No: PKMTWG/P.01/F.

01i/RM
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telpon (0265) 7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

LAPORAN PSIKIATRI
UPTD PUSKESMAS TAWANG

Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa :

I. DATA
IDENTIFIKASI
Nama :
Tempat , Tanggal lahir :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah/ Janda / Duda/ lainnya....................
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMU/ S1/ S2/ lainya.............................
Pekerjaan : Belum Bekerja/PNS/Wiraswasta/Pensiunan/IRT/Kary. Swasta/ lainnya...................
Suku / Bangsa :
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/lainnya....................

II. RIWAYAT Anamnesa :

PSIKIATRI a. Autoanamnesa :

b. Alloanamnesa :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT :
SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT :
SEBELUMNYA

1
RIWAYAT :
PENGOBATAN
SEBELUMNYA

RIWAYAT HIDUP :
PRIBADI
a. Riwayat Prenatal :

b. Masa Kanak Awal :

(‹3th)
c. Masa Pertengahan :
(3-11 th)
d. Masa Kanak Akhir :

e. Pubertas :

f. Masa Dewasa : Riwayat Pekerjaan :

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Pendidikan :

Aktivitas Sosial :

Riwayat Psikoseksual :

Riwayat Keluarga :

Agama :

STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum : a. Penampilan :

b. Perilaku dan aktivitas Psikomotor :

c. Sikap terhadap pemeriksa :

2. Alam Perasaan : a. Mood :

b. Afek :

c. Ekspresi Afektif :

3. Fungsi Intelektual : a. Taraf Pendidikan :

b. Daya Konsentrasi :

c. Orientasi :

d. Daya Ingat :

2
 Daya Ingat Jangka Pendek :

Daya Ingat Jangka Panjang :

Daya Ingat Sesaat :

e. Pikiran Abstrak :

f. Bakat Kreatif :

g. Kemampuan Menolong diri sendiri :

4. Gangguan Persepsi : a. Halusinasi :

b. Ilusi :

c. Depersonalisasi :

d. Derealisasi :

5. Proses Pikir : a. Arus Pikir

b. Isi Pikir

6. Pengendalian Impuls :

7. Daya Nilai : a. Daya Nilai Sosial :

b. Uji daya Nilai :

c. Daya Nilai Realita :

8. Persepsi tentang diri :

dan kehidupannya
9. Tilikan / Insight :

10. Reability :

PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Pemeriksaan fisik :

2. Status Neurologis :

3
3. Pemeriksaan Lain bila :
diperlukan ( Laboratorium,
Ro, EKG, dll)

RESUME PEMERIKSAAN :

FORMULASI DIAGNOSIS :

EVALUASI MULTIAXIAL : A. AXIS I :

B. AXIS II :

C. AXIS III:

D. AXIS IV :

E. AXIS V :

DAFTAR PROBLEM :

PROGNOSIS :

RENCANA TERAPI :

Yang Memeriksa,

NIP.