LAPORAN KASUS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN SLE DI RUANG R.6B RSUP DR.

KARIADI SEMARANG

Asuhan keperawatan dibuat untuk memenuhi tugas praktek klinik stase keperawatan medikal bedah

Disusun oleh
Nama : Nafisah Salsabila
NIM : P1337420619076

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. F DENGAN
SLE, DENGAN MASALAH UTAMA NYERI AKUT DI RUANG RAJAWALI 2B
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Minggu, 5 Desember 2021

Jam pengkajian : 14.00 WIB

Ruang / RS : Rajawali 6A / RSUP dr. Kariadi

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. Biodata Klien

a. Nama : Ny. F

b. Umur : 29 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Suku/bangsa : Jawa

f. Status perkawinan : Kawin

g. Pendidikan : SLTA

h. Alamat : Kendal

i. Diagnosa medis : CKD

j. Nomor register : 11679xxx

k. Jaminan : JKN PBI kelas III

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 31 tahun

c. Alamat : Kendal
 d. Pendidikan : SLTA

e. Pekerjaan : Wiraswasta

f. Hubungan : Suami

B. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian yang terpasang CAPD

P : Saat bergerak

Q : Melilit

R : Perut

S :5

T : Hilang timbul

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang dengan keluhan nyeri melilit pada bagian yang terpasang CAPD

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sejak 1 tahun yang lalu, klien menderita lupus dan sudah membaik. 5 bulan yang
lalu, klien datang ke RSDK dan didiagnosa CKD stage 5, dan harus cuci darah. Klien
menjalani cuci darah selama 2 bulan dan diganti dengan CAPD yang sudah terpasang
sejak 2 bulan yang lalu. Klien rutin mengganti cairan CAPD sehari 4 kali.Riwayat
Kesehatan Keluarga

Keluarga Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak ada yang memiliki
penyakit sama seperti klien.
 3. Genogram

Keterangan

: Perempuan : Garis keturunan

- - - - - - - : Tinggal serumah

: Laki – laki : Meninggal

: Klien

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

 Sebelum dirawat di RS
Klien sudah paham akan penyakit yang dideritanya dan banyak belajar tentang
penyakitnya.
 Selama dirawat di RS
Klien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat dan
melaksanakan beberapa pemeriksaan sehingga jika terdapat keluarga klien yang
sakit akan dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat untuk mengetahui
penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme

 Sebelum dirawat di RS
Klien biasa makan 2 – 3 kali sehari dengan waktu menurut selera klien.
Komposisi makanan yang dikonsumsi: nasi; lauk; dan sayur. Tidak ada
makanan yang menyebabkan alergi.
 Selama dirawat di RS

Klien tidak ada keluhan saat makan. Saat ini klien dalam program pembatasan
cairan. Tidak ada makanan yang menyebabkan alergi.

Bb/Tb : 45 kg/165 cm

Lila : 18 cm

IMT : 16.6

Kalori : 1900kkal

Input

Cairan CAPD : 2000

Infus : 400

Minum : 100

Makan : 200

Output

Cairan CAPD

: 2000

Urine : 500

IWL 375

3. Pola eliminasi

 Eliminasi Feses
 Sebelum dirawat di RS
Klien mengatakan BAB 1x pada waktu pagi hari dengan warna coklat, bau
khas dan tidak menggunakan obat pencahar.
 Selama dirawat dirumah sakit
Klien mengatakan BAB dua hari sekali
  Pola BAK
 Sebelum dirawat di RS
klien mengatakan sering BAK ± 4-5x sehari dengan bau yang khas dan
warna kuning jernih.
 Selama dirawat di RS
Klien mengatakan hanya BAK ± 3x sehari dengan bau yang khas dan
warna kuning.

4. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum dirawat di RS
Klien dapat tidur tanpa gangguan dengan durasi 6 – 8 jam sehari.
 Selama dirawat di RS
Klien mengatakan tidak ada masalah tidur.

5. Pola aktivitas dan latihan

 Sebelum dirawat di RS
Klien sesekali melakukan olahraga ringan, Klien tidak mengalami keterbatasan
dalam beraktivitas. Klien biasa mengerjakan pekerjaan rumah.

 Selama dirawat di RS

Dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari dibantu oleh keluarga karena saat
jalan maupun bergerak, klien merasakan nyeri

6. Pola hubungan dan peran

 Sebelum dirawat di RS
Klien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja.
 Selama dirawat di RS
Klien terlihat berhubungan dengan tenaga kesehatan maupun dengan klien satu
kamarnya.

7. Pola persepsi sensori

 Sebelum dirawat di RS
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori seperti
penglihatan, pendengaran, berbicara, mengingat dan sebagainya.

 Selama dirawat di RS
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori

8. Pola persepsi diri dan konsep diri

  Persepsi diri
 Sebelum dirawat di RS
Ingin sembuh dari penyakitnya
 Selama dirawat di RS
Klien mengatakan lebih tenang setelah medapat perawatan dan terapi serta
ingin cepat sembuh dan segera kembali ke rumah.
 Konsep diri
 Sebelum dirawat di RS
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dan berhubungan baik dengan
tetangga di lingkungan sekitar.
 Selama dirawat di RS
Klien ingin sembuh dan pulang sehingga dapat bertemu dengan keluarga
dan tetangganya.

9. Pola seksual dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan berumur 29 tahun dan memiliki 2 orang anak

10. Pola mekanisme stress dan koping

 Sebelum dirawat di RS
Klien selalu berdiskusi dengan keluarga ketika mempunyai masalah.
 Selama dirawat di RS
Klien membutuhkan dukungan dari keluarga terdekatnya. klien mengatakan
dalam mengambil keputusan dengan berdiskusi dengan keluarganya. Klien
mengatakan agar sabar dalam merawatnya hingga sembuh dan bisa pulang.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

 Sebelum dirawat di RS
Klien beragama kristen dan menjalankan kewajiban ibadahnya.
 Selama dirawat di RS
Klien menjalankan ibadah dan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dari
Tuhan untuk mengangkat derajatnya dan penyakitnya serta yakin bahwa dapat
sembuh dan bangkit.

E. PEMERIKSAAN FISIK

a. Penampilan umum
1) Kondisi umum : Compo mentis
2) Tanda – tanda vital
  Tekanan darah : 150/82 mmHg
 Frekuensi Nafas : 22 x/menit
 Nadi : 72 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
 SpO2 : 98 %
3) Kepala
Berbentuk bulat, rambut terdapat uban, persebaran rambut rata
b. Sistem pernafasan
Inspeksi : Pengembangan simetris, frekuensi 22x/menit, irama reguler
Palpasi : Teraba vocal fremetus
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak rhonki.
c. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : 72 x/menit, reguler, tidak ada suara gallop
d. Sistem pencernaan
Inspeksi : Tampak perut agak buncit, terpasang
CAPD di kuadran 4

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Palpasi : Ada nyeri tekan kuadran 3 dan 4
Perkusi : Suara pekak
e. Sistem pengindraan
Mata : Kedua mata berbentuk simetri, penglihatan normal, conjunctiva
anemis, terdapat reflek cahaya, tidak memakai kacamata.

Telinga : Tidak ada sekret, berbentuk simetris, tidak memakai a l a t

bantu pendengaran
Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terpasang
oksigen
Tenggorokan : Tidak ada lesi, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
pembesaran tonsil.
Lidah : Atropi papil lidah tak nampak
f. Sistem integumen
Akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada lesi, warna sawo matang, turgor kulit baik.
g. Sistem muskuloskeletal
Atas : Kedua tangan mampu digerakkan, tangan kanan terpasang infus RL 20
 tpm

5 5

Bawah : Kedua kaki mampu digerakkan, tidak ada luka

5 5

h. Sistem genetalia
Tidak terpasang kateter

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Tanggal
Hasil Rentang Normal
Jenis pemeriksaan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.9 13,2 - 17,3 g/dl
Hematrokrit 26.1 32-62 %
Eritrosit 2.96 4,4 - 5,9 106/µl
MCH 30.1 27 - 32 pg
MCV 88.2 76 - 96 fL
MCHC 33.7 29 - 36 g/dL
Leukosit 5.0 3,8 - 10,6 103/µl
Trombosit 213 150 - 400 103/µl
RDW 13.5 11,6 - 14,8 %
MPV 10.2 4 - 11 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 118 80 - 160 mg/dL
Ureum 14 15 - 39 mg/dL
Kreatinin 1.04 0,6 - 1,3 mg/dL
Elektrolit
Natrium 137 136 - 145 mmol/L
Kalium 4.3 3,5 - 5,1 mmol/L
Chlorida 106 98 - 107 mmol/L
KOAGULASI
PPT
 Waktu Prothrombin 10.6 11 - 14.5 detik
PPT kontrol 10.7
PTTK
Waktu Thromboplastin 27.0 24 - 36 detik
APTT kontrol 25.2

G. PROGRAM TERAPI

Jenis terapi Rute Dosis Kegunaan Efek Samping

NaCl 0,9 % IV 20 ml/jam Kesemimbangan Gagal
elektrolit pada
dehidrasi jantung kongestif
Ceftazidim Inj 250 mg/6 jam Mual, muntah
Anti virus

Heparin Inj 500 unit/6 Anti koagulan

Mudah memar
jam

Esomeprazole IV 40 mg/12 Mengatasi gangguan

Gangguan pencernaan
lambung
jam
Asam folat PO 1mg/12 jam Membantu Demam tinggi, kulit
terbentuknya sel-sel memerah, mual,
tubuh kesemutan

II. DAFTAR MASALAH

Tanggal / Masalah
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan

1 5/12/2021 DS : Agens Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri
cedera
14.00 WIB pada perut yang terpasang (D.0077)
fisik
CAPD
P : Saat bergerak
Q : Melilit
R:
Perut
S :4
T : Hilang timbul
DO :
• Klien tampak
meringis kesakitan
 • Klien memegangi
area yang nyeri
• Klien tampak
lemas susah bergerak
2 29/11/2021 DS : Penyakit ginjal Resiko
ketidakseimba
dan kelenjar
14.00 WIB • Klien mengatakan, cairan ngan cairan
CAPD masuk dan keluar (D.0036)
tidak sama
• DO :

- Cairan CAPD masuk dan

keluar tidak sama
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik

2. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan Penyakit ginjal

III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

No
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

1 Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat nyeri menurun (L.08066) 1. Monitor tanda – tanda vital
Agens cedera fisik
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durrasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
24 jam, diharapkan tingkat nyeri klien menurun
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan kriteria hasil :
4. Ajarkan teknik relaksasi
1. Klien dapat mengenali tanda dan gejala nyeri
5. Berikan teknik non farmakologis untuk
2. Klien dapat menggunakan tindakan
mengurangi rasa nyeri
pencegahan nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
3. Klien dapat melakukan tehnik relaksasi efektif
4. Skala nyeri menurun
2 Resiko ketidakseimbangan Keseimbangan Cairan (L.03020) 1. Monitor tanda-tanda vital
cairan berhubungan dengan 2. Monitor balance cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
Penyakit ginjal 3. Timbang berat badan harian
24 jam, diharapkan mobilisasi klien meningkat
dengan kriteria hasil : 4. Batasi cairan yang sesuai

1. Intake dan Output cairan seimbang 5. Instruksikan klien dan keluarga mengenai
2. Tidak ada edema alasan untuk pembatasan cairan
3. Turgor kulit baik 6. Monitor tanda-tanda dehidrasi
4. Berat badan normal
 IV.IMPLEMENTASI

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Respon Klien

.
1. 5 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : klien mengatakan masih
Jam 09.00 WIB Agens cedera fisik 2. Mengidentifikasi lokasi, merasakan nyeri di bagian
karakteristik, durrasi, yang terpasang CAPD
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - P : saat bergerak
3. Mengidentifikasi respon nyeri - Q : melilit
nonverbal
- R : perut
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
- S:4
dalam
- T : hilang timbul
5. Memberikan teknik non
TTV :
farmakologis untuk mengurangi
nyeri - TD : 155/80 mmHg

6. Mengolaborasikan pemberian - S : 36.1 ˚C

analgetik - N : 80/menit

- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%
 DO : klien masih tampak
kesakitan, klien tampak
lemas

2. 5 Desember 2021 Resiko ketidakseimbangan cairan 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : klien mengatakan cairan
12. 00 WIB berhubungan dengan Penyakit 2. Memonitor balance cairan CAPD masuk dan cairan
ginjal 3. menimbang berat badan harian keluar selisih 300 cc
4. membatasi cairan yang sesuai TTV :
5. menginstruksikan klien dan
- TD : 155/80 mmHg
keluarga mengenai alasan untuk
- S : 36.1 ˚C
pembatasan cairan
- N : 80/menit
6. Memonitor tanda-tanda dehidrasi
- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%

DO : perut klien tampak

buncit
3. 6 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : klien mengatakan masih
Jam 09.00 WIB Agens cedera fisik 2. Mengidentifikasi lokasi, merasakan nyeri tetapi sudah
karakteristik, durrasi, berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - P : saat bergerak
3. Mengidentifikasi respon nyeri - Q : melilit
nonverbal
- R : perut
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
- S:3
dalam
- T : hilang timbul
5. Memberikan teknik non
TTV :
farmakologis untuk mengurangi
nyeri - TD : 161/88 mmHg

6. Mengolaborasikan pemberian - S : 36.7 ˚C

analgetik
- N : 80/menit

- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%

DO : klien sudah tidak

tampak kesakitan
4. 6 Desember 2021 Resiko ketidakseimbangan cairan 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : klien mengatakan cairan
Jam 12.00 WIB berhubungan dengan Penyakit 2. Memonitor balance cairan CAPD masuk dan cairan
ginjal 3. menimbang berat badan harian keluar selisih 220 cc
4. membatasi cairan yang sesuai TTV :
5. menginstruksikan klien dan
- TD : 161/88 mmHg
keluarga mengenai alasan untuk
- S : 36.1 ˚C
pembatasan cairan
- N : 80/menit
6. Memonitor tanda-tanda dehidrasi
- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%

DO : perut klien tampak

buncit
V. EVALUASI

Tanggal/Jam Diagnosa SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning) TTD

5 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik S : klien mengatakan masih merasakan
Jam 09.00 WIB nyeri di bagian yang terpasang CAPD

- P : saat bergerak

- Q : melilit

- R : perut

- S:4

- T : hilang timbul

TTV :

- TD : 155/80 mmHg

- S : 36.1 ˚C

- N : 80/menit

- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%

O : klien masih tampak kesakitan, klien

 tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

5 Desember 2021 Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan S : klien mengatakan cairan CAPD masuk
12. 00 WIB Penyakit ginjal dan cairan keluar selisih 300 cc

TTV :

- TD : 155/80 mmHg

- S : 36.1 ˚C

- N : 80/menit

- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%

O : perut klien tampak buncit

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

6 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik S : klien mengatakan masih merasakan
Jam 09.00 WIB nyeri tetapi sudah berkurang

- P : saat bergerak
 - Q : melilit

- R : perut

- S:3

- T : hilang timbul

TTV :

- TD : 161/88 mmHg

- S : 36.7 ˚C

- N : 80/menit

- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%
O : klien sudah tidak tampak kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

6 Desember 2021 Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan S : klien mengatakan cairan CAPD masuk
Jam 12.00 WIB Penyakit ginjal dan cairan keluar selisih 220 cc

TTV :

- TD : 161/88 mmHg

- S : 36.1 ˚C
 - N : 80/menit

- RR : 21/menit

- Spo2 : 100%

O : perut klien tampak buncit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi