Anda di halaman 1dari 1

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO
KECAMATAN : BOJONEGORO
+62 895-2734-
DESA/KELURAHAN : LEDOK KULON

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI


Antar Provinsi
NO. SKPWNI/6404/02052013/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga :6404120205130003
2. Nama Kepala Keluarga : WILIAM ASMARA
3. Alamat : JL.Letda Suraji No.131 RT003 RW002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Provinsi : JAWA TIMUR b.Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
c. Kecamatan : BOJONEGORO ah
D
a
unre
K
d
sa./el: LEDOKKULON
Kode Pos : 62111 epoTnel -:
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : BEKERJA
2. AlamatTujuan Pindah : Desa Sutapranan RT 004 RW 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Provinsi : JAWA TENGAH b. Kabupaten/Kota : TEGAL
c. Kecamatan : DUKUH TURI d. Desa/Kelurahan : SUTAPRANAN
Kode Pos epoT
nel : +621
8
7
2
9
3
2
54
7
-
: ANTAR PROVINSI
3. Klasifikasi Pindah
: KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
4. Jenis Kepindahan
5. StatusKK Bagi Yang TidakPindah
: Membuat KK Baru
6. StatusKK Bagi Yang Pindah
7. Keluarga Yang Pindah

N NIK NAMA SHDK


O.
1 3522151709440003 WILIYAM ASMARA KEPALA KELUARGA

*) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, SejakTanggal Diterbitkan BOJONEGORO ,27-01-2022


Pemohon Dikeluarkan Oleh :
an. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
KASI MOBILITAS PENDUDUK

WILIAM ASMARA SALIM . A . GODAL


3522151709440003 NIP.196006261986021010

Anda mungkin juga menyukai