SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN DISPENSASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________

Umur : _______ tahun

Agama : ____________

Pekerjaan : ____________

Alamat : _____________________________________________________________

______________________________________________________________

No Hp/ WhatsApp : ___________________

Bahwa saya benar-benar orang tua/wali dari :

Nama : _______________________________

NIM : ___________

No HP/ WhatsApp : ___________

Untuk selanjutnya bersama ini menyatakan bahwa :

1. Sampai hari ini …………….. tanggal ………………………….. saya belum dapat menyelesaikan kewajiban
pembayaran :
a. SPP Semester I : ………………………… d. SPP Semester IV : …………………………..
b. SPP Semester II : ………………………… e. SPP Semester V : …………………………..
c. SPP Semester III : ………………………… f. SPP Semester VI : …………………………..

Total : ……………………….

2. Saya bersedia membayar kekurangan tersebut paling akhir tanggal : ………………………………………

Dan apabila sampai dengan tanggal tersebut saya belum bisa menyelesaikan kewajiban, maka sanksi
administrasi akan dikenakan pada anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan kami ucapkan terimakasih.

…….………………….. , …….................... 20….

Mahasiswa Yang menyatakan,

Materai
6000

(………………………………………………) (………………………………………………….)