LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT

Disusunoleh :
Rodiatul Janah(108120007)
S1 Keperawatan 2A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AL IRSYAD CILACAP
TAHUN 2022-2023
1. KOSEP DASAR
A. Pengertian
Menurut PPNI (2016) nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitasringan hingga beratyang
berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri dapat di artikan sebagai suatu sensasi yang
tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan
dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu
merasa tersika, menderita ynag akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari,
psikis, dan lain lain (Perry & Potter, 2009).
Nyeri akut dapat di deskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera
akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengan
intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang
dari enam bulan) dan menghilang atau dengan tanpa pengobatan setelah keadaan
pulih pada area yang rusak.
Nyeri akut adalah sensasi jangka pendek yang menyadarkan kita akan
adanya cedera. Sering kali nyeri diabaikan dan hanya di anggap sebagai gejala,
bukan bukan sebagai penyakityang harus di obati sehingga menjadi nyeri kronis.
Nyeri di artikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Nyeri akut
biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya
menunjukan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah
menungkat serta pallor (Mubarok et.al.,2015)
Nyeri akut dibagi menjadi 2 bagian:
a. Nyeri somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit,
otot, sendi, tulang atau ligament karena di sini mengandung kaya akan
nosiseptor. Terminologi nyeri muskuloskeletal di artikan sebagai nyeri
somatik. Nosiseptor di sini mejadi sensitif terhadap inflamasiyang akan
terjadi jika terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga biasa terjadi akibat
iskemik, seperti pad kram otot. Hal ini pun termasuk nyeri nosiseptif.
Gejala nyeri somatik umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga
 dapat ditunjuk dengan telunjuk. Jika kita menunjuk atau menggerakan
bagian yang cidera, nyerinya akan bertambah berat (Perry & Potter,2009)
b. Nyeri viseral, jika yan terkena adalah organ-organ viseral atau organ
dalam yang meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga
abdomen (usus, limpa, hati, dan ginjal), rongga pelvis (ovarium, kantung
kemis dan kandungan). Berbeda dengan organ somatik yang nyeri kalau
diinsisi, di gunting, atau dibakar, organ somatik justru tidak.o
Rgan viseral akan terasa sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik atau
teregang. Selain itu nyeri viseral umum nya terasa tumpul lokalisasinya
tidak jelas di sertai dengan rasa mual muntah bahkan sering terjadi nyeri
fever yang di rasakan pada kulit (Perry & Potter, 2009).

B. Fisiologi
Sistem saraf merupakan jaringan kompleks yang memiliki peran penting
untuk mengatur setiap kegiatan. Sistem saraf adalah sistem dinamisyang
mengontrol dan meregulasi setiap fungsi mental dan fisik (pikiran, perasaan,
insting , monitor komunikasi, kesadaran, dll). Struktur sistem saraf yaitu saraf
pusat dan tepi:
a. Sistem saraf pusat
Sistem saraf pusat, yang terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang,
memiliki fungsi untuk menerima informasi atau rangsangan dari semua
bagaian tubuh, kemudian mengontrol dan mengendalikan informasi
tersebut untuk menghasilkan respons tubuh. Informasi atau rangsangan ini
termasuk yang berkaitan dengan gerakan, seperti bicara atau berjalan, atau
gerakan tak sadar, seperti berkedip dan bernapas. Ini juga termasuk bentuk
informasi lainnya, seperti pikiran, persepsi, dan emosi manusia.
b. Sistem saraf tepi
Secara garis besar, fungsi saraf tepi adalah menghubungkan respons sistem
saraf pusat ke organ tubuh dan bagian lainnya. Saraf ini meluas dari saraf
pusat ke area terluar tubuh sebagai jalue penerimaan dari pengiriman
rangsangan dari dan ke otak. Masing-masing susunan saraf tepi, yaitu
somatik dan otonom.
Anatomi dan bagian sistem saraf
1. Otak
 Otak adalah mesin pengendali utama dari segala fungsi tubuh. Jika saraf
pusat merupakan pusat kontrol tubuh, maka otak adalah markas besarnya.
Otak terbagi kedalam beberapa bagian dengan funsinya maasing-masing.
Secara umum bagian otak terdiri dari otak besar, otak kecil, batang
otak,sera bagian-bagian otak lainnya. Bagian-bagian ini dilindungi oleh
tengkorak dan selaput otak (meninges) dan dikelilingi oleh cairan
serebrospinal untuk menghindari terjadinya cedera otak.
2. Sum-sum tulang belakang
Sama dengan otak, sum-sum tulang belakang juga merupakan bagian dari
susunan sistem saraf pusat.sum-sum tulang belakang langsung terhubung
ke otak melalui batang otak dan kemudian mengalir sepanjang ruang
tulang belakang. Saraf tulng belakang berperan dalam aktivitas sehari-hari
dengan mengirimkan sinyal dari otak ke bagian lain dari tubuh dan
memerintahkan otak untuk bergerak. Selain itu, sum-sum tulang belekang
juga menerima masukan sensorik dari tubuh, memprosesnya, dan
mengirimkan informasi tersebut ke otak
3. Sel saraf atau neuron
Fungsi sel saraf atau neuron adalah menghantarkan implus saraf.
Berdasarkan fungsinya neuron terbagi ke dalam tiga jenis, yaitu neuron
sensorik yang membawa pesan ke saraf pusat, neuron motorik yng
membawa pesan dari saraf pusat, sert interneuron yang menghantarkan
pesan diantara neuron sensorik dan motorik di saraf pusat. Setiap neuron
atau sel saraf tersebut terdiri dari tiga bagianatau struktur dasar. Anatomi
neuron tersebut, yaitu:
a. Badan sel, yang memiliki inti
b. Dendrit, yang berbentuk seperti cabang dan berfungsi menerima
situmulus dan membawa implus ke badan sel
c. Akson, yaitu bagian dari sel saraf yang membawa impuls keluar
dari badan sel. Akson umumnya dikelilingi oleh meilin, yaitu
lapisan padat berlemak yang melindungu saraf dan membantu
pesan untuk keluar pada saraf tepi, meilin ini di produksi oleh
Schwann.
 Sel-sel saraf ini dapat di temukan di seluruh tubuh dn
berkomunikasi satu sama lain untuk menghasilkan respons dan
tindakan fisik

C. Etiologi
Penyebab terjadinya gangguan nyeri akut yaitu:
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
D. Manifestasi Klinis
Adapun tanda gejala pada gangguan mobilitas fisik yaitu :
a. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh nyeri
2) Objektif
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif (mis.waspada, posisi menghindari nyeri)
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi meningkat
e) Sulit tidur

b. Gejaladan Tanda Minor

1) Subjektif
(tidak tersedia)
2) Objektif
a) Tekanan darah meningkat
b) Nafsu makan berubah
c) Proses berpikir terganggu
d) Berfokus pada diri sendiri
e) Diaforesis
f) Menarik diri
g) Pola napas berubah
E. Pathway

virus dengue

Reaksi antigen-antibody
viremia

Mengeluarkan zat Merangsang saraf

mediator simpatis

Merangsang Diteruskan ke ujung saraf

hipotalamus anterior bebas

Suhu tubuh Nyeri otot

Hipertermia Nyeri akut

F. Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system saraf

1. Cedera
Cedera dibagian kepala dan otak, saraf tulang belakang, atau anggota
gerak tubuh lain, seperti tangan atau kaki, bisa membuat sistem saraf
rusak.
2. Infeksi
Infeksi otak, toksoplasmosis, dan miningitis. Selain itu infeski lainnya,
seperti kusta, juga bisa menyebabkan kerusakan saraf.
3. Kekurangan nutrisi
 Kekurangan nutrisi contoh nya seperti, vitamin B, vitamin E, folat dan
tembaga. Akan lebih sering mersakan keluhan kesemutan atau mati
rasa, tubuh terasa lemah atau sulit konsentrasi.
4. Gangguan pembuluh darah
Rusaknya sistem saraf juga dapat diakibatkan oleh adanya gangguan
pembuluh darah, baik akibat stroke atau pendarahan di otak, misalnya
pendarahan subarachnoid atau pecahnya pembuluh darah otak akibat
malfomasi arteri vena
5. Penyakit autoimun
Penyakit autoimun merupakan penyakit yang terjadi ketika sistem
imunitas tubuh menyerang jaringan dan organ tubuh yang sehat,
termasuk saraf.
6. Paparan racun
Sistem saraf rsusak bisa disebabkan oleh paparan racun yang
berlebihan atau dalam jangka panjang. Berbagai zat beracun yang
diketahui bisa merusak fungsi sistem saraf adalah karbonmonoksida,
arsenik, timbal merkuri, dan pestisida.

G. Macam-Macam gngangguan yang Mungkin Terjadi pada system saraf

1. Meningitis
Meningitis atau radang selaput otak adalah salah satu jenis penyakit
saraf yang kerap dialami seseorang. Terutama pada bayi, anak-anak,
remaja. Peradangan pada selaput otak ini umunya disebakan oleh
infeksi virus atau bakteri, tetapi bisa juga terjadi akibat penyakit non-
infeksi, sepeti alergi obat atau sarkiodosis. Beberapa gejala seperti
sakit kepala yang hebat, demam tinggi, dan leher kaku.
2. Multiple sclerosis
Penyakit sklerosis ganda tau multiple sclerosis adalah penyakit saraf
yang beresiko tinggi mengenai otak dan sum-sum tulang belakang.
Multiple sclerosis bisa mempengaruhi penglihatan gerakan lengan atau
kaki, ddeman keseimbangan tubuh penderitanya.
3. Bell’s palsy
 Bell’s palsy adalah penyakit saraf yang menyebabkan kelemahan atau
kelumpuhan sementara pada otot-otot wajah. Kondisi ini terjadi ketika
saraf perifer yang mengontrol otot wajah mengalami peradangan,
pembengkakan, atau penekanan.

H. Komplikasi
1. Dengue shock syndrome (DSS) kondisi ini di tandai dengan:
- Tekanan darah menurun
- Kulit basah dan terasa dingin
- Napas tidak beraturan
- Mulut kering
- Denyut nadi lemah
- Jumlah urine menurun
2. Demam berdarah dengue
- Demam tinggi
- Kerusakan pada sistem limfatik
- Kerusakan pada pembuluh darah
- Perdarahan dari hidung dan gusi
- Pembesaran hati
3. Hematomegali hati umumnya membesar dengan perlemakan yang di
hubungkan dengan nekrosis karena pendarahan yang terjadi pada lobulus
hati dan sel-sel kapiler
4. Efusi pleura terjadi karena kebocoran plasma yang mengakibatkan
ekstraksi cairan intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikandengan danya
cairan dalam rongga pleura dn adanya dipsnea.

G. Pemeriksaan penunjang
Terdapat pemeriksaan penunjang pada gangguan sistem saraf:
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan yang dilakukan terhadap sample urine, atau cairan lain
untuk di analisis di laboratorium
 Tes darah
  Tes urine (urinalisis)
 Biopsi
2. Radiologi
 Foto rontgen
 CT scan
 MRI
 Positron emission tomography (PET)
 Mielografi
 Neurosonografi
3. Tes konduksi saraf
 Elektroensefalografi (EEG)
 Elektromiografi (EMG)
 Elektronistagmografi (ENG)
 Polisomnogram
4. Celebral angiography
Pemeriksaan untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan arteri
atau pembuluh darah di otak, kepala, dan leher, serta mendetekssi
lokasi dan ukuran aneurisma otak.
5. Pungsi lubal (spinal tap)
Pemeriksaan dilakukan dengan memamsukan jarumnke saraf tulang
belakang untuk mengambil sample cairan otak dan saraf tulang
belakang (serebrospinal)

H. Masalah keperawatan atau kolaboratif

Masalah keperawatan yang terkait yaitu:
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

I. Penatalaksanaan
1. Medis
 a. Pemberian minum sedikit demi sedikit yaitu 1,5-2 liter
dalam 24 jam.
b. Segera di pasang infus
c. Pemberian obat

2. Keperawatan
a. Pemeriksaan TTV
b. Memfasilitasi kompres hangat
c. Pemberian cairan melalui infus
II. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi
A. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
Terdapat pemeriksaan penunjang pada gangguan system pencernaan antara lain:
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan yang dilakukan terhadap sample urine, atau cairan lain
untuk di analisis di laboratorium
 Tes darah
 Tes urine (urinalisis)
 Biopsi
b. Radiologi
 Foto rontgen
 CT scan
 MRI
 Positron emission tomography (PET)
 Mielografi
 Neurosonografi
c. Tes konduksi saraf
 Elektroensefalografi (EEG)
 Elektromiografi (EMG)
 Elektronistagmografi (ENG)
 Polisomnogram
 d. Celebral angiography
Pemeriksaan untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan arteri
atau pembuluh darah di otak, kepala, dan leher, serta mendetekssi
lokasi dan ukuran aneurisma otak.
e. Pungsi lubal (spinal tap)
Pemeriksaan dilakukan dengan memamsukan jarumnke saraf tulang
belakang untuk mengambil sample cairan otak dan saraf tulang
belakang (serebrospinal)

B. Diagnose Keperawatan yang MungkinMuncul

a. Diagnosa 1 : Nyeri akut D. 0077
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsungkurang dari tiga bulan.
b. Batasan karakteristik
- Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
- Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
c. Faktor yang berhubungan
- Cedera traumatis
- Sindrom koroner akut
2. Diagnosa 2 : Hipertermia D. 0130
a. Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh.
b. Batasan karakteristik
- Dehidrasi
- Peningkatan laju metabolisme
c. Faktor yang berhubungan
- Proses infeksi
- Hipertiroid
- Dehidrasi
C. Perencanaan
1. Diagnosa1 : Nyeri akut D. 0077
a. Tujuan dan Kriteria hasil (SLKI)
Setalah dilakukan asuhan keperawatan ......x 24 jam diharapkan masalah
keperawatan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri
- Meringis
- Sikap protektif
- Gelisah
- Kesulitan tidur
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis
- Perasaan depresi (tertekan)
- Perasaan takut mengalami cedera berulang
- Anoreksia
- Perineum terasa tertekan
- Uterus terasa membulat
- Ketegangan otot
- Pupil dilatasi
- Muntah mual
- Frekuensi nadi
- Pola napas
- Tekanan darah
- Proses berpikir
- Fokus
- Fungsi berkemih
- Perilaku
- Nafsu makan
- Pola tidur
b. Intervensi keperawatan dan rasional (SIKI)
Observasi :
- Idenfitikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualiatas,
intensitas nyeri
 - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplomenter yang sudah diberikan
- Monitor penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis ntuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akurpresure, terapi musik, biofeeback, terapi pijat,
aromsterpi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin,
bermain).
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Diagnosa 2 : Hipertermia D.0130
a. Tujuan dan kriteria hasil (SLKI)
Setalah dilakukan asuhan keperawatan …..x 24 jam diharapkan nmasalah
keperawatan berat badan lebih dapat teratasi dengan kriteriahasil :
- Menggigil
- Kulit merah
- Kejang
- Akrosianosis
 - Konsumsi oksigen
- Piloereksi
- Vasokonstriksi perifer
- Kutis memorata
- Pucat
- Takikardi
- Takikipnea
- Bradikardi
- Dasar kuku sianolik
- Hipoksia
- Suhu tubuh
- Suhu kulit
- Kadar glukosa darah
- Pengisian kapiler
- Ventilasi
- Tekanan darah
b. Intervensi keperawatan dan rasional (SIKI)
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien
- Anjurkan pemberian antikiretik,sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
- Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
I. Daftar Pustaka