LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000). Ulkus
adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkusberbau,ulkus diabetikum juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM denganneuropati perifer, (Andyagreeni,
2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dariDiabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderit Diabetes. Kadar LDL
yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk
terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding
pembuluh darah, (Zaidah 2005).
B. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:1220),
adalah sebagai berikut:
1. Tipe I Diabetes Mellitustergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus)
3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.
4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus).
Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut PERKENI (2006) adalah yang sesuai
dengan anjuran klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (ADA),
yang membagi klasifikasi diabetes mellitus menjadi 4 kelompok yaitu diabetes
mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes
mellitus gestasional (Shahab, 2006). Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena
terjadinya destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute seperti
autoimun (melalui proses imunologik) dan idiopatik (Shahab, 2006).
 Diabetes mellitus tipe 2 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai
defesiensi insulin relative, sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai
resistensi insulin (Shahab, 2006).
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu:
a) Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
b) Derajat I: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c) Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
d) Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e) Derajat IV: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
f) Derajat V: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
C. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai
kemungkinan etiologi DM yaitu:
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain
agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat
dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas
yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan
mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian
peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada
membran sel yang responsir terhadap insulin.
Diabetes dengan Ulkus
1. Faktor endogen:
a) Neuropati
 Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan
hilangnya tonus vaskuler
b) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor
resiko lain.
c) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
 Adanya hormone aterogenik
 Merokok
 Hiperlipidemia
Faktor eksogen
 Trauma
 Infeksi
D. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah :
1) Diabetes tipe I
Pada Diabetes  tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan
insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh
hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan
dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam
darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang
tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria).
Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini
 dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria)
dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme
protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat
mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan
kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu
keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis
diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala
seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton
dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma
bahkan kematian.
2) Diabetes tipe II
Pada Diabetes  tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada
diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif
maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya
dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup
kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi
vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi ).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras
 dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang
membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.
Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase
yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai
konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
E. Pathway
Faktor genetik, infeksi, virus, obesitas

Kerusakan sel beta

Ketidakseimbangan produksi insulin

Gula darah tidak dapat dibawa

Hiperglikem Anabolisme protein

Vikositas darah meningkat Kerusakan pada antibody

Aliran darah lambat Kekebalan tubuh menurun

Iskemik jaringan Resiko infeksi

Nekrosis luka

Ulkus Neuropati sensori perifer

Nyeri
Klien tidak merasakan sakit

Aktivitas terlambat
Gangguan integritas
jaringan
Gangguan
mobilitas fisik
F. Manifestasi klinis
Menurut PARKENI (2015), penyakit diabetes melitus ini pada awalnya sering kali
tidak di rasakan dan tidak disadari oleh penderita. Tanda awal yang dapat diketahui
bahwa sesorang menderita penyakit DM yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan
kadar gula darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darahmencapai nilai 160-
180mg/dl dan air seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung gula
(glucose), sehingga urin sering di gerumuti semut. Menurut PARKENI gejala dan
tanda-tanda DM dapat di golongkan menjadi 2 yaitu:
a. Gejala akut penyakit DM
Gejala penyakit DM bervariasi , bahkan mungkin tidak menunjukkan gejala
apapun sampai saat tertentu, permulaan gejala meliputi :
a) Lapar yang berlebih atau makan banyak (poliphagi)
Pada diabetes karena insulin bermasalah pemasukan gula
kedalam sel-sel tubuh kurang sehingga energy yang di bentukpun
kurang itu sebabnya orang menjadi lemas, oleh karena itu tubuh
berusaha meningkatkan asupan makanan dengan menimbulkan rasa
lapar yang berlebihan.
b) Sering mersa haus (polidipsi)
Dengan banyakurin keluar, tubuh akan kekurangan air atau
dehidrasi untuk mengatasi hal tersebuttimbullah rasa haus sehingga
selalu ingin minum, dan ingin minum manis, minuman manis akan
sangat merugikan karena membuat kadar gula darah semakin
tinggi.
c) Jumlah urin yang di keluarkan banyak (poliuri)
Jika kadar gula melebihi nilai normal, maka gula darah
akankeluar bersama urin, untuk menjaga agar urin yang keluar
yang mengandung gula tak teralu pekat,tubuh akan menarik air
sebanyakmungkinkedalam urin sehingga volume urin yang keluar
banyak.
b. Gejala kronik penyakit DM
 Gejala kronik yang sering dia alami oleh penyakit DM (PARKENI,2015)
adalah:
a) Kesemutan
b) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk-tusuk jarum
c) Rasa tebal di kulit
d) Kram
e) Mudah mengantuk
f) Mata kabur
G. Komplikasi
Menurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah
sebagai berikut:
1. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan
penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat
berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-
obat hiperglikemik oral golongan sulfonilurea.
2. Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang
berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress
akut. Tanda khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus
Diabetik jika dibiarkan akan menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki
yang tumbuh kedalam, pembengkakan ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki,
plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet, (Dr.
Nabil RA).
H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu:
1. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130
mg/dl mengindikasikan diabetes.
2. Hemoglobin glikosilat
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah
selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan
diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
 Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr
gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal
dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum,
sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah
pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau
kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine: hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah
bata (++++)
6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
I. Penatalaksanaan
a) Medis
Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan
Diabetes Mellitus meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
 Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan
respon kadar glukosa darah.
b) Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan
ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol
dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan
kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan
tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar
glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari
terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus
Diabetik:
a) Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan
kadar lemak.
b) Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur
akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.
c) Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya
secara optimal.
d) Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
e) Pendidikan
 Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat
mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes
yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu
sendiri.
f) Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas
12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada
penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi
yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%.
Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah
yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau
infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita
dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun
sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai
perawatan pasien secara total.
g) Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki
pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada
tempat luka.
h) Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut:
 Derajat 0: perawatan lokal secara khusus tidak ada.
 Derajat I - V: pengelolaan medik dan bedah minor.
 Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu:
a) Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
b) Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
 d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit
pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
c) Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.
3) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/ bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
 6) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
d) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine: hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan
merah bata (++++).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d injuri biologis
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak
mampuan menggunakan glukosa (tipe1)
3. Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d kelebibihan intake
nutrisi (tipe2)
C. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa NOC NIC
O Keperawatan
1 Nyeri akut b.d  Tingkat nyeri Manajemen nyeri:
injuri biologis  Nyeri terkontrol  Melakukan penkajian
Tingkat Kenyamanan nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif termasuk
asuhan keperawatan 3x24 jam lokasi, karakteriti,
klien dapat : durasi, frekuensi.
Mengontrol nyeri dengan  Observasi reaksi non
indicator: verbal dari
 Mengenal factor-faktor ketidaknyamanan
penyebab  Gunakan teknik
 Menenal onset nyeri komunikasi
 Tindakan  Pilih dan laukukan
nonfarmakalogi penanaganan nyeri
 Menggunakan (farmakologi dan non
analgesic farmakologis)

 Melaporkan gejala-  Berikan analgetik

gejala untuk mengurangi

 nyerikepada tim nyerikolaborasi denagn

kesehatn tim medis

 Nyeri terkontrol  Monitor penerimaan

2. Menunjukkan tingkat klien tentang

 nyeri dengan indicator manajemen nyeri

 Melaporkan nyeri
 Frekuensi nyeri
 Lamanya nyeri
 Ekpresi nyeri : wajah
2 Ketidak Nutritional status: food and Nutrition manajemen
seimbangan fluid intake  Monitor intake
nutrisi kurang  Intake makanan peroral makanan dan makanan
dari kebutuhan
 tubuh b.d yang adekuat yang di konsumsi klien
ketidak  Intake NGT yang  Tentukan berapa
mampuan adekuat jumlah kaloridan tipe
menggunakan  Intke cairan yang zat giziyang dibutuh
glukosa (tipe1) adekuat kan dan kolaborasi
 Intake PTN adekuat dengan tim gizi
 Dorong meningkatkan
intake kalori , zat besi
protein dan vitamin
3 Ketidak Nutritional status: nutrient Weight manajemen
seimbangan intake  Diskusiakan dengan
nutrisi lebih dari  Kalori pasien tentang
kebutuhan tubuh  Protei kebiasaan dan budaya
b.d kelebibihan  Lemak serta factor hereditas
intake nutrisi  Karbohidrat yang mempengaruhi
(tipe2) berat badan
 Vitamin
 Mineral  Diskusiakan resiko
kelebihan berat badan.
 Kaji berat badan ideal
klien
 Kaji presentase normal
lemak tubuh klien

D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasiendalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien
sebelumnya di susun dalam rencana keperawatan (Nursalam,2011).

E. Evaluasi
Menurut Nursalam evaluasi keperawatan terdiri dari 2 jenis yaitu :
a. Evaluasi formatif
 Evaluasi ini disebut jugaevaluasi berjalan diamana evaluasi di
dilakukan sampai tujuan tercapai.
b. Evaluasi sumatif
Merupakan evaluasiakhir diamana dalam metode evaluasi
inimenggunakan SOAP:
 Subjektif: menggambarkan pendokumentasian hanya
pengumpulan adata klien melalui anamnesa
 Objective: menggambarkan pendokumentasian hasil analisa
dan fisik klien, hasil lab, dan tes diagnose lainyang di
rumuskan dalam data focus untuk mendukungassesment.
 Assessment: masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi.
 Planning: menggambarkan pendokumentasian dari
perencanaan dan evaluasi berdasarakan assessment.
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 1999. Rencana
Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Hadi, Sujono. 1995.Gastroenterology. Bandung : Penerbit Alumni
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah 2. (Ed 8).
Jakarta: EGC
Price Sylvia A. 2005. Pathophisiology Consept of Disease Process (Brahm U. Pendit,
Penerjemah).USA : Mosby Company
Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 2006, Nursing Interventions Classification
(NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth,
EGC, Jakarta