A.

PENGERTIAN
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Nurarif & Kusuma,
2015).
Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang
otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah
oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu (Suyono,2013).

B. KLASIFIKASI
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu :
1. Stroke iskemik/infark (Non-Hemoragik) : tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
a. Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
b. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan darah.
c. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung.
2. Stroke Hemoragik : pecahnya pembuluh darah otak.
a. Hemoragik intra serebral : pendarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
b. Hemoragik subarachnoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subarachnoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

C. PENYEBAB
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), penyebab stroke antara lain :
1. Non Reversible (tidak dapat diubah) :
a. Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
b. Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
c. Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

2. Reversible (dapat diubah) :

a. Hipertensi
b. Penyakit jantung
 c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Diabetes mellitus
f. Polisetemia
g. Stress emosional
3. Pola Hidup :
Merokok, peminum alkohol, obat-obatan terlarang, kurang olahraga dan makanan
berkolesterol.

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Corwin (2013) manisfestasi klinik dari stroke antara lain :
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak

D. PATOFISIOLOGI

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensitif oksigen dan glukosa karena jaringan otak
tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen dan glukosa seperti halnya otot. Meskipun berat
otak sekitar 2 % dari seluruh badan, namun menggunakan sekitar 25 % suplai oksigen dan
70 % glukosa. Jika aliran darah ke otak terhambat maka akan terhadi iskemia dan terjadi
gangguan metabolism otak yang kemudian terjadi gangguan perfusi serebral. Area otak
disekitar yang mengalami hipoperfusi disebut penumbra. Jika aliran darah ke otak terganggu
lebih dari 30 detik pasien dapat mengalami tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan
otak yang permanen jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 4 menit (Tarwoto, 2013).

Menurut Tarwoto (2013) untuk mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan
melakukan dua mekanisme tubuh yaitu mekanisme anastomis dan mekanisme autoregulasi.
1. Mekanisme Anastomis
Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis dan 2 arteri vertebralis. Arteri karotis terbagi
menjadi karotis interna dan karotis eksterna. Karotis interna memperdarahi langsung
dalam otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri
anterior dan media. Karotis ekstrena memperdarahi wajah, lidah, dna faring, menigens.
Arteri vertebralis berasal dari arteri subclavia. Arteri vertebralis mencapai dasar
tengkorak melalui jalan tembus dari tulang yang dibentuk oleh prosesus transverse dari
vertebra servikal mulai dari c6 sampai dengan c1. Masuk ke ruang cranial melalui
foramen magnum, dimana arteri-arteri vertebra bergabung menjadi arteri basilar. Arteri
basilar bercabang menjadi 2 arteri serebral posterior yang memenuhi kebutuhan
permukaan medial dan inferior arteri baik bagian lateral lobus temporal dan occipital.
Meskipun arteri karotis interna dan vertebrabasilaris merupakan 2 sistem arteri yang
terpisah yang mengalirkan darah ke otak, tapi keduanya disatukan oleh pembuluh dan
anastomosis yang membentuk sirkulasi wilisi. Arteri serebro posterior dihubungkan
dengan arteri serebri media dan arteri serebri anterior dihubungkan dengan arteri
komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap. Normalnya aliran darah
dalam arteri komunikans hanyalah sedikit. Arteri ini merupakan penyelamat bila mana
terjadi perubahan tekanan darah arteri yang dramatis.
2. Mekanisme autoregulasi
Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk metabolism serebral yang
dipenuhi oleh aliran darah secara terus-menerus. Aliran darah serebral dipertahankan
dengan kecepatan konstan 750ml/menit. Kecepatan serebral konstan ini dipertahankan
oleh suatu mekanisme homeostatis sistemik dan local dalam rangka mempertahankan
kebutuhan nutrisi dan darah secara adekuat.
Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan oerubahan aliran darah otak, baik
karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak maupun perdarahan pada otak
menimbulkan tidak adekuatnya suplai oksigen dan glukosa. Berkurangnya oksigen atau
meningkatnya karbondioksida merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai
kompensasi tubuh untuk meningkatkan aliran darah lebih banyak. Sebaliknya keadaan
vasodilatasi memberi efek pada tekanan intracranial.
Kekurangan oksigen dalam otak (hipoksia) akan menimbulkan iskemia. Keadaan iskemia
yang relative pendek/cepat dan dapat pulih kembali disebut transient ischemic attacks
(TIAs). Selama periode anoxia (tidak ada oksigen) metabolism otak cepat terganggu. Sel
otak akan mati dan terjadi perubahan permanen antara 3-10 menit anoksia.
E. PATHWAY

Menjadi kapur/mengandung
Faktor Penimbunan lemak/kolesterol Lemak yang sudah nekrotik kolesterol dengan infiltrasi
penyebab/pencetus yang meningkat dalam darah dan berdegenarasi limfosit (thrombus)

Arteriosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh

dan pecah darah

Thrombus di
serebral Aliran darah terhambat
Stroke hemoragik Saraf pernafasan Kompresi jaringan otak
terganggu

Stroke non Menekan medulla Eritrosit bergumpal,

hemoragik Keleahan otot oblongata endotel rusak
diafragma

Suplai darah dan O2 Proses metabolism Cairan plasma hilang

Pola Nafas tidak
ke otak menurun dalam otak terganggu
Efektif

Edema cerebral

Hipoksia Penurunan Peningkatan TIK

Kapasitas Adaptif
Intrakranial Bersihan Jalan Nafas
Kesadaran menurun Sakit kepala Tidak Efektif

Arteri karotis interna Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media

Nyeri Penumpukan sputum

akut

Refleks batuk
Disfungsi nervus II : optikus
Penurunan aliran darah
ke retina
Penurunan kemampuan
retina dalam menangkap
obyek/bayangan
Kebutaan
Resiko jatuh
Disfungsi nervus I
(olfaktorius), II (optikus),
IV (troklearis) dan XII
(hipoglosus)
Perubahan ketajaman
sensori penciuman,
penglihatan dan
pengecapan
Gangguan perubahan
persepsi sensori
Penurunan fungsi nervus
X (vagus), nervus IX
(glosofaringeus)
Proses menelan tidak
efektif
Refluks, disfagia
Defisit Nutrisi
Anoreksi
Disfungsi Disfungsi nervus
neurocerebrospinal, XI : assesoris
nervus VII (facialis), IX
(glosofaringeus)
Penurunan fungsi motorik
dan muskuloskeletal
Ketidakmampuan
bicara
Kelemahan pada anggota
gerak
Kerusakan
artikular bicara
Hemiparese/plegi
kanan/kiri
Hambatan komunikasi
verbal
Tirah baring lama
Gangguan
mobilitas fisik
Luka dekubitus
Kerusakan
integritas kulit
Sumber : Nurarif & Kusuma (2015)
F. Penatalaksanaan

Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas :

1. Penatalaksanaan umum

a) Pada fase akut

- Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran
atau mengalami disfagia. The American Heart Association sudah
menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama berjam-jam pertama dari stroke
iskemik akut. Segera setelah stroke hemodinamik stabil,terapi cairan rumatan
bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A.
- Terapi Oksigen
- Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
- Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
- Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
- Evaluasi status cairan dan elektrolit
- Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsa,dan cegah resiko injuri
- Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makanan
b) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih
dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventriculoperitoneal bila
ada hidrosefalus obstrukis akut.
c) Terapi obat-obatan
- Antihipertensi : katropil, antagonis kalsium
- Diuretic : manitol 20 %, furosemide
- Antikolvusan : fenitoin

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang menurut (Muttaqin, 2013) :
1. Angiografi Serebri : membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. Lumbal pungsi : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,
emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya hemoragik subaraknoid atau perdarahan intrakranial. Kadar
 protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
3. CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, skemia dan adanya infark.
4. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
5. MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, Malformasi Arteriovena
(MAV).
6. USG Doppler : untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis, cairan darah/muncul plak arteriosklerotik).
H. Pengkajian

Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan meliputi :

1. Identitas pasien
Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, Pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk RS, nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motoric kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang,
penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh
pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu
anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat pasien melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes melitus.
6. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.
7. Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran somnolen, apatis, sopor,
hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat
pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos mentis dengan
GCS 13-15
b) Tanda – tanda vital
- Tekanan darah
 Biasanya pasien stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah tinggi
dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80
- Nadi
Biasanya nadi normal
- Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemorogik mengalami gangguan pada bersihan jalan
napas.
- Suhu
Biasanya pasien stroke hemoragik tidak ada masalah pada suhu.
c) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
d) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan nervus V (trigeminal): biasanya
pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, Ketika diusap
kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan
pada nervus VII (fasialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi dan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan
saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.
e) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata
tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik
90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotorius) : biasanya diameter pupil 2
mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai
jika pasien bisa buka mata. Nervus IV ( troklearis) : biasanya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke atas dan ke bawah. Nervus VI (abdusen) :
biasanya hasilnya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan ke kanan.
f) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping
hidung. Pada pemeriksaan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa
menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya
ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda .
g) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor hingga coma akan mengalami masalah bau
mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) :
biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
 menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glasofaringeal) : biasanya ovule
yang terangkat tidak simetris, mencong ke arah bagian tubuh yang lemah dan pasien
dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglosus) : biasanya
pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun
artikulasi kurang jelas saat berbicara.
h) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII :
biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung
dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan
dengan artikulasi yang jelas.
i) Leher
Pada pemeriksaan nervus X : biasanya pasien stroke hemoragik mengalami
gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya (+) dan bludzensky (+).
j) Thorak
- Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi : biasanya suara normal (vesikuler)
- Jantung
Inspeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasa terdengar bunyi lup dup
k) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdengar bunyi tympani
l) Ekstremitas
- Atas
Biasanya terpasang infus bagian dextra/sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2
detik.
 - Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kski kiri
pasien fleksi (bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari
tidak mengembang (reflek babinsky (+)).

I. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA (2015) dan Tarwoto:
Asuhan Keperawatan Sistem Persarafan (2013)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, reflek batuk yang tidak adekuat
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan edema
serebral
3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark
jaringan otak, vasospasme serebral, edema serebral
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan anggota gerak
6. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah
7. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, disfungsi otak
global
8. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
9. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi bicara,
afasia
10. Defisit Nutrisi berhubungan dengan depresi pusat pencernaan
 Rencana Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
bersihan jalan asuhan keperawatan a) Posisikan pasien untuk
nafas diharapkan bersihan memaksimalkan
jalan menjadi efektif ventilasi
Definisi : dengan kriteria hasil b) Identifikasi kebutuhan
Ketidakmampuan 1. Status pernafasan : aktual/potensial pasien
membersihkan a. Frekuensi untuk memasukkan alat
sekresi atau pernafasan normal membuka jalan nafas
obstruksi dari (16-25x/menit) c) Buang sekret dengan
saluran napas b. Irama pernafasan memotivasi pasien
untuk teratur untuk melakukan batuk
mempertahankan c. Kemampuan untuk atau menyedot lender
bersihan jalan mengeluarkan d) Instruksikan bagaimana
nafas sekret agar bias melakukan
batuk efektif
Batasan 5. Tanda-tanda vital: e) Auskultasi suara nafas
karakteristik : a. Irama pernafasan f) Posisikan untuk
1. Batuk yang teratur meringankan sesak
tidak efektif b. Tekanan darah nafas
2. Dispnea normal
3. Gelisah (120/80mmHg) Monitor pernafasan
4. Perubahan c. Tekanan nadi a. Monitor kecepatan,
frekuensi normal (60-100 irama, kedalaman dan
nafas x/menit) kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi
otot
 c. Monitor suara nafas
tambahan
d. Monitor pola nafas
e. Auskultasi suara nafas,
catat area dimana
Faktor yang terjadi
batasipenurunan
pengunjung, atauatur
Batasan (16-25x/menit) c. Instruksikan bagaimana
berhubungan tidak adanya ventilasidan
karaketristik :: b. Irama pernafasan waktu
agar bias istirahat
melakukan
dan keberadaan suara
1.1.Dispnea
Hipertensi teratur aktifitas
batuk efektif
nafas tambahan kepala
2.2.Pola
Embolisme
nafas c. Suara auskultasi 9.
d. Pertahankan
Auskultasi suara nafas
3.abnormal
Tumor otak f. Kaji
tempat tidurperlunya 30-45°
nafas normal e. Posisikan untuk
(missal: penyedotan
dengan posisi pada leher
jalan
(irama, d. Kepatenan jalan meringankan sesak
gangguan nafas
tidak menekuk/fleksi dengan
frekuensi, nafas nafas
serebrovaskul auskultasi
10. Anjurkan suara nafas pasien
kedalaman) e. Retraksi dinding
ar, penyakit ronki di paru
agar oksigen
tidak menekuk
dada tidak ada Terapi
neurologis, g. Monitor kemampuanbatuk,
lutut/fleksi,
Faktor yang a. Siapkan peralatan
trauma, batuk efektif
bersin, feses pasien
yang keras
berhubungan : 2. Tingkat kelelahan oksigen dan berikan
h. Berikan bantuan terapi
1. tumor) Disfungsi berkurang dengan atau mengedan
melalui system
nafas jika
11. diperlukan
Pertahankan suhu
Neuromuskular kriteria hasil : humidifier
(misalnya
normal nebulizer)
. Gangguan a. Kelelahan tidak b. Berikan oksigen
neurologis ada 12. tambahan
Pertahankan seperti yang
(misal: b. Nyeri otot tidak 1. Kaji kepatenan jalan napas,
diperintahkan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan status neurologic
elektroensefalog ada c. suction aliran
Monitor jika oksigen
perlu,
perfusi jaringan tindakan keperawatan setiap jam
ram [EEG]diharapkan
c. Kualitasperfusi
istirahat 2. Kajiberikan oksigen
d. Monitor 100%
serebral tingkat efektifitas
kesadaran
positif, traumajaringancukup serebral sebelum
terapi oksigen suction dan
dengan GCS
kepala,
Definisi : rentan pasiend.menjadi
Kualitasefektif
tidur e. suction
3. KajiAmati tidak lebih dari
pupil, tanda-tanda
ukuran,
gangguan cukup 15 detik
hipoventialsi induksi
mengalami dengan kriteria hasil : respon terhadap
kejang) 13. Monitor
oksigen AGD,
oenurunan a. Tanda-tanda vital cahaya, gerakan mata
PaCO2 antara dengan
f. Konsultasi 35-
sirkulasi jaringan normal 4. Kaji reflek kornea
45mmHg
tenaga kesehatan dan PaO2
otak yang dapat b. Status sirkulasi lancer 5. Evaluasi keadaan lain
>80 mmHgpenggunaan
mengenai
menganggu c. Pasien mengatakan motorik dan sensori
14. oksigen
Bantu pasien tambahandalam
kesehatan nyaman dan tidak pasien
pemeriksaan
selama kegiatandiagnostic
sakit kepala 6. Monitor tanda vital dan
15. atauBerikan
tidur obat sesuai
Batasan d. Peningkatan kerja setiap 1 jam
program dan monitor
karaketristik : pupil 7. Hitung irama denyut
efek
Monitor samping
tanda-tanda
1. Tanda-tanda e. Kemampuan nadi, auskultasi adanya
(1)Antikoagulan:hepari
vital
vital komunikasi baik murmur
n
a. Monitor tekanan darah,
2. Status 8. Pertahankan pasien
(2)Antihipertensi
nadi, suhu dan status
sirkulasi bedrest, beri
(3)Antifibrolitikdengan
pernafasan :
lingkungan tenang,
Amicar
tepat
(4)Steroid,
b. Monitor tekanan darah
saatdexametason
pasien berbaring,
(5)Fenitoin,
duduk dan berdiri
fenobarbital
sebelum dan setelah
(6)Pelunak
perubahan posisi feses
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen
c. Monitor dan jalan nafas
laporkan
Pola Nafas tindakan keperawatan a. tanda
Posisikandan pasiengejala
untuk
Definisi : diharapkan pola nafas memaksimalkan dan
hipotermia
inspirasi atau pasien menjadi efektif ventilasi
hipertermia
ekspirasi yang dengan kriteria hasil: b.
d. Monitor
Identifikasikeberadaankebutuhan
tidak memberi 1. Status pernafasan aktual/potensial
nadi dan kualitas pasien nadi
ventilasi adekuat a. Frekuensi e. Monitor
untuk memasukkan
irama dan alat
pernafasan normal membuka
tekanan jantung
jalan nafas
 2

f. Monitor suara paru-

paru
g. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
h. Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital

Hambatan Setelah dilakukan

mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan
diharapkan mobilitas motorik
Definisi : fisik tidak terganggu 2. Ajarkan pasien untuk
keterbatasan kriteria hasil : melakukan ROM
dalam gerakan 1. Peningkatan aktifitas minimal 4x perhari bila
fisik atau satu fisik mungkin
atau lebih 2. Tidak ada kontraktur 3. Bila pasien di tempat
ekstremitas secara otot tidur, lakukan tindakan
mandiri dan 3. Tidak ada ankilosis untuk meluruskan
terarah pada sendi postur tubuh
4. Tidak terjadi a. Gunakan papan kaki
Batasan penyusutan otot b. Ubah posisi sendi
karakteristik : bahu tiap 2-4 jam
1. Penurunan c. Sanggah tangan dan
kemampuan pergelangan pada
melakukan kelurusan alamiah
keterampilan 4. Observasi daerah yang
motorik halus tertekan, termasuk
2. Penurunan warna, edema atau
kemampuan tanda lain gangguan
melakukan sirkulasi
keterampilan 5. Inspeksi kulit terutama
motorik kasar pada daerah tertekan,
beri bantalan lunak
Faktor yang 6. Lakukan massage pada
berhubungan : daerah tertekan
1. Gangguan 7. Konsultasikan dengan
neuromuskula ahli fisioterapi
r 8. Kolaborasi stimulasi
2. Gangguan elektrik
sensoriporsept 9. Kolaborasi dalam
ual penggunaan tempat
tidur anti dekubitus
 Sumber: Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Singapore: Elsevier Global Rights.

Moorhead, Sue., dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). NANDA International. 2015. Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC.

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. 2013. Handbook of Pathopysysiology. Alih bahasa: Predit B,U. Jakarta:
EGC.
2. Muttaqin, Arif & Kumala Sari. 2011. Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.
3. Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 3. Yogyakarta:
MediAction.
4. Suyono. 2013. Perawatan Medikah Bedah (Suatu pendekatan proses keperawatan).
Alih bahasa: Yayasan ikatan alumni pendidikan keperawatan pajajaran bandung
cetakan 1.