’s sign  Ya Tidak

Mata

Palpebra oedema  Ya Tidak

Sklera  Ikterik  Kemerahan Normal

Konjungtiva  Anemis  Kemerahan Normal

Pupil Isokor  Anisokor

 Midriasis Ø: mm

 Miosis Ø: mm.

Reaksi terhadap cahaya: + / +

Racoon eyes  Ya Tidak

Hidung

Bentuk Normal  Tidak

Laserasi/jejas  Ya Tidak

36
Epistaksis  Ya Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak

Pernafasan cuping hidung  Ya Tidak

Terpasang oksigen: nasal kanule 3 lpm 20%

Gangguan penciuman  Ya Tidak

Telinga

Bentuk Normal  Tidak

Othorhea  Ya Tidak

Cairan  Ya Tidak

Gangguan pendengaran  Ya Tidak

Luka  Ya Tidak

Mulut

Mukosa  Lembab Kering  Stomatitis

Luka  Ya Tidak

Perdarahan  Ya Tidak

Muntahan Ya  Tidak

Leher

Deviasi trakhea  Ya Tidak

JVD Normal  Meningkat  Menurun

Pembesaran kelenjar tiroid  Ya Tidak

Deformitas leher  Ya Tidak

37
Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras  Ya Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya Tidak

Burns/luka bakar  Ya Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya Tidak

Laserasi  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya Tidak

Pain/nyeri  Ya Tidak

Instability  Ya Tidak

Crepitasi  Ya Tidak

Thoraks :

Deformitas  Ya Tidak

Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras  Ya Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya Tidak

Burns/luka bakar  Ya Tidak

Laserasi  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya Tidak

Instability  Ya Tidak

Crepitasi  Ya Tidak

Gerakan paradoksal Simetris Tidak

38
 Paru – paru :

Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur

Jenis Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes

 Lain-lain: pasien sesak RR 24 x/menit.

Suara nafas Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler

Suara nafas tambahan :

 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles

 Lain-lain: tidak ada suara nafas tambahan.

Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak

Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................

Konsistensi................

Jantung

Iktus cordis teraba kuat.

Irama jantung Reguler  Ireguler

S1/S2 tunggal Ya  Tidak

Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme. lain-lain: tidak ada bunyi

jantung tambahan

Nyeri dada  Ya Tidak

Pulsasi  Sangat kuat Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba

CVP:  Ada Tidak ada

Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis

Pacu jantung  Ada Tidak ada

39
 Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen

Jejas Ya  Tidak

Nyeri tekan Ya  Tidak

Distensi Ya  Tidak

Massa  Ya Tidak

Peristaltik usus 12 x/menit normal peristaltik usus pada anak : 5-15x/menit

Mual Ya  Tidak

Muntah Ya  Tidak sebanyak: 2x selama di IGD

Frekuensi 2x Jumlah 200 cc, warna kuning kecoklatan

Pembesarah hepar  Ya Tidak

Pembesaran lien  Ya Tidak

MK : resiko Hipovolemia

Ekstremitas

Deformitas  Ya Tidak

Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras  Ya Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya Tidak

Burns/luka bakar  Ya Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya Tidak

Laserasi/jejas  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya Tidak

40
Restaint  Ya Tidak

Kontraktur  Ya Tidak

Parese  Ya Tidak

Plegi  Ya Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak

Pulsasi  Sangat kuat Kuat, teraba  Lemah

Teraba  hilang timbul  tidak teraba

Fraktur  Ya Tidak

Crepitasi  Ya, di......... Tidak

Kekuatan otot 5 5

5 5

Oedema

Kulit

Turgor  Baik Kurang  Jelek

Decubitus  Ada Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia

Deformitas  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya Tidak

Perdarahan  Ya Tidak

Instability  Ya Tidak

41
Crepitasi  Ya, di......... Tidak

Kebersihan area genital Bersih  Kotor

Priapismus  Ya Tidak

Incontinensia urine  Ya Tidak

Retensi Urine  Ya Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Makan dan
Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : ½ piring nasi jam Pagi : tidak ada

06.30 .
Siang : 3 sendok makan nasi
Siang : ½ piring nasi jam
12.00 . Malam : tidak ada

Malam : 5 sendok makan 19.00

.

2 Jenis Nasi : nasi putih . Nasi : nasi putih

Lauk : ayam tahu tempe . Lauk : tempe ayam

Sayur : sayur bayam. Sayur : sayur kangkung

Minum : airputih . Minum/Infus : Inf. Ns

1000cc/24 jam 14 tpm ,susu
120cc

3 Pantangan / Pasien tidak ada alergi makanan Pasien tidak ada alergi makanan
Alergi

4 Kesulitan makan Kadang makan tidak habis Tidak ada

dan minum

5 Usaha untuk Dibujuk agar mau makan Tidak ada

mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Eliminasi BAB

42
 / BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : BAK 2x/ 06.30 BAB Pagi : tidak ada
1x/07.50
Siang : BAK 1x jam 12.30
Siang :BAK1x/12.00........... /BAB (-) 500cc

Malam : BAK 3x/19.00........... Malam : tidak ada

2 Warna kuning jernih/BAB kuning Kuning/kuning

3 Bau Khas urine Khas urine

4 Konsistensi BAK: cair BAB: lembek Cair/lunak

5 Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

eliminasi

6 Cara mengatasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah

masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak tidur Pasien gelisah, menangis

Siang : 3 jam

Malam : 8 jam

2 Gangguan tidur Tidak ada masalah Tidak ada masalah

3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

masalah gangguan
tidur

4 Hal yang Tidak ada Tidak ada

mempermudah
tidur

5 Hal yang Dibangunkan ibu dan ayah Pasien belum tidur pasien
mempermudah gelisah dan menangis
bangun

43
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi mencuci 3x/seminggu Pasien belum mencuci

rambut rambut

2 Frekuensi Mandi 3x/hari Pasien belum mandi

3 Frek. Gosok gigi 1x/hari Pasien belum menggosok

gigi

4 Memotong kuku 1x/minggu Pasien belum memotong

kuku

5 Ganti pakaian 2x/hari Pasien belum ganti

pakaian

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya Tidak

Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras  Ya Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya Tidak

Burns/luka bakar  Ya Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya Tidak

Laserasi  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

44
 Inf. Ns 500 cc 14 tpm

Cinam 1x600 mg\IV

Ondansentron 1x2 mg/IV

Santagesik 1x200 mg/IV

L. DATA TAMBAHAN

Intake cairan minum 120

Inf 1000cc

AM 170 cc + (8,5ccx20kg)

1290 cc

Output cairan muntah : 200 cc

Urin : 500cc

IWL : 480 cc + (30 - 6tahun) x 20kg

1180cc

Balance cairan = intake –output

1290-1180

=110cc

Usia Balita (1-3tahun) :8cc/kg/BB/Hari

Usia 5-7 :8-8.5cc/kgBB/Hari

Usia 7-11 : 6-7cc/kgBB/Hari

Usia 12-14 : 5-6cc\kgBB\Hari

MAP : 2 (diastol)+sistol 2x60+90 =70 mmHg

3 3

Balance cairan = intake –output

1290-1180

=110cc

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut

2.R. Hipovolemia

3. pola nafas tidak efektif

Kediri, 22 Juni 2020

45
 (Heppy kurniawan)

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: -ibu pasien Trauma tumpul Nyeri Akut

mengatakan perut
Kompresi organ abdomen
pasien nyeri

DO : - pasien
gelisah, menangis, Memar/jejas pada
Pasien memegangi
dinding perut
perut nya ,bersikap
preotektif

- tampak meringis.
Kerusakan organ

- sulit tidur abdomen

- nadi 100/menit

- GCS: 4-5-6 (Compos Pelepasan mediator nyeri

Mentis) : Histamin

- Skala nyeri 8 nyeri

sangat berat dengan

Nyeri Akut
menggunakan skala

nyeri Wong-Beker

2. DS: ibu pasien Trauma tumpul

mengatakan pasien
muntah 2x pasien
hanya minum air
putih. Kompresi organ abdomen Resiko Hypovolemia

DO : - pasien muntah
2x

46
 - Intake cairan oral Mendesak organ intra
120/ml
abdomen
- Intake cairan
parenteral Ns 500
cc
- Muntah pertama Mendesak lambung
berampas
kecoklatan,
muntah kedua cair
berwarna kuning Anoreksia/Mual Muntah

keruh.
- membran mukosa
bibir kering
R. Hypovolemia
- turgor kulit
kurang /menurun
- akral dingin
- Frekuensi nadi
meningkat
- pasien Nampak
lemah
N : 100x/menit

3. DS : ibu pasien Aliran balik vena Pola nafas tidak efektif

mengatakan pasien

sesak sulit bernafas

isi sekucup jantung
DO: pasien gelisah,

menangis

a) Pasien terpasang CO 2

O2 nassal kanul 3

lpm
Suplai O2 ke jaringan
b) Pola nafas pasien

tidak teratur

c) Dipsnoe
Hipoksia
d) Suara nafas

vesikuler

e) Tidak ada suara

47
 nafas tambahan Pola nafas tdk efektif

f) Tidak dapat

penggunaan otot

bantu nafas

S : 37.8 C

RR : 24 x/menit

SpO2 : 92%

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. Z

No. Diagnosa keperawatan tujuan intrvnsi

1. Nyeri Akut .b.d adanya Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

luka memar atau jejas keperawatan 1x2 jam a. Observasi
pada dinding abdomen d.d
diharapkan tingkat nyeri yg 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
gelisah ,frekuensi nadi durasi,frekusnsi, kaualitas, intensitas
dirasakan Menurun dengan nyeri
meningkat
Kriteria Hasil: 2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri

 Keluhan nyeri nonverbal
menurun (5) 4. Identifikasi faktor yang
 Gelisah menurun (5) memperberat nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan

 Sikap protektif
keyakinan tentang nyeri
menurun (5) 6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Meringis menurun (5)
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
 Frekuensi nadi kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi

48
 membaik (5) komplementer yang sudah diberikan

 Tekanan darah 9. Monitor efek samping

pengguanaan analgetik
membaik (5)
b. Terapeutik
 Kesulitan tidur
1. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun (5) untuk mengurangi nyeri

2. Kontrol lingkungan yang

 Ketegangan otot
memperberat rasa nyeri
menurun (5) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur

 Perilaku membaik (5) 4. Pertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

c. Edukasi

1. Jelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

4. Anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat

5. Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi nyeri

d. Kalaborasi

1. Kalaborasi pemberian analgetik

Pemberian analgesik

a. Observasi

1. Identifikasi karakteristik nyeri

2. Identifikasi riwayat alergi

3. Identifikasi kesesuaian jenis

analgesik

4. Monitor tanda –tanda vital

5. Monitor efektifitas analgesik

b. Terapeutik

1. Diskusikan jenis analgesik yang

disukai untuk mencapai analgesik
optimal

2. Pertimbangkan penggunaan infus

kontinu

3. Tetapkan target efektifitas

49
 analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien

4. Dokumentasi respon terhadap

efek analgesik

c. Edukasi

1. Jelaskan efek terapi dan efek

sam[ing obat

d. Kalaborasi

1. Kalaborasi pemberian dosis dan

jenis analgsik

2. Resiko Hypovolemia d.d Setelah dilakukan tindakan Observasi

Kehilangan cairan secara keperawatan 1x6 jam 1. a. Kaji intake dan output pasien
aktif, Gangguan absorsi
diharapkan status cairan secara akurat
cairan, Kelebihan BB,
Membaik dengan kriteria b. Kaji status hidrasi
Status hipermetabolik
hasil: (kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat,

 Intake cairan membaik
tekanan darah turgor kulit),
(5)
jika diperlukan
 Output urine
meningkat Terapeutik:

(5) -hitung kebutuhan cairan

 Tekanan darah, nadi,
-berikan posisi modified
suhu tubuh membaik
tredelenburg
(5)
-berikan cairan asupan oral
 Turgor kulit meningkat
Edukasi:
(5)
- Anjurkan memperbanyak asupan
 Membrane Mukosa cairan oral\

membaik (5) - anjurkan mentghindari perubahan

 Perasaan lemah posisi mendadak

menurun (5) Kolaborasi :

 Frekuensi nadi - Kolaborasi dengan tim medis jika

membaik (5) tanda kekurangan volume cairan

 Tekanan darah semakin memburuk

membaik (5) -kolaborasi pemberian cairan IV

50
  Keluhan haus isotonis (NaCl,RL)

menurun (5) - kolaborasi pemberian cairan IV

 Suhu tubuh hipotonis( glukosa 2,5%, NaCl 0,4%

membaik (5)

3. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi:

suplai O2 ke jaringan keperawatan 1x3 jam -monitor pola nafas ( frekuensi,
menurun, hipoksia d.d
diharapkan status pernafasan kedalaman,usaha nafas)
pola nafas tidak teratur
membaik dengan kriteria -montor bunyi nafas tambahan
,dipsnoe
hasil : Terapeutik:

-pertahankan kepatenan jalan nafas

 Frekuensi nafas
dengan headtlit dan chinlift (jawtrust
membaik (5)
jika curiga trauma servikal)
 Kedalaman nafas
- posisikan semi fowler
membaik (5)
- berikan minum hangat
 Ekskursi dada
Edukasi:
membaik (5)
-anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Tekanan ekspirasi
,jika tidak kontraindikasi
meningkat (5)
-ajarkan tehnik batuk efektif
 Tekanan inspirasi
- Observasi TTV, RR,kecepatan
meningkat (5)
pernafasan, irama kedalaman usaha
 Dyspnea menurun (5)
pernafasan
 Ventilasi semenit
- Berikan alat bantu nafas O2 nassal
meningkat (5)
kanule 3 lpm.
 Kapasitas vital
- Kolaborasi dengan tim medis
meningkat (5)
untuk program terapi.
 Penggunaan otot

bantu nafas menurun

(5)

No. Rekam Medis : 414165

51
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX (SOAP)

1. 22/ 12.20 Manajemen Nyeri S : ibu pasien

a. Observasi mengatakan pasien

Juni /
mulai tenang .
2020 1. mengdentifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi,frekusnsi, kaualitas, O:
intensitas nyeri
- Keluhan nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
menurun
3. mengidentifikasi respon nyeri -Gelisah
nonverbal

4. mengidentifikasi faktor yang menurun

memperberat nyeri
-Sikap protektif
5. megidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri menurun

6. megidentifikasi pengaruh budaya -Meringis

terhadap respon nyeri
menurun
7. mengidentifikasi pengaruh nyeri

52
pada kualitas hidup A : masalah teratasi

8. memonitor keberhasilan terapi sebagian

komplementer yang sudah diberikan
- P : lanjutkan
9. Memonitor efek samping
pengguanaan analgetik intervensi

b. Terapeutik
Observasi ( 1-2 )
- Terapeutik (1-4 )
1.memberikanteknik
nonfarmakologis untuk mengurangi Kolaborasi (1 )
nyeri

2. mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

3. memfaasilitasi istirahat dan tidur

4. mempertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

c. Edukasi

1. menjelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeri

2. menjelaskan strategi meredakan

nyeri

3. menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

4. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

5. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri

d. Kalaborasi

1. mengkolaborasi pemberian
analgetik

Pemberian analgesik

a. Observasi

1.mengidentifikasi karakteristik nyeri

2. mengidentifikasi riwayat alergi

3. mengidentifikasi kesesuaian jenis

analgesik

4. memonitor tanda –tanda vital

5. memonitor efektifitas analgesik

b. Terapeutik

1. mendisiskusikan jenis analgesik

yang disukai untuk mencapai
analgesik optimal

53
 2. mepertimbangkan penggunaan
infus kontinu

3. menetapkan target efektifitas

analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien

4. mendokumentasi respon terhadap

efek analgesik

c. Edukasi

1. menjelaskan efek terapi dan efek

sam[ing obat

d. Kalaborasi

1. mengkolaborasi pemberian dosis

dan jenis analgsik
2. 22 / 12.20 Observasi S: ibu pasien
mengatakan mual
Juni / - mengkaji intake dan output pasien
muntah berkurang.
2020 secara akurat
O : - Turgor kulit
-mengkaji status hidrasi (kelembaban
membaik
membran mukosa, nadi adekuat, - Akral hangat
tekanan darah turgor kulit), jika - Mukosa bibir
lembab
diperlukan
- Tidak terjadi
Terapeutik: perdarahan
-menghitung kebutuhan cairan - Perasaan lemah
menurun
-memberikan posisi modified
A: Masalah teratasi
tredelenburg sebagian
-memberikan cairan asupan oral
P : lanjutkan
Edukasi: intervensi diruang

- menganjurkan memperbanyak Galuh

asupan cairan oral\ Observasi (1 )

- menganjurkan mentghindari Terapeutik ( 1)

Kolaborasi (1 )
perubahan posisi mendadak

Kolaborasi :

- mengkolaborasi dengan tim medis

jika tanda kekurangan volume cairan

semakin memburuk

-mengkolaborasi pemberian cairan

IV isotonis (NaCl,RL)

54
 - mengkolaborasi pemberian cairan

IV hipotonis( glukosa 2,5%, NaCl

0,4%

3. 22 12.20 Observasi: S : ibu pasien

/Juni/2 -memonitor pola nafas ( frekuensi, mengatakan sesak

2020 kedalaman,usaha nafas) mulai berkurang

-memontor bunyi nafas tambahan pasien mulai tenang.

Terapeutik:
O : - RR dalam batas
-mempertahankan kepatenan jalan
normal 18-20x/menit
nafas dengan headtlit dan chinlift
- Pola nafas
(jawtrust jika curiga trauma servikal)
teratur
- memposisikan semi fowler
- Tidak
- berikan minum hangat menggun
Edukasi: akan alat
bantu
-menganjurkan asupan cairan
nafas
2000ml/hari ,jika tidak kontraindikasi - spO2
-mengajarkan tehnik batuk efektif meningk
at 96%
- mengobservasi TTV, RR,kecepatan
A : masalah teratasi
pernafasan, irama kedalaman usaha
sebagian
pernafasan

- memberikan alat bantu nafas O2 P : lanjutkan

intervensi di
nassal kanule 3 lpm.
Ruang Galuh
- mengkolaborasi dengan tim medis
- Observasi ( 1-2 )
untuk program terapi.
- Terapeutik (1-2 )
Kolaborasi (1 )

55
 BAB IV

PEMBAHASAN

penulis melakukan penanganan pasien Dengan Trauma Abdomen Di Ruang Instalasi

Gawat Darurat (IGD) RSUD Gambiran Kota Kediri”. Dengan wawancara ,pemerikasaaan

fisik dan studi dokumentasi baik perawatan ataupun perawatan medis Selain itu dari hasil

pengkajian yang telah dilakukan, penulis menemukan data-data untuk pengkajian dan

penetuan masalah keperawatan.

pengkajian pada An. Z didapatkan nyeri pada area yang terbentur setir sepeda dan

adanya luka jejas kemerahan diarea abdomennya didapatkan data obyektif yaitu : keadaan

umum An. Z baik, pada Airway/jalan napas paten atau bebas, Breathing Dyspnea (+)

Gerakan dada simetris, gerakan diafragma (+), RR : 24x/menit suara nafas tambahan (-)

dari pemeriksaan diatas ditemukan masalah keperawatan pola nafas tidak efektif.

Circulation akral tangan dan kaki dingin, Nadi teraba kuat, CRT < 2 detik, Perdarahan (-)

mual muntah 2x, muntahan bersifat cair (+), Nadi : 100 x/menit, teraba kuat, turgor

kurang, tekanan darah : 90/60 mmHg, Suhu : 37.8 0C. Dari pemeriksaan Circulation diatas

ditemukan masalah keperawatan Hypovolemia. Disability pasien sadar, GCS Eye : 4

Verbal : 5 Motorik : 6 Total: 15 pupil isokor (S) (5 mm), Respon cahaya (+). Exposure

tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak ada fraktur diarea extremitas atas ataupun

bawah, adanya Abrasi/luka babras pada wajah atau pelipis pasien (+), tidak ada kekakuan

pada kaki kiri, terdapat Laserasi/jejas kemerahan pada abdomen pasien (+),Nyeri tekan

pada area abdomen (+),dari pemeriksaan tersebut ditemukan masalah keperawatan nyeri

akut. Pada pemeriksaan Exposure tidak ditemukan masalah dan tidak ada kelainan tulang

belakang dan fraktur.

Berdasar teori pada kasus trauma abdomen terdapat diganosa yg mumgkin muncul

menurut (Effendi 2015) yaitu 1) pola nafas tidak efektif, 2) defisit volume cairan, 3)

gg.perufis jaringan cerebral, 4) nyeri 5), Gg. Eliminasi urin, 6) Kerusakan integritas

56
kulit, 7) gg.mobilitas fisik, 8) Resiko infeksi, 9) ansietas, 10) Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan . tetapi setelah dilakukan pengumpulan data pada An. Z dan dilakukan

analisa data sesuai keadaan pasien dilakukan penyelesaian berdasarkan prioritas

masalahnya yaitu 1) Nyeri akut 2) hypovolemia 3) Pola nafas tidak efekti 4)

gg.nutrisi. Penyelesaian masalah dilakukan berdasarkan prioritas

Berdasar masalah pritoritas hasil pasien mulai tenang, gelisah berkurang Skala

nyeri 6 dengan menggunakan Wong-Beker, TTV TD : 90/50 mmHg, N : 96

x/menit, S : 36.0 C, RR : 20x/menit ,setelah diberikan santagesik 3x200 mg ,nyeri

menurun. selain itu didapatkan hasil Mual muntah berkurang, Intake cairan oral 120/ml,

Intake cairan parenteral Ns 500 cc/24 jam mukosa bibir kering, turgor kulit kurang, akral

dingin TTV TD : 90/50 mmHg RR:20x/menit, S : 36 C, N : 96 x/menit dan terpasang O2

nassal kanul 3 lpm, Pola nafas mulai teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara

nafas tambahan, sesak px berkurang px mulai tenang RR : 20x/menit SpO2 : 99%.

Sehingga masalah teratasi dan pasien pindah ke ruang Anak pada jam 13.30 WIB

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan uraian yang telah dikemukakan dari hasil interpretasi dari

seluruh data yang telah dilakukan, maka disimpulkan sebagai berikut :

- Hasil dari pengkajian didapatkan pasien dibawa ke rumah sakit karena

pasien IGD RSUD Gambiran Kediri dengan keluhan sakit diperut atas.
Sebelumnya ibu pasien mengatakan pasien habis jatuh ditaman dekat
rumahnya wIB , perut terbentur setir sepeda dipelipis terdapat luka babras.
Dan luka kemerahan di area perut atas. Pasien muntah 2x selama. Pasien
gelisah menangis.

57
 - Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus yaitu: Nyeri akut bd
adanya luka memar/jejas pada dinding abdomen, Pola nafas tidak efektif bd
suplai O2 ke jaringan menurun, hipoksia, Hipovolemia bd kehilangan
cairan fisiologi dalam tubuh, trauma abdomen

- Penulis memilih intervensi sesuai dengan yang ada pada teori, dan juga
menyesuaikan dengan kondisi pasien sehingga rencana tindakan dapat
terselesaikan.

- Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan aktifitas-aktiftas yang

berada pada intervensi keperawatan yang disusun. mulai dari Mengkaji
secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. Mengkaji intake dan
output pasien secara adekuat. Mengkaji kecepatan pernafasan dan bunyi nafas
tambahan.

- Evaluasi dilakukan setelah menerapkan implementasi keperawatan,

evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan yang telah disusun.
Didapatkan hasl :
1. Skala nyeri menurun dari skala nyeri 8 turun ke skala nyeri 6 setelah
diberikan terapi nonfamakologis relaksasi nafas dalam dan pemberian
analgesic.
2. Pola nafas membaik ditandai dengan peningkatan saturasi oksigen 96%
3.Resiko hypovolemia membaik ditandai dengan akral hangat, mukosa bibir
lembab

B. Saran

a. Bagi institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit)

Diharapkan Rumah sakit dapat meningkatkan fasilitas dan

prasarana agar dapat membantu mempercepat penyembuhan pasien

sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan yang optimal khususnya

pada pasien trauma abdomen.

b. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat

Diharapkan selalu bekoordinasi dengan tim kesehatan lainnya

dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien trauma abdomen.

Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan profesional.

c. Bagi institusi pendidikan

58
 Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih

berkualitas dan profesional sehingga tercipta perawat profesional,

terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan

keperawatan secara menyeluruh sesuai kode etik keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Arias, Kathleen Meehan. 2012. National Digestive Disease Information

Clearinghouse;.Jakarta: EGC.

Anderson, B., 1990.Methodogical Errors in Medical Research. Oxford :

Blackwell.

Bare & Smeltzer.2011.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Brunner &

Suddart (Alih bahasa Agung Waluyo) Edisi 8 vol.3. Jakarta :EGC

Brunner & Suddart.2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8.

Jakarta :EGC

Effendi, J., & Mose, J. 2015. Gastrointenstinal Intervension. Jakarta :

Sagung Seto

Fadhilakmal, Azza. 2013.Keperawatan Kritis vol 6. Jakarta: EGC

Hutahaean. 2010.Konsep dan dokumentasi keperawatan, Jakarta : Trans

Info Media.

Iskandar, Y.2013.Pustaka Kesehatan Populer Saluran Pencernaan.

Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Jogjakarta:

MediAction

Potter & Perry. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses dan Praktek Edisi ke-4. EGC: Jakarta

Sjamsuhidajat, R.dkk. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC

Suratun dan Lusianah. 2014. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Sistem Gastrointestinal. TIM. Jakarta

WHO. 2014.Gastrointenstinal Disease. Diunduh: 29 April

2017.Http://www.who.int/mediacentergastrointenstinal/factsheets/fs286/en/ab
out_cvd/en/ accessed on

Lampiran 1

Foto Thorak dan B.O.F

59
Lampiran 2

Hasil Laboratorium Pemeriksaan DL (Darah lengkap)

60