TUTORIAL KLINIK

EPILEPSI

PEMBIMBING
dr. Magdalena Sumenap, Sp.S,M.Kes
 IDENTITAS
NAMA : Ny. F
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 22 TAHUN
ALAMAT : JL. Lagarutu
PENDIDIKAN : IRT
AGAMA : ISLAM
TANGGAL PEMERIKSAAN : 7 agustus 2019
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
nyeri menelan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Seorang pasien perempuan usia 22 tahun datang ke poliklinik RS Wirabuana dengan keluhan nyeri menelan
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, nyeri menelan di tenggorok dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 2
minggu terakhir. OS juga mengeluhkan rasa mengganjal di tenggorok, rasa kering, dan gatal pada tenggorokan, batuk,
pilek dan demam yang dirasakan OS terutama ketika serangan. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul
sejak 5 tahun lalu, akan tetapi ketika pemeriksaan, OS tidak mengeluhkan hal-hal tersebut tadi. OS juga mengeluhkan
saat tidur mendengkur (ngorok), rasa tercekik saat tidur dan terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, kadang dirasakan
OS selama 2 minggu terakhir. Dalam 5 tahun ini, OS mengaku telah mengalami serangan 3-4 kali dalam setahun,
keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan tersebut dirasakan terutama setelah OS mengkonsumsi gorengan,
makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan.
Riwayat merokok disangkal oleh OS
Keluhan batuk, pilek, hidung tersumbat, demam, bersin-bersin dan sakit kepala/ sakit didaerah wajah dan rasa
adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh OS. Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa
mendengung dan rasa penuh di telinga disangkal oleh OS. Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka
mulut, sesak nafas disangkal oleh OS.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
– OS mengeluhkan penyakit/keluhan yang sama sejak 5 tahun yang lalu, yang
dirasakan hilang timbul, dengan frekuensi 3-4 kali per tahun.
– Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan asthma disangkal oleh OS.
– Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh OS.
– Riwayat dirawat di RS, operasi THT disangkal oleh OS.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Diabetes Melitus (-), Penyakit jantung (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesan : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS (E4M6V5)
Gizi : cukup
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ Menit
Pernapasan : 20x/Menit
Suhu : 36,6 C
 PEMERIKSAAN FISIK
– PEMERIKSAAN FISIK THT-KL
– PEMERIKSAAN TELINGA
Daun Telinga
– Bentuk : Normal / Normal
– Ukuran : Normotia / Normotia
– Sikatrix : Tidak ada / Tidak ada
– Infeksi : Tidak ada / Tidak ada
– Tumor : Tidak ada / Tidak ada
– Depan Telinga
– Abses/Fistel : Tidak ada / Tidak ada
– Sikatrix : Tidak ada / Tidak ada
– Nyeri tekan : Tidak ada / Tidak ada
– Belakang Telinga
– Abses/Fistel : Tidak ada / Tidak ada
– Tumor : Tidak ada / Tidak ada
– Nyeri tekan : Tidak ada / Tidak ada
– Liang Telinga Luar
– Warna : Normal / Normal
– Edema : Tidak ada / Tidak ada
– Secret (Sifat) : Tidak ada / Tidak ada
– Serumen : Tidak ada / Tidak ada
– Selaput Gendang
– Permukaan : Intak / Intak
– Warna : Normal / Normal
– Perforasi : Tidak ada / Tidak ada
– Pantulan cahaya: Arah jam 5 / Arah jam 7
– Telinga Tengah (bila ada perforasi)
– Mukosa : Tidak dievaluasi / Tidak dievaluasi
– Promontorium : Tidak dievaluasi / Tidak dievaluasi
– Secret (sifat) : Tidak dievaluasi / Tidak dievaluasi
– Bagian Luar hidung
– Bentuk : Normal / Normal
– Kelainan Kulit : Tidak ada / Tidak ada
– Kolumella : Tidak ada / Tidak ada
– Nares Anterior : Normal / Normal
– Fossa Kanina : Normal / Normal
– Dinding Media : Normal / Normal
– BagianDalamhidung
– Vestibulum : Normal / Normal
– Dasar Rongga Hidung
– Secret : Minimal / Minimal
– Edema/Polip : Tidak ada / Tidak ada
– DindingLatetal
– Meatus Nasi Inferior
– Polip : Tidak ada / Tidak ada
– Edema : Tidak ada / Tidak ada
– Secret : Minimal / Minimal
– Konka Inferior
– Warna : Normal / Normal
– Secret (Sifat) : Minimal / Minimal
– Permukaan : Normal / Normal
– Ukuran : Normal / Normal
– Meatus Nasi Media
– Edema : Tidak ada / Tidak ada
– Secret (Sifat) : Minimal / Minimal
– Polip : Tidak ada / Tidak ada
– Konka Media
– Permukaan : Normal / Normal
– Warna : Normal / Normal
– Secret : Minimal / Minimal
– Ukuran : Normal / Normal
– Dinding Media Rongga Hidung
– Warna : Normal
– Permukaan (Deviasi) : Tidak ada
– Edema (Hipertrofi) : Tidak ada
– Ekskoriasi : Tidak ada
– Perforasi : Tidak ada
– Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)
– Koana : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Palatum Molle : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Ujung Post. Konka Inf. : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Ujung Post. Konka Media : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Meatus Nasi Media : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Ostium Tubae : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Torus Tubarius : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Fossa Rossenmuler : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Tonsil Tubaria : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Adenoid : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Sinus Paranasalis
– Nyeri Tekan : Tidak nyeri tekan
– Transiluminasi : Tidak dievaluasi
– PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN
– Gigi
– Karies: Tidak ditemukan
– Abses: Tidak ditemukan
– Gusi : Normal
– Mulut
– Abses/Fistel : Tidak ada
– Sikatrix : Tidak ada
– Nyeri tekan : Tidak ada
– Kerongkongan
– Orofaring
– Dinding Dorsal
– Mukosa : Normal / Normal
– Granulasi : Tidak ada / Tidak ada
– Deformitas : Tidak ada / Tidak ada
– Post nasal drips : Tidak ada / Tidak ada
– Dinding Lateral
– Lateral band : Sulit dievaluasi
– Deformitas : Tidak ada / Tidak ada
– Isthmus Faucium : Normal / Normal
– Arcus Anterior : Normal / Normal
– Arcus Posterior : Normal / Normal
– Tonsil
– Warna : Hiperemis / Hiperemis
– Pembesaran : T2 / T2
– Detritus : ada / ada
– Kripte : Melebar / Melebar
– Perlengketan : Tidak ada / Tidak ada
– Hipofaring
– Fossa Piriformis : Sulit Dievaluasi
– Vallekula : Sulit dievaluasi
– Radikal Lingua : Sulit dievaluasi
– Tenggorokan
– Epiglottis : Sulit dievaluasi
– Arytenoid : Sulit dievaluasi
– Plica Vocalis : Sulit dievaluasi
– Subglotis : Sulit dievaluasi
– Trakea : Sulit dievaluasi
– Kelainan Motorik : Tidak ada
–
–
Kelenjar Limfe Regional :
– Pembesaran kelenjar tiroid
– Kelainan lain :
– Pemeriksaan penunjang:
Tidak dilakukan pemeriksaan

- Anjuran Pemeriksaan:
Pemeriksaan FT4 dan TSHS
– Resume:

– Seorang pasien perempuan usia 22 tahun datang ke poliklinik RS Wirabuana dengan

keluhan nyeri menelan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, nyeri menelan di tenggorok
dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir. OS juga
mengeluhkan rasa mengganjal di tenggorok, rasa kering, dan gatal pada tenggorokan,
batuk, pilek dan demam yang dirasakan OS terutama ketika serangan. Keluhan-keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul sejak 5 tahun lalu, akan tetapi ketika pemeriksaan, OS
tidak mengeluhkan hal-hal tersebut tadi. OS juga mengeluhkan saat tidur mendengkur
(ngorok), rasa tercekik saat tidur dan terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, kadang
dirasakan OS selama 2 minggu terakhir. Dalam 5 tahun ini, OS mengaku telah mengalami
serangan 3-4 kali dalam setahun, keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan tersebut
dirasakan terutama setelah OS mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman
dingin dan terkadang keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan.
Pemeriksaan Fisik : Tonsil Warna : Hiperemis / Hiperemis, Pembesaran : T2 / T2,
Detritus : ada / ada, Kripte : Melebar / Melebar, Pembesaran kelenjar tiroid
– DIAGNOSIS :
– Tonsilitis Kronis
– Suspect Hipertiroid
– DIAGNOSIS BANDING :
– PENATALAKSANAAN
– Konservatif :
– Non-Medikamentosa :
– Medikamentosa :
– Antibiotik: Cefixime 2x100 mg, selama 7-10 hari
– Anti inflamasi: Metil prednisolon 3x2 mg selama 5 hari
– Analgetik: asam mefenamat 3x500 mg selama 5 hari
– Operatif :
– Tonsilektomi
– Rencana Kemoradioterapi :
– ANJURAN :
– Setelah dilakukan operasi, pasien disarankan untuk:
– Jaga kebersihan mulut
– Makan makanan lunak selama kurang lebih 1 minggu
– Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat proses
penyembuhan
– Hindari makanan pedas, makanan berminyak dan minuman dingin
– Kontrol ke poliklinik THT
– PROGNOSIS
– Quo ad Vitam : ad Bonam
– Quo ad Sanationem : ad Bonam