PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Sri Harjani, AMd. Keb/NIP: 19710212 199103 2 004

3. a. Pangkat dan golongan menurut Penata / IIIc

PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Melakukan kunjungan Ibu Nifas

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan Dusun Dawung, Desa Girikarto
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 22 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 22 Oktober 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (BOK) Tahun 2016

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran 29.01.5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Sarwendah Yuliati, AMd. Keb/NIP: -

3. a. Pangkat dan golongan menurut -

PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Melakukan rujukan kasus Ibu bersalin

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan RS Rachma Husada Bantul
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 22 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 22 Oktober 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (Jampersal) Tahun

2016
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : 22 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Ulfah Nur ‘Aisyah, AMd. Keb/NIP: -

3. a. Pangkat dan golongan menurut -

PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Melakukan rujukan kasus Ibu bersalin

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan RS Panembahan Senopati Bantul
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 14 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 14 Oktober 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (Jampersal) Tahun

2016
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : 14 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Windu Rahmawati, AMd. Keb/NRPTT:

12.4.047.137550
3. a. Pangkat dan golongan menurut -
PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan PTT
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -

4. Maksud perjalanan dinas Melakukan kunjungan Ibu Hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan Dusun Wiloso, Desa Girikarto
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 22 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 22 Oktober 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (BOK) Tahun 2016

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran 29.01.5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Arie Devi Kurniawati, AMd. Keb / NRPTT:

12.4.047.138406
3. a. Pangkat dan golongan menurut -
PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan PTT
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan rujukan Ibu Bersalin

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan RS Panembahan Senopati Bantul
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 11 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 11 Oktober 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (Jampersal) Tahun

2016
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : 11 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Hening Muji Utami, AMd. Keb/ NIP: 19850107 200903
2 006
3. a. Pangkat dan golongan menurut Pengatur Tk. I / IId
PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Melakukan rujukan kasus Ibu Bersalin

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan RS Panembahan Senopati Bantul
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 13 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 13 Oktober 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (Jampersal) Tahun 2016

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : 13 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Wasikem, S. Kep /NIP: 19670717 199002 2 002

3. a. Pangkat dan golongan menurut Penata Tingkat I / IIId

PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Muda
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan pengiriman Slide (sampel TB)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan UPT Puskesmas Purwosari, Kec. Purwosari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 25 November 2016
c. Tanggal harus kembali 25 November 2016

8. Pengikut 1. -
2.

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (BOK) Tahun 2016

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran 29.01.5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : November 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Yoto, S.SiT /NIP: 19690219 199102 1 002

3. a. Pangkat dan golongan menurut Penata Tingkat I / IIId

PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Muda
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Menjalankan tugas sebagai petugas dalam

kegiatan Rakor Pengurus Desa/Dusun Siaga

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan Balai Dusun Bali, Desa Girisekar
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 17 November 2016
c. Tanggal harus kembali 17 November 2016

8. Pengikut 1. Windu Rahmawati

2. Abu Q

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (BOK) Tahun 2016

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran 29.01.5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : November 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Bali, Girisekar, Panggang,Gunungkidul. Telphone : 081392578062

Lembar ke : ..............................
Kode No : ..............................
Nomor : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Panggang II

2. Pegawai yang diperintah Yoto, S.SiT /NIP: 19690219 199102 1 002

3. a. Pangkat dan golongan menurut Penata Tingkat I / IIId

PP Nomor 16 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Muda
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Menjalankan tugas pembinaan PHBS terhadap

Dusun binaan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Panggang II

b. Tempat tujuan Dusun Macanmati, Desa Girimulyo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat 30 November 2016
c. Tanggal harus kembali 30 November 2016

8. Pengikut 1. Murjiman
2. Supriyadi

9. Pembebanan anggaran APBD Kab. Gunungkidul (BOK) Tahun 2016

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
b. Mata Anggaran 29.01.5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panggang
Pada tanggal : November 2016

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr.Hj.Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005