ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SNH
DI RUANG PERAWATAN SARAF RSUD AMPANA

Tanggal masuk : 08-01-2021

Jam masuk : 17.00 wita
Ruang : Perawatan Saraf (Perawatan 6)
No Register : 14 69 49
Dx.medis : SNH
Tanggal/jam Pengkajian : 11-01-2021/10.40

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Tn. I
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Ta
Alamat : Ds. Bulan Jaya
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Sanuloi
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
 Suku : Ta
Alamat : Ds. Bulan Jaya
Hubungan dengan klien : Istri Klien

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
- Klien mengeluh lemah anggota gerak kanan

2. Riwayat keluhan utama :

- Klien masuk rumah sakit dengan keluhan merasa lemah pada anggota
gerak yaitu tangan dan kaki bagian kanan yang dirasakan secara tiba-
tiba. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil kekuatan otot tangan
kanan 3 dan otot kaki kanan 3 yang dirasakan 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, klien juga mengatakan bicaranya pelo.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
- klien mengeluh lemah anggota gerak kanan

4. Keluhan lain yang menyertai :

- Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanannya sulit dan terasa
berat saat digerakkan, klien nampak sulit menggerakkan tangan
dankaki kanan, saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil, kekuatan
otot 5 4

5 4

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

- Keluarga mengatakan memilikki riwayat penyakit hipertensi.

6. Riwayat kesehatan keluarga :

- Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti

yang dialami klien, keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular .

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

- Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan

 atau lateks. Klien juga tidak memiliki riwayat alergi cuaca.

C. Genogram

X X X

Keterangan:
Laki-laki : Menikah :
Perempuan : Keturunan :
Klien : Meninggal : X
Tinggal serumah :
 D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :
No Keterangan Sehat Sakit
1. Persepsi Kesehatan - keluarga klien - saat ini klien sedang di
mengatakan jika ada rawat di ruangan III.1
keluarga yang sakit, maka perawatan 6 di RSUD
akan dibawah berobat Ampana.
kerumah sakit
2. Pola metabolik
nutrisi
- frekuensi makan - 3x sehari - 3x sehari
- Nafsu makan - Baik - Baik
- Porsi makan - Dihabiskan - Dihabiskan
- Pantangan - Mengurangi makan - Mengurangi makan
makanan makan yang berminyak makan yang berminyak
dan mengandung garam dan mengandung garam
yang banyak yang banyak
- Pola minum - 6-7 gelas perhari - 2 botol aqua (600 ml)
/hari
- Jumlahcairan/hari - 1200 – 1400 ml - 1000-1200 ml
3. Pola istirahat /tidur -
Siang - 2 jam - 2 jam
- Malam - 7-8 jam - 7-8 jam
- Gangguan tidur - Tidak ada - Tidak ada
4. Pola kebersihan diri
- Mandi 2 kali 1 kali
- Sikat gigi 2 kali 1 kali
- Cuci rambut 2 kali 1 kali
- Kebersihan kuku 1 minggu sekali Belum menggunting kuku
5. Pola eliminasi BAB :
- Frekuensi
 - Warna - 1 kali - 1 kali
- Konsistensi - Kuning kecoklatan - Kuning kecoklatan
BAK : - Padat, lembek - Padat lembek
- Frekuensi
- 4-5 kali perhari - 3-4 kali mengganti
- Warna popok
-Jumlah urine - Jernih kekuningan - Kekuningan
- 800 ml - 750 ml – 1000ml
6 Pola aktivitas - Klien dirumah biasanya - Aktivitas klien nampak
membantu perkerjan dibantu keluarga
rumah dan sesekali jalan
jalan. Aktivitas diluar
rumah yaitu bekerja
sebagai petani
7 Pola persepsi - Klien mampu mengenali - Klien menyadari jika klien
diri (konsep diri) dirinya sebagai seorang sedang di rawat di rumah
kepala rumah tangga sakit.

8 Pola hubungan peran - Hubungan dengan istri, - Hubungan dengan istri,

anak dan keluarga baik. anak dan keluaga baik

9 Pola koping-toleransi - Saat mengalami masalah - Klien selalu melibatkan

stress klien selalu berbagi cerita anak-anaknya dalam
dengan istri dan anak- penanganan masalah
anaknya serta kesehatannya saat ini.
menyelesaikannya
dengan cara musyawarah
10 Pola nilai- kepercayaan - Klien Bergama islam dan - Saat ini klien selalu
spiritual sering menjalankan berdoa untuk
ibadah sesuai ajarannya kesembuhannya
E. Pemeriksaan fisik

BB sebelum sakit : 68 kg

BB saat ini : 66 kg

Tinggi Badan : 157 cm

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 (E4 M6 V5)

Keadaan umum : Sedang

Tanda-tanda vital : TD : 150/90 S : 36,2oc Spo2 : 97%
N : 64x/menit P : 20x/menit

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : keadaan kulit kepala bersih, rambut warna
putih (uban), dsitribusi rambut merata, tidak
ada kemerahan, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba benjolan.
2. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk pina telinga
normal dan bersih, tidak ada kemerahan, tidak
terdapat serumen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan.
3. Mata
Inspeksi : tidak ada nampak kemerahan, pupil isokor,
konjungtiva anemis, sklera putih keruh
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area bawah mata, tidak
teraba adanya benjolan.

4. Hidung
 Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan, tidak
terdapat deviasi hidung. Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh bagian sinus
5. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, gigi sudah tidak ada hanya
menggunakan gigi palsu, lidah berwarna merah muda,
dan tidak ada peradangan tonsil, klien terlihat kurang
jelas saat berbicara, klien tampak bicara pelo
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada benjolan vena jugularis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
7. Dada
Jantung

Inspeksi : tidak ada iktus cordis

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : terdengar suara pekak saat di perkusi,
Auskultasi : terdengar suara jantung “lup dup”, tidak terdengar
suara jantung tambahan.
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk dada dan gerakan dada simetris antara kiri dan
kanan, tampak menggunakan otot bantu pernafasan,
frekuensi nafas 24x/menit adanya dispnea.
Palpasi : Pada saat dilakukan palpasi vocal premitus ada vibrasi
dikedua paru.
Perkusi : Bunyi paru terdengar suara sonor saat diperkusi.
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat adanya kemerahan atau pun bekas luka.
Auskultasi : terdengar bising usus 8 kali/menit
 Perkusi : terdengar suara sonor pada kuadran 2 dan 4, terdengar
suara pekak pada kuadran 1 dan 3.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan genetalia
10. Ekstrimitas atas
Inspeksi : tidak ada kemerahan, tangan sebelah kanan
tampak sulit di gerakkan, kekuatan otot 5 4
5 4
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba benjolan, tidak
ada kekakuan sendi
11. Ekstrimitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat lesi, tampak
kaki sulit digerakkan, kekuatan otot 5 4
5 4
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang ,tidak terdapat bekas luka
Palpasi : turgor kulit baik.

a. Hasil laboratorium : Sabtu, 08-01-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
 WBC 8,0 x 103 4,4 – 11,3 x 103
RBC 4.62 x 106 4,5 -5,9 x 106
HGB 12.5 g/dl 14 – 17,5 g/dl
HCT 38.6 % 40 – 52 %
PLT 168 x 103 150 – 450 103

Hasil laboratorium : Rabu, 12-01-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan / Normal
Cholesterol 143 mg/dl (N) <200
Triglyceride 78 mg/dl (N) 35-200
HDL-cholesterol 51 mg/dl (N) >40
LDL-cholesterol 76 mg/dl (N) <100

F. Penatalaksanaan terapi medis :

- Citicolin 2x500 mg/oral
- Aspilet 80mg/oral
- Amlodipin 10 mg 0-0-1
- Mecobalamin 500mg/oral 2x1

2. Klasifikasi data
Data subjektif :
- klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanannya sulit dan terasa berat
saat digerakkan
Data objektif :
- Tanda – tanda vital
- TD : 150/90 mmHg
- S : 36,2oc
- N : 74x/menit
- P : 20x/menit
 - Spo2 : 97%
- Keadaan umum : Sedang
- Kes : compos mentis
- GCS 15 (E4 V5 M6)
- Klien nampak sulit menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan
- Aktivitas klien nampak dibantu keluarga
- Kekuatan otot 5 4
5 4
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan
Data subjektif : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengatakan tangan
kanan dan kaki kanannya
sulit dan terasa berat saat
digerakkan.

Data objektif :
- KU: Sedang
- Klien nampak sulit
menggerakkan kaki kanan
dan tangan kanan
- Aktivitas klien nampak
dibantu keluarga
- Kekuatan otot 5 4
5 4
Data subjektif : Hipertensi Resiko perfusi serebral tidak
- efektif
Data objektif :
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 64x/menit
- P : 20x/menit
- S : 36,2oc
- SPO2 : 97 %

- Keadaan umum : Sedang

- Kes : compos mentis
- GCS 15 (E4 V5 M6)
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosis Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Rasional

Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia
(SIKI)
1. Gangguan mobilisasi fisik
Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 1. Untuk mengetahui lokasi dan penyebab
Tindakan asuhan
b/d gangguan lainnya serta kuluhan lain yang menyertai.
keperawatan 3x24 jam
neuromuskuler dan diharapkan mobilitas fisik 2. Monitor kondisi umum selama 2. Untuk mengetahui keadaan umum klien
tidak terganggu dengan
kelemahan anggota gerak melakukan mobilisasi apakah mengalami peningkatan atau
kriteria hasil :
No. diagnosis : D.0054 1. Pergerakan ekstremitas penurunan saat dilakukan mobilisasi.
meningkat
Kategori : Fisiologis 3. Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Untuk membantu klien beraktivitas kem
2. Kekuatan otot meningkat
Subkategori : 3. Rentang gerak( ROM) secara perlahan
meningkat
aktivitas/istirahat 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien 4. Membantu dalam peningkatan aktivitas
4. Kelemahan fisik menurun
dalam meningkatkan ambulasi
Data subjektif : 5. Edukasi: Anjurkan mobilisasi dini 5. Mencegah terjadinya kekuan otot.
- Klien mengatakan
tangan kanan dan
kaki kanannya sulit
dan terasa berat saat
digerakkan.
Data objektif :
- KU: Sedang
 - Klien nampak sulit
menggerakkan kaki
kanan dan tangan
kanan
- Aktivitas klien
nampak dibantu
keluarga
- Kekuatan otot 5 4
5 4

2. Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK 1. Untuk mengetahui intervensi selan
Keperawatan 3x 24 jam
tidak efektif b/d hipertensi (TD meningkat, tekanan nadi meningkat, yang akan dilakukan
diharapkan perfusi jaringan
No Diagnosis : D.0017 serebral meningkat dengan kesadaran menurun)
kriteria hasil :
kategori : fisiologis 1. Tingkat kesadaran kognitif 2. Monitor peningkatan tekanan darah 2. Untuk mengetahui perubahan
subkategori : sirkulasi meningkat menunjukkan peningkatan TIK
2. Gelisah menurun
3. Tekanan intrakranial 3. Monitor penurunan tingkat kesadaran 3. Untuk mengetahui keadaan umum pasie
Data subjektif : menurun
4. Kesadaran membaik
- 4. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap 4. Untuk memberikan kenyamanan pada p
Data objektif : TIK
- TD : 150/90 5. Berikan posisi semi fowler 5. Agar menjaga keseimbangan suplai ok
mmHg dalam tubuh.
 - Nadi : 64x/menit 6. Kolaborasi pemberian terapi 6. Untuk membantu mencegah terbentu
- P : 20x/menit sumbatan akibat darah yang kental.
- S : 36,2oc
- SPO2 : 97 %

- Keadaan umum :
Sedang
- Kes : compos mentis
- GCS 15 (E4 V5 M6)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Tanggal No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Selasa 1 Jam: 10.40 Jam: 13.10
11– 01 – 2022 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S:
lainnya - Klien mengatakan tangan kanan dan kaki
Dengan hasil: kanannya sulit dan terasa berat saat
- Klien mengatakan tangan kanan dan kaki digerakkan.
kanannya sulit dan terasa berat saat digerakkan.
O:
Jam: 12.30 - KU: Sedang
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan - Klien nampak sulit menggerakkan kaki
mobilisasi kanan dan tangan kanan
Dengan hasil: - Aktivitas klien nampak dibantu keluarga
- Keadaan umum: sedang, klien tampak
- Kekuatan otot 5 4
kesulitan menggerakkan tangan dan kaki
5 4
kanannya,serta aktivitas klien dibantu keluarga A : Gangguan mobilisasi fisik belum teratasi
Jam: 11.00 P : Lanjutkan intervensi
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Dengan hasil: fisik lainnya
- Klien berjalan dengan memegang sisi 2. Monitor kondisiumum selama
tempat tidur melakukan mobilisasi
 Jam: 12.30 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien bantu( mis; pagar tempat tidur)
dalam meningkatkan ambulasi 4. Fasilitasi melakukan pergerakan
Dengan hasil: 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- Keluarga klien dan klien kooperatif saat dalam meningkatkan ambulasi
diajarkan perawat untuk melakukan gerakan
mengangkat tangan kanan, menekuk bagian
kaki sebelah kanan.
Jam: 12.40
5. Melakukan edukasi dengan menganjurkan
mobilisasi dini
Dengan hasil:
- Klien mengerti dan melakukan anjuran perawat
yaitu dengan melatih tangan kanan dan kaki
kanan dengan latihan gerakakn-gerakan
sederhana yang bertujuan untuk mencegah
terjadinya kekakuan otot.
Selasa 2 Jam: 10.45 13.30
11 – 01- 2022 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD S :
meningkat, tekanan nadi meningkat, kesadaran -
menurun) O:
 Dengan hasil: - TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 64x/menit, GCS 15 - Nadi : 64x/menit
Jam: 10.45 - P : 20x/menit
2. Memonitor peningkatan tekanan darah - S : 36,2oc
Dengan hasil: - SPO2 : 97 %
- Tekanan darah : 150/90 mmHg - Keadaan umum : Sedang
Jam: 10.45 - Kes : composmentis
3. Memonitor penurunan tingkat kesadaran - GCS 15 (E4 V5 M6)A :
Dengan hasil: A: Resiko perfusi cerebral tidak efektif teratasi
- Kesadaran klien compos mentis P : Pertahankan intervensi
Jam: 11.30 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
4. Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap (TD meningkat, tekanan nadi meningkat,
TIK kesadaran menurun)
Dengan hasil: 2. Monitor peningkatan tekanan darah
- Klien dirawat diruangan yang pencahayaan
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
bagus dan saat klien istirahat tidak ada keluarga 4. Monitor efek stimulus lingkungan
yang mengunjungi terhadap TIK
Jam: 11.33 5. Berikan posisi semi fowler
5. Mengatur posisi semi fowler 6. Kolaborasi pemberian terapi
Dengan hasil:
- Klien dalam posisi duduk
Jam: 11.40
6. Melakukan Kolaborasi pemberian terapi
Dengan hasil:
- Klien dilakukan fisioterapi
.
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Hari/ Tanggal No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Rabu 1 Jam: 09.00 Jam: 13.10
12– 01 – 2022 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S:
lainnya - Klien mengatakan tangan kanan dan kaki
Dengan hasil: kanannya masih terasa berat saat
- Klien mengatakan tangan kanan dan kaki digerakkan.
kanannya masih terasa berat saat digerakkan.O :
Jam: 10.00 - KU: Sedang
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan - Klien nampak sudah bisa menggerakkan
mobilisasi tangan kanan dan kaki kanan secara
Dengan hasil: perlahan
- Keadaan umum: sedang, klien tampak sudah
- Kekuatan otot 5 4
bisa menggerakka tangan kanan dan kaki 5 4
kanannya secara perlahan A : Gangguan mobilisasi fisik teratasi
Jam: 10.30 P : Pertahankan Intervensi
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan 1. Edukasi pasien untuk istrahat dan minum
Dengan hasil: obat teratur
- Klien berjalan dengan memegang sisi tempat 2. Edukasi pasien terkait diet rendah garam
tidur dan makanan yang berlemak
 Jam: 12.30
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Dengan hasil:
- Keluarga klien membantu klien untuk
melakukan gerakan-gerakan kecil yaitu
dengan mengangkat tangan kanan, menekuk
bagian kaki sebelah kanan dan belajar
menggenggam
Jam: 12.40
5. Melakukan edukasi dengan menganjurkan
mobilisasi dini
Dengan hasil:
- Klien mengerti dan melakukan anjuran perawat
yaitu dengan melatih tangan kanan dan kaki
kanan dengan latihan gerakakn-gerakan
sederhana yang bertujuan untuk mencegah
terjadinya kekakuan otot.
Rabu 2 Jam: 10.45 13.20
12-01-2021 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD S :
meningkat, tekanan nadi meningkat, kesadaran -
menurun) O:
 Dengan hasil: - TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit, GCS 15 - Nadi : 80x/menit
Jam: 10.45 - P : 20x/menit
2. Memonitor peningkatan tekanan darah - S : 36,2oc
Dengan hasil: - SPO2 : 98 %
- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Keadaan umum : Sedang
Jam: 10.45 - Kes : composmentis
3. Memonitor penurunan tingkat kesadaran - GCS 15 (E4 V5 M6)
Dengan hasil: A Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif
- Kesadaran klien compos mentis teratasi
Jam: 11.30 P : Pertahankan intervensi
4. Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK 3. Edukasi pasien untuk istrahat dan minum
Dengan hasil: obat teratur
- Klien dirawat diruangan yang pencahayaan
4. Edukasi pasien terkait diet rendah garam
bagus dan saat klien istirahat tidak ada keluarga
yang mengunjungi
Jam: 11.33
5. Mengatur posisi semi fowler
Dengan hasil:
- Klien dalam posisi duduk
Jam: 12.00
6. Melakukan Kolaborasi pemberian terapi
Dengan hasil:
- Klien dilakukan fisioterapi
.