SURAT PERMOHONAN

Tasikmalaya, ……………………… 2021

Hal : Kepada
Lampiran : Yth :
……………………………………………….
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari …………….. tanggal ……………….., saya *(tidak
mengikuti apel pagi/terlambat masuk kerja/ tidak masuk kerja/pulang awal) karena
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kebijaksanaannya Saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

NIP.

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Tlp. (0265) 7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111
===========================================================================
SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN
(TIDAK MENGIKUTI APEL PAGI/TERLAMBAT MASUK KERJA/TIDAK MASUK
KERJA/PULANG AWAL)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ony Herlien, dr
NIP : 19660228 200604 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tawang Kota Tasikmalaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Pada hari ……………… tanggal ……………….., diberikan ijin *(tidak mengikuti apel pagi
/terlambat masuk kerja / tidak masuk kerja / pulang awal) karena
.......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ………………… 2021.

Kepala UPTD Puskesmas Tawang

Hj. Ony Herlien, dr

NIP. 19660228 200604 2 001