K PEMERINTAHKABUPATENTAPANULITENGAH

DINASKEPENDUDUKANDANPENCATATANSI PI
L
JL.RI
DWANHUTAGALUNGNO.11PANDANKODEPOS.226114
TELP.(
0631)371645FAX.(
0631)371645

PROVI
NSI :
SUMATERAUTARA(12)
KABUPATEN/KOTA :
MANDAILI
NGNATAL(01)
KECAMATAN :
BATANGNATAL(19)
DESA/KELURAHAN :
JAMBURBARU(1998)

SURATKETERANGANPI
NDAHWNI
ANTARPROVI
NSI
SKPWNi
/1201/
28012022/
0015
DATADAERAHASAL
1.NomorKar
tuKeluarga :
1213132005140014
2.NamaKepalaKeluarga :
MUKAMI LLBS.
3.Al
amat :
JAMBURBARU RT. -RW.-
Dusun/Dukuh/Kampung
a.Desa/Kelur
ahanbb :
JAMBURBARU :
MANDAILI
NGNATAL(01)
b.Kecamatan :
JAMBURBARU( 1998) c.Kab/ Kot
a :
SUMATERAUTARA(
12)
:
BATANGNATAL( 19) d.Provinsi :
4.NI
KPemohon KodePos: - Telepon
5NamaLengkap :
1213136808980001
:
SITIAISYAHLBS
DATAKEPI
NDAHAN

1.Al
asanPi
ndah :
IKUTSUAMI
2.Al
amatTuj
uanPi
ndah :
KEBONKOPIRT005RW 009
a.Desa/ Kel
urahan :
Dusun/Dukuh/Kampung c.
Kab/Kota :
BOGOR(
01)
:
JAMBURBARU( 2022) d.
Provinsi :
JAWABARAT(
32)
b.Kecamat an Telepon :
:
KOTABOGORTENGAH( 05)
3.Kl asif
ikasiPindah KodePos:
4.Jeni sKepindahan :
ANTARPROVI NSI
5.St atusKKBagi dak :
YangTi ANGG. KELUARGA
Pindah :
NOMERKKTETAP
6.St atusKKBagi YangTi
dak :
MEMBUATKKBARU
Pindah

7.Kel
uar
gaYangPi
ndah
NO
. NI
K NAMA TGLLAHI
R SHDK
1. 121313680398000 SI
TIAI
SYAHLBS 28-
03-
1998 ANAK
1

MANDAI
LINGNATAL,
28-
01-
2022

Pemohon

SOFI
AJULI ASTYHUTAGALUNG, SE
SARIEVELINATIODORAPANGGABEAN NIP.197307072002122001
NIK.1201195302990001

Dokumeni
nit
elahdi
tandat
angani
secar
aelektr
onikmenggunakanser
ti
fi
katel
ekt
roni
kyangdi
ter
bit
kanol
eh
Bal
aiSer
tif
ikasi
Elekt
roni
k(BSrE)
,BSSN