PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. T. AMIR HAI\iIZAH STABAT
SUMATERA UTARA - lD, KODE POS : 20814
TELEPOI{.0613911S13 FAX:0613911913 EMATL

PROVINSI : SUMATERA UTARA (12)

. dr\sM \o/
kECAITTATAN : TANJUNG PURA(ll)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTARPROVINSI
SKPtINI/1,e05/0103204I{ /0 0 e0
DATA DAERAH ASAL
1!gel 1:51t470441
2. Nama KepaLa Kelua;a MANONGAP PASARIBU
JL,BAMBU RUNCING RT. O12RW.O12
D!s!n/Dukuh/Kampung l

_ __: rANGKAI (5) -

-PElg!!+!!ry,-e!AAil!!ll=--
: SUI'TATERA UTARA (12)
Telepo
1205116201960003
I\IARSAULINA PASARIBT]

DATA KEPINDAHAN

2. Alamat Tljuan Pindah SEKIOR PELAI RT,013RW.OO4

5- Sraius KK Ba.liYan! Tidak

6. Slatus KK BagiYan! Pindah

7- iieluaiga iins Fnru.ail
NO. NIK
l 12051162013500!3 22-01-tSS6

LANGKAT, O] MAREI2024
g:!:{=i!i. Cl.a :

KEPAIA DINAS KEPENDUDL]KAN DAN

PENCATATAN SJPIL KAB, LANGKAT

;;i::.1nt;L i!i;iii.;t;i.;c 3 -.43 i,i /i:

N K 1205t6201960003 \lP 111.:91 1071993-.31009

Dokumen initelah dltand aiahgan i seca ra elekLonik menggu.akan serlifikat elektronik