PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS TAWANG

Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265) 7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
      Kode Pos 46111

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ainun L/P
Jabatan yang dilamar : Guru SLB (Tuna Netra)
Kualifikasi pendidikan : S-1 Pendidikan Sejarah
Unit Kerja Penempatan : SLBN Kabupaten Tasikmalaya
Tempat/Tgl Lahir : Kota Marapak, Usia: 44 Tahun 5 bulan
Alamat KTP : Jl. Asrama Nyantong No. 74 RT 003 RW 006
Kelurahan Kahuripan Kecamatan Tawang
Nomor HP : 085363791817

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter

Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas, berupa:
Tuna Netra

dan membutuhkan alat bantu berupa:

1. Alat Bantu dengar
2. Terapi .………..
3. .………………..

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak dapat*)
melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai
Pegawai ASN Pemerintah Jawa Barat.

Tasikmalaya, 09 Juli 2021

Dokter ,……………………

(……………………………)

*) coret yang tidak perlu

Blanko dapat menyesuaikan format Rumah Sakit/Puskesmas