FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk : 3 januari 2022

Ruang : Seroja
No.Register : 01 04 32 02
Dx.Medis : Ileus obstruktif
Tanggal Pengkajian : 5 januari 2022
A. Identitas Pasien
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Ampana
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. N
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Ampana
Hubungan dengan klien : Istri

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Nyeri perut
2. Riwayat keluhan utama
Klien rujukan dari rumah sakit ampana, klien masuk RSUD undata pada
tanggal 1 januari 2022 dengan keluhan nyeri perut yang di rasakan sejak
4 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri dirasakan dibagian seluruh perut, nyeri
dirasakan hilang timbul, nampak klien meringis. Di serati dengan susah
BAB dan perut terasa penuh.. Klien mengatakan BAB bercampur dngan
darah sejak 3 bulan yang lalu, dan klien mengeluh tidak dapat BAB sejak
1 minggu semenjak masuk rumah sakit dan disrtai dengan mual dan
muntah
3. Keluhan utama saat pengkajiana
klien mengeluh terkadang merasa sesak, klien mengeluh merasa
kedinginan
4. Keluhan lain yang menyertai
Klien mengatakan sulit mengatur posisi yang nyaman bagi dirinya, klien
mengatakan sering pusing, klien mengatakan muntah
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular
7. Riwayat alergi (obat dan makanan)
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
C. Genogram

x A x

x x
B

Keterangan :

A : Kakek dan nenek klien

B : Orang tua klien
C : Klien dan saudara-saudaranya
D : Klien dan istri
E : Anak- anak klien
X : Meninggal dunia

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Menikah

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

NO KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Persepsi Kesehatan Klien Klien
mempercayakan memeriksakan diri
kesehatan pada ke rumah sakit
pelayanan
kesehatan
2. Pola metabolic
Nutrisi
 Frekuensi makan 3 kali sehari Selama sakit klien
puasa

 Nafsu makan Baik

 Porsi makan 1 porsi dihabiskan

 Pantangan makan Tidak ada

Pola minum
 Jumlah cairan/hari Intake air putih : Output : urine =
1500 ml 1190
Output urine : 1 IWL = 900
botol air mineral
besar (1500 ml)
3. Pola istirahat/tidur
 Siang 2 jam 1 jam
 Malam 08.00-04.00 wita ±4 jam
 Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
dan tidak nyenyak,
dan sulit mengatur
posisi nyaman bagi
dirinya
4. Pola kebersihan diri
 Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari (di
 Sikat gigi Jarang lap)
 Cuci rambut 2 kali seminggu Tidak pernah
 Kebersihan kuku Belum ada
Bersih
Kotor
5. Pola eliminasi
BAB
 Frekuensi 1 kali sehari

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Warna Coklat
Konsistensi BAK
 Warna Kuning Kuning agak pekat
 Jumlah urine ± 1.500 cc ± 1.310 cc

6. Pola aktivitas Aktivitas dilakukan Aktivitas

secara mandiri sepenuhnya dibantu
keluarga
Klien susah
mengganti posisi
baring
7. Pola persepsi diri (konsep Klien selalu Klien merasa tidak
diri) percaya diri enak karena
merepotkan
keluarga namun
dapat menerima
kondisi sakit yang
dideritanya
8. Pola hubungan peran Klien memiliki Klien memiliki
hubungan yang baik hubungan yang
dalam keluarga dan baik dalam
berperan sebagai keluarga dan
ayah, dan kakek berperan sebagai
ayah, dan kakek
9. Pola koping-toleransi Klien selalu Klien selalu
stress melibatkan melibatkan
keluarga dalam keluarga dalam
mengambil mengambil
keputusan bila ada keputusan bila ada
masalah masalah
10. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Klien berdoa
spiritual islam dan ditempat tidur dan
menjalankan sholat tidak dapat
5 waktu menjalankan sholat
5 waktu

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
E. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : klien tidak mengetahui BB nya sebelum sakit

BB saat ini : 45 kg

TB : 155 cm

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E4 V6 M5
BB sebelum sakit : 45 kg
Tanda tanda vital
TD : 98/ 64 mmHg
N : 70 x/m
S : 36,8oC
R : 22x/m
SPO2 : 96%
1. Kepala dan rambut
 Inspeksi : kepala simetris, tidak nampak benjolan, tidak ada
luka, rambut beruban , kepala bersih
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
 Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
tidak nampak benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada
pengeluaran serumen berlebih, telinga kotor
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
3. Mata
 Inspeksi : mata bersih, pupil isokor, konjungtiva anemis,
sclera ikterik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
4. Hidung

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Inspeksi : tidak menggunakan pernapasan cuping hidung,
terdapat septum, tidak ada luka, tidak nampak benjolan, tidak ada
perdarahan, terpasang Ngt
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
 Inspeksi : gigi kotor berjarak, mukosa bibir kering, lidah
kotor, tidak ada luka, tidak ada sariawan, tidak ada perdarahan,
tidak ada pembengkakan tonsil
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
 Inspeksi : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran
tiroid
7. Dada (jantung)
 Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra
 Perkusi : bunyi redup pada jantung
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler
Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada
 Palpasi : pergerakan dinding dada bersamaan saat inspirasi
dan ekspirasi
 Perkusi : suara paru sonor
 Auskultasi : bunyi paru vesikuler
8. Abdomen
 Inspeksi : luka post op. laparatomi pada abdomen, terpasang
kolostomi pada abdomen kiri dan kanan, cairan merembes dari sela

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
 sela area hecting, luka pada abdomen sebelah kanan, nampak
stoma ± 6 cm berwarna kemerahan, feses tertampung dengan baik,
area hecting kadang masih berdarah
 Auskultasi : tidak terdengar jelas
 Perkusi : tidak dilakukan karena terdapat luka post op.
laparatomi
 Palpasi : teraba keras pada abdomen,abdomen terasa
mengencang
9. Genetalia
 Inspeksi : terpasang kateter urine
10. Ekstremitas atas
 Inspeksi : nampak bengkak pada tangan kiri, lebam pada
lengan kiri bekas pemasangan infus, tidak nampak benjolan, jari-
jari tangan lengkap, fungsi menggenggam baik, tonus otot baik,
tangan kiri mampu mengangkat dan dapat mengatasi tahanan
kekuatan otot tangan kiri 5, tangan kanan dapat melawan tahanan
maksimal pemeriksa, kekuatan otot tangan kanan 5
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Ektremitas bawah
 Inspeksi : klien tidak dapat mengangkat kedua kaki sendiri,
klien tidak dapat berjalan, dapat menggerakan ujung jari kaki,
kekuatan otot kaki kanan dan kiri 2
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, akral dingin
12. Kulit
 Inspeksi : warnah kulit sawo matang
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
F. Penatalaksanaan Terapi Medis

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
G. Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien masuk rs dengan keluhan 1. Nampak klien mual dan

nyeri perut muntah
2. Dirasakan sejak 4 bulan yang lalu 2. Klien nampak meringis
sebelum masuk rs 3. Skala nyeri 6
3. Klien mengatakan susah BAB dan 4. Nampak Klien terpasang Ngt
perut terasa penuh 5. Klien terpasang kateter
4. Klien mengatakan BAB 6. Teraba keras pada
bercampur darah sejak 3 bulan abdomen,abdomen terasa
yang lalu mengencang
5. Klien mengatakan tidak dapat 7. Akral dingin
BAB sejak 1 minggu sejak masuk 8. Tanda tanda vital
rs TD: 98/ 64 mmHg
6. Klien mengatakan sesak N : 70 x/m
7. Klien mengatkan merasa S : 36,8oC
kedinginan R : 22 x/m
8. Nyeri dirasakan seperti ditusuk- SPO2: 96%
tusuk
9. Nyeri dirasakan dibagian seluruh
perut
10. Nyeri dirasakan hilang timbul

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
H. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : agen pencedera fisik Nyeri Akut
1. Klien masuk rs
dengan keluhan nyeri
perut
2. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
3. Nyeri dirasakan
dibagian seluruh perut
4. Nyeri dirasakan hilang
timbul

Do:
1. Klien nampak
meringis
2. Skala nyeri 6
3. Tanda tanda vital
TD: 98/ 64 mmHg
N : 70 x/m
S : 36,8oC
R : 22 x/m
SPO2: 96%
Ds : Mobilitas Konstipasi
1. klien mengatakan gastroentestinal
belum BAB sudah 6
hari
2. klien mengatakan
sakit dibagian perut

Do :
1. klien Nampak pucat
2. Nampak perut buncit
3. Terdapat nyeri tekan
pada abdomen
4. Ttv :
 TD: 100/66 Mmhg
 N : 115 x/m
 R : 20 x/m
 S : 390c

RIRIN FARHANA PROFESI NERS

PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
RIRIN FARHANA PROFESI NERS
PO7120421074 POLTEKKES KEMENKES PALU
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Rasional
Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut b/d agen Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Lokasi, karakteristik,
pencedera fisik ditandai tindakan keperawatan karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
dengan : 3x24 jam diharapkan frekuensi, kulitas, intensitas kualitas, intensitas
nyeri nyeri dapat diketahui
nyeri berkurang dengan
Ds : 2. Identifikasi respons nyeri 2. Menilai nyeri dengan
kriteria hasil : non verbal reaksi non verbal klien
1. Klien masuk rs dengan  Keluhan nyeri seperti meringis dan
keluhan nyeri perut berkurang bersikap protektif
2. Nyeri dirasakan seperti  Meringis menurun 3. Berikan teknik 3. Teknik
ditusuk-tusuk  Skala nyeri 3 nonfarmakologis untuk nonfarmakologis
3. Nyeri dirasakan mengurangi rasa nyeri mudah dilakukan oleh
dibagian seluruh perut klien dan dapat
4. Nyeri dirasakan hilang dilakukan kapan saja
timbul nyeri timbul
4. Ajarkan teknik 4. Teknik
Do: nonfarmakologis untuk nonfarmakologis dapat
1. Klien nampak meringis mengurangi rasa nyeri dilakukan klien secara
2. Skala nyeri 6 mandiri
3. Tanda tanda vital 5. Kolaborasi pemberian 5. Mengurangi nyeri
TD: 98/ 64 mmHg secara farmakologis
therapy analgetik
N : 70 x/m
S : 36,8oC
R : 22 x/m
SPO2: 96%
No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. Senin, 03-01- nyeri akut 14.35 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 20.30

2022 berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan agen kualitas, intensitas nyeri dengan S:
D/S hasil : lokasi nyeri diseluruh
pencederaan  Klien mengatakan nyeri
perut, kualitas nyeri sedang, nyeri
fisiologi dirasakan hilang timbul, nyeri dibagian seluruh perut
seperti menusuk
2. Mengidentifikasi respons nyeri O:
14.40  Nampak klien meringis
non verbal dengan hasil klien
meringis dan bersikap protektif  Skala nyeri 6
pada area nyeri
14.45 3. Memberikan teknik A:
nonfarmakologis untuk  Masalah nyeri akut
mengurangi rasa nyeri dengan belum teratasi
hasil klien diberi teknik relaksasi
napas dalam P: lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan teknik
14.50 nonfarmakologis untuk 1. Identifikasi lokasi,
mengurangi rasa nyeri dengan karakteristik, durasi,
hasil klien juga dianjurkan untuk frekuensi, kulitas,
mengobrol bersama keluarga intensitas nyeri
untuk mengalihkan rasa nyeri 2. Identifikasi respons nyeri
5. Mengolaborasi pemberian non verbal
14.55 3. Berikan teknik
therapy analgetik dengan hasil :
ketorolac 1 amp/ 8 jam nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
therapy analgetik
CP 1

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. Selasa, 04-01- nyeri akut 14.35 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 20.30

2022 berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan agen kualitas, intensitas nyeri dengan S:
D/S hasil : lokasi nyeri diseluruh
pencederaan  Klien mengatakan nyeri
perut, kualitas nyeri sedang,
fisiologi nyeri dirasakan hilang timbul, dibagian seluruh perut
nyeri seperti menusuk
2. Mengidentifikasi respons nyeri O:
14.40  Nampak klien meringis
non verbal dengan hasil klien
meringis dan bersikap protektif  Skala nyeri 6
pada area nyeri
14.45 3. Memberikan teknik A:
nonfarmakologis untuk  Masalah nyeri akut
mengurangi rasa nyeri dengan belum teratasi
hasil klien diberi teknik relaksasi
napas dalam P: lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan teknik
14.50 nonfarmakologis untuk 1. Identifikasi lokasi,
mengurangi rasa nyeri dengan karakteristik, durasi,
hasil klien juga dianjurkan untuk frekuensi, kulitas,
mengobrol bersama keluarga intensitas nyeri
untuk mengalihkan rasa nyeri 2. Identifikasi respons nyeri
5. Mengolaborasi pemberian therapy non verbal
14.55 3. Berikan teknik
analgetik dengan hasil : ketorolac
1 amp/ 8 jam nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
therapy analgetik
CP 2

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. Rabu, 05-01- nyeri akut 10.35 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 13.30

2022 berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan agen kualitas, intensitas nyeri dengan S:
D/P hasil : lokasi nyeri diseluruh
pencederaan  Klien mengatakan nyeri
perut, kualitas nyeri sedang, nyeri
fisiologi dirasakan hilang timbul, nyeri dibagian seluruh perut
seperti menusuk
2. Mengidentifikasi respons nyeri O:
10.40  Nampak klien meringis
non verbal dengan hasil klien
meringis dan bersikap protektif  Skala nyeri 6
pada area nyeri
10.45 3. Memberikan teknik A:
nonfarmakologis untuk  Masalah nyeri akut
mengurangi rasa nyeri dengan belum teratasi
hasil klien diberi teknik relaksasi
napas dalam P: lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan teknik
10.50 nonfarmakologis untuk 1. Identifikasi lokasi,
mengurangi rasa nyeri dengan karakteristik, durasi,
hasil klien juga dianjurkan untuk frekuensi, kulitas,
mengobrol bersama keluarga intensitas nyeri
untuk mengalihkan rasa nyeri 2. Identifikasi respons nyeri
5. Mengolaborasi pemberian non verbal
10.55 3. Berikan teknik
therapy analgetik dengan hasil :
ketorolac 1 amp/ 8 jam nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
therapy analgetik