POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS

JL. RAYA JOMPO KULON SOKARAJA, 53181

TELP./FAX. 0281-6596816

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Set : KMB I TTD :

FORMAT PENILAIAN INHALASI NEBULIZER

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucap salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Menjaga privasi pasien 5
3 Mengatur pasien dalam posisi duduk 5
4 Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 10
5 Memasukan obat sesuai dengan dosis 10
6 Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik 10
7 Memasangkan masker pada pasien 5
8 Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam 10
sampai obat habis
9 Bersihkan mulut dan hidung pasien dengan tissue 5
10 Merapikan pasien 4
11 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan berterima kasih atas kerjasamanya 2
D PENAMPILAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Menjaga keamanan pasien 2
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 5
TOTAL 100

KMB 1 TOOL Nebu.Doc.Ato