LEMBAR SURVEY LAPANGAN

Kecamatan : ..........................................

Desa : ..........................................

Nama : ..........................................

Kondisi RTH Luas RTH Status

No Jenis RTH Nama RTH Lokasi
(Baik/Cukup/Buruk) (P/L/M2) Kepemilikan
RTH Taman dan Hutan
Kota
A Taman RT 1.

2.

3.

B Taman RW 1.

2.

3.

C Taman Desa / kelurahan 1.

2.

3.

D Taman kecamatan 1.

2.

3.
 Kondisi RTH Luas RTH Status
No Jenis RTH Nama RTH Lokasi
(Baik/Cukup/Buruk) (P/L/M2) Kepemilikan
E Taman kota 1.

2.

3.

F Hutan kota 1.

2.

3.

G Sabuk hijau (green belt) 1.

2.

3.

RTH Jalur Hijau Jalan

A Pulau jalan dan median 1.

jalan
2.

3.

B Jalur pejalan kaki 1.

2.

3.

RTH Fungsi Tertentu

A Jalur hijau jaringan listrik 1.

tegangan tinggi
 Kondisi RTH Luas RTH Status
No Jenis RTH Nama RTH Lokasi
(Baik/Cukup/Buruk) (P/L/M2) Kepemilikan
B RTH sempadan sungai 1.

2.

3.

C RTH pengamanan sumber 1.

air baku/mata air
2.

3.

4.

D Pemakaman 1.

2.

3.

4.

5.

E Lapangan 1.

2.

3.

4.
 LAIN-LAIN

A Nama Perumahan (RTH di Perumahan) Lokasi Kondisi Luas Status Kepemilikan

1. .................................................................... 1. .......................................

2. .................................................................... 2. .......................................

B Nama Perkantoran (RTH di Perkantoran)

1. .................................................................... 1. .......................................

2. .................................................................... 2. .......................................

C Nama Pendidikan (RTH di Sekolahan/Perguruan)

1. .................................................................... 1. .......................................

2. .................................................................... 2. .......................................

3. .................................................................... 3. .......................................