SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muh. Fadel Sesario Muskamal

Jenis kelamin : Laki – laki
No. HP Aktif : 082191585390
Alamat Email Aktif : Muh.fadel29@gmail.com
Periode penugasan sesuai ST : 19 November 2020 – 18 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
desember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun
2020, yang bertugas pada bulan November bertugas di wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Batara Siang Kabupaten Pangkajene Provinsi
Sulawesi Selatan 1 Desember – 31 Desember 2020.
2. Saya benar adanya terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan yang dimaksud pada
point (3) Sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran
insentif COVID-19.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Pangkajene, 1 desember 2020

dr. Muh. Fadel Sesario Muskamal