PEMERINTAH KOTA SORONG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL PRAMUKA . KEL. REMU KODE POS. 90'116
TELP. (0051) 329019 FAX. (0951) 329610

PROVINS! · PAPUA BARAT (92)

KABUPATENll<OTA : KOTA SORONG (7 1)
KECAMATAN SORONG TIMUR (02)
DE::,A/KELURAHAN KLAMANA (1010)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVlNSI
SKPWNl/9271 /13062019/0028
DATA OAERAH ASAL
I . N..>1rur K.Jr1u K eluarg;, : 927 10208 11 07 1502
2. Nama Kepala Keluarga : ROSAD ABDI AMSAH
3. Alamal : JL. KPR MOYO PERMAI RT. 003 RW. 006
Dusun/Oukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KLAMANA (10 10) c. Kab/Kota : KOTA SORONG (71)
b .Kecamatan : SORONG TIMUR (02) d. Provinsi : PAPUA BARAT (92)
Kode Pos · 0 TelApon
4. NIK Pemohon : 9271023101730001
5. Nama Lengkap : ROSAD ABDI AMSAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan P1ndah : LAIN-LAIN
2 . Alamat Tujuan Pindah : JL. KUNINGAN 31 RT. 001 RW. 004
Du.sun/Dull.uh/Kainpung .
a . Desa/Kelurahan : CEMPAKA PUTIH (1001) c. Kab/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN (74)
b. Kecamatan · CIPUTAT TIMUR (05) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : Telepon
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINS!
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5 S1atus KK Bc.>gi Y,mg Tidal<. : .
Pindah
6 . Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7 Kelu.:irg,1 Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHOK
1. 9271023101730001 ROSAO ABDI AMSAH 31-01 -1973 KEPALA KELUARGA

2. 927 1025410740001 IRMAWATI RAHMAN 14-10-1974 ISTRI

3 9271022703050006 NASWA NURIL ARIFAH 27-03-2005 ANAK

KOTA SORONG , 13-06-2019

~ -Dikeluarkan Oleh :
ENDUDUKAN DAN
Pemohon
IL
PENDUDUK

ROSAD ABDI AMSAH

NIK. 9271023101730001
 ' .. PEMERINTAH KOTA SORONG
~.::.·•. DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Q} JL PRAMUKA - KCL REMU KODE POS. 0041 0
...
- TELP. (095 1) :l2f16 10 FAX. (0951 ) 3200 10

PROV1NSI PAPUA BARAT (Q2)

KABUPAT"EN'KOT,\ · KO TA SORONG (7 1)
KECAMATAN SORONG TIMUR (02)
OtSAi'K~lURAHAN KLAMANA \ I 010)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINS!
SKPWNl/9271/13062019/0028
DATA DAERAH ASAL
I N.>1;\.J: 1\.1/'lu l\el.i,,i g.i 9271020311071602
2 Nama Kepala Keluarga : ROSAD ABDI AMSAH
3 Atamat . Jl. KPR MOYO PERMAI RT. 003 RW. 006
OusunA)ukuhll<.ampung :
a. Desa/Kelurahan : KLAMANA (1010) c. Kab/Kota : KOTA SORONG (71)
h Kecamatan : SORONG TIMUR (02) d. Provins! : PAPUA BARA T (92)
Kode Pos · 0 Teler,on
4. NIK Pemohon : 9271023101730001
5. Nama lengkap : ROSAD ABDI AMSAH

DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan P1ndah : JL. KUNINGAN 31 RT. 001 RW. 004
Dusun,'Dui..uh/Karnpung .
a. Desa/Kelurahan : CEMPAKA PUTIH (1001) c. Kab/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN (74)
b Kecama\an : CIPUTAT TIMUR (05) d. Provinsi · BANTEN (36)
Kode Pos : Telepon
3. Klasifikasi P1ndah : ANTAR PROVINS!
4 - Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5 Status KK 8?Qi Yc1no Tidak : -
Pindah •
6 . status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7 Kelu;irg;i Yang Pind;ih
NO. NIK NAMA TGL LAHIR SHDK
, 9271023101730001 ROSAD ABDI AMSAH 31-01-1973 KEPALA KELUARGA

2. 9271025410740001 IRMAWATI RAHMAN 14-10-1974 ISTRI

3 9271022703050006 NASWA NURIL ARIFAH 27-03-2005 ANAK

KOTA SORONG , 13-06-2019

,
~!
=-o ,keluarkan Oleh:
KEPENDUDUKAN DAN
Pemohon IL
PENDUDUK

ROSAD ABDI AMSAH

NIK. 9271023101730001