LAMPIRAN 2.

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(digunakan untuk ODP, OTG, dan PDP Ringan)
Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Puskesmas Yosowilangun
Kab/Kota : Kab. Lumajang
Nama Kasus Konfirmasi : (hanya diisi untuk pemantauan OTG) :
No. ID Petugas :
Tanggal dan hasil pemantauan *) Hasi l Ket
Tgl Jenis Pemeriksaa (diisi
kontak spesimen &
tgl
n upaya
No. terakhir Penunjang yang
J Umu Pengambila
Nama Telfo (diisi (jika berubah dilakukan
K r n
n untuk ,
kontak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (jika Lab Ro
berubah (darah, tempat
erat) ’
tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl status) sputum rujukan
kasus,
)
dll)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesaknapas ; L = Gejalalain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk
RS

Keterangan: Form ini diisioleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat
serta ditembuskan ke PHEOC.