CHEKLIST STASI 10

KBI/KBE

N BUTIR YANG DINILAI

O
A SIKAP (BOBOT=1)
1. Memperlakukan klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan sentuhan dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi klien
0. Tidak merespon
1. Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Merespon reaksi klien dengan tepat
4. Percaya diri
0. Teruji gugup
1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Mempelajari Keadaan Umum pasien
0. Tidak dikerjakan
1. Menyiapkan hanya sebagian
2. Menyiapkan dengan lengkap
6. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
sampiran
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup
sampiran
Score sikap (maksimal 12)
B CONTENT (BOBOT=2)
7. Menyiapkan peralatan yang digunakan
Pasien : Perut bawah dan lipatan paha sudah dibersihkan
dengan air dan sabun, Cairan infus sudah terpasang jika
diperlukan, Uji fungsi dan kelengkapan peralatan, Siapkan alas
bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah
Penolong : Apron plastik, masker, kacamata pelindung, Sarung
tangan panjang DTT/steril, Alas kaki/sepatu boot karet, Lampu
sorot
0. Tidak dikerjakan
1. Menyiapkan hanya sebagian
2. Menyiapkan dengan lengkap
 8. Mencuci tangan dengan sabun
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
9. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
0. Tidak dikerjakan
1. Menggunakan sarung tangan dengan salah
2. Menggunakan sarung tangan dengan benar
10. Mengosongkan Kandung kemih, mencabut kateter dan
meletakkan kedalam larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
11. Memasang spekulum dibawah dan diatas untuk memastikan
perdarahan keluar dari ostium serviks kemudian lepaskan
spekulum letakkan diwadah yang tersedia
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
12. Membersihkan sarung tangan, lepas dan rendam secara terbalik
dalam larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
13. Memastikan cairan infus berjalan baik dan uterotonika sudah
diberikan
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
Kompresi Bimanual Interna
14. Penolong berdiri di depan vulva. Mengoleskan larutan antiseptik
pada sarung tangan kanan. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan
kiri, sisihkan kedua labium mayus. Ke lateral dan secara
obstetrik, masukkan tangan kanan melalui introitus.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan hanya sebagian
2. Melakukan dengan lengkap
15. Kepalkan tangan kanan dan letakkan dataran punggung jari
telunjuk hingga kelingking pada forniks anterior, dorong uterus ke
kranio-anterior
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
16. Tapak tangan kiri menekan bagian belakang korpus uteri.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
 2. Melakukan dengan tepat
17. Melakukan kompresi dengan jalan mendekatkan telapak tangan
kiri dengan kepalan tangan kanan pada forniks anterior.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
18. Mengeluarkan tangan kanan, bersihkan sarung tangan dan
rendam dalam klorin 0,5%.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
19. Mencuci tangan dengan sabun
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
20. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
0. Tidak dikerjakan
1. Menggunakan sarung tangan dengan salah
2. Menggunakan sarung tangan dengan benar
Kompresi Bimanual Uterus Eksterna
21. Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu kemudian
menekan dinding perut bawah untuk menaikkan fundus uteri agar
telapak tangan kiri dapat mencakup dinding belakang uterus.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
22. Memindahkan posisi tangan kanan sehingga telapak tangan
kanan dapat menekan korpus uteri bagian depan.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
23. Menekan korpus uteri dengan jalan mendekatkan telapak tangan
kiri dan kanan dan perhatikan perdarahan yang terjadi.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
24. Bila perdarahan berhenti, pertahankan posisi tersebut hingga
uterus dapat berkontraksi dengan baik. Bila perdarahan belum
berhenti, lanjutkan ke langkah berikut.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
25. Dekontaminasi semua alat habis pakai dalam larutan klorin 0,5%.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
26. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian
keringkan dengan handuk bersih.
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
27. Memperhatikan tanda vital, perdarahan dan kontraksi uterus tiap
10 menit dalam 2 jam pertama
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan hanya sebagian
2. Melakukan dengan lengkap
28. Menuliskan hasil tindakan dan instruksi perawatan lanjutan,
jelaskan, dan serahkan pemantauan dan status pada petugas
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan hanya sebagian
2. Melakukan dengan lengkap
Score content (maksimal 44)
C TEKNIK (BOBOT=1)
29. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tidak secara berurutan
2. Melakukan prosedur secara berurutan
30. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
31. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan
bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh klien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah
dimengerti oleh klien
32. Mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
(tanggal,jam,isi/hasil tindakan,tanda tangan, nama terang)
Score teknik (maksimal 8)
Total score sikap, content, teknik (maksimal 646)
Nilai akhir = ∑ score x 100
64

Nama penguji: ....................................