FORM MASUKAN KONSULTASI PUBLIK

RDTR KECAMATAN TANJUNG dan RDTR KECAMATAN BULAKAMBA

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN BREBES

Nama :
No. HP :
Desa :
Kecamatan :

Petunjuk pengisian:
 Isikan informasi sesuai dengan muatan RDTR, sertakan titik lokasi pada peta terlampir.
 Jika tidak ada muatan RDTR pada wilayah desa masing-masing, maka dapat diberi keterangan “tidak ada”.
 Peta juga digunakan untuk memeriksa batas desa. Jika ada batas desa yang masih belum sesuai, dapat dibetulkan
pada peta.

Lokasi (Tuliskan nama

Tuliskan Usulan
Dusun/ Kampung/ Tuliskan Kondisi/
No Muatan RDTR Pembangunan berikut
jalan/ petakan pada Potensi/ Permasalahan
lokasi
peta terlampir)
A JARINGAN
TRANSPORTASI
1 Jalan umum (jalan
arteri, jalan kolektor,
jalan lokal, jalan
lingkungan)
2 Jalan tol
3 Terminal penumpang,
baik tipe A, tipe B atau
tipe C
4 Terminal barang
5 Jembatan
6 Halte
7 Titik kemacetan
8 Jaringan jalur kereta api
antarkota
9 Pangkalan Pendaratan
Ikan (PPI)
B JARINGAN ENERGI
1 Jaringan minyak dan gas
bumi
2 Pembangkit listrik
(misal PLTU, PLTA,
pembangkit listrik mikro
hidro/PLTMH,
pembangkit listrik
tenaga surya/PLTS, dll)
3 Jaringan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)
4 Jaringan Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUTT)
5 Jaringan Saluran Udara
Tegangan Menengah
(SUTM)
6 Jaringan Saluran Udara
1
 Lokasi (Tuliskan nama
Tuliskan Usulan
Dusun/ Kampung/ Tuliskan Kondisi/
No Muatan RDTR Pembangunan berikut
jalan/ petakan pada Potensi/ Permasalahan
lokasi
peta terlampir)
Tegangan Rendah
(SUTR)
7 Gardu listrik (misal
gardu induk, gardu
hubung, gardu
distribusi)
8 Wilayah yang belum
terlayani listrik
C JARINGAN
TELEKOMUNIKASI
1 Jaringan serat optik
2 Sentral Telepon Otomat
(STO)
3 BTS/ menara
telekomunikasi
D JARINGAN SUMBER
DAYA AIR
1 Jaringan irigasi primer
2 Jaringan irigasi sekunder
3 Jaringan irigasi tersier
4 Jaringan irigasi air tanah
5 Jaringan pengendalian
banjir
6 Bangunan pengendalian
banjir
7 Pintu Air
8 Bendungan, waduk
9 Wilayah rawan banjir
E JARINGAN AIR MINUM
1 Unit air baku (bangunan
pengambil air baku,
jaringan transmisi air
baku)
2 Unit produksi (instalasi
produksi, bangunan
penampung air, jaringan
transmisi air minum)
3 Unit distribusi (jaringan
distribusi pembagi)
4 Unit pelayanan
(sambungan langsung,
hidran umum, hidran
kebakaran)
5 Mata air
6 Sumur dangkal
7 Sumur pompa
8 Bak penampungan air
hujan
9 Terminal air (bak
penampung air yang
diisi dengan sistem

2
 Lokasi (Tuliskan nama
Tuliskan Usulan
Dusun/ Kampung/ Tuliskan Kondisi/
No Muatan RDTR Pembangunan berikut
jalan/ petakan pada Potensi/ Permasalahan
lokasi
peta terlampir)
curah dari mobil tangki
air)
10 Bangunan penangkap
mata air
11 Wilayah belum terlayani
jaringan air minum
F PENGELOLAAN AIR
LIMBAH DAN B3
1 Sistem pengelolaan air
limbah non domestik
2 IPLT
3 IPAL skala kawasan/
permukiman
4 IPAL komunal industri
rumah tangga
5 Pengelolaan limbah B3
G JARINGAN
PERSAMPAHAN
1 TPS 3R
2 Tempat Pengolahan
Sampah Terpadu (TPST)
3 Tempat Penampungan
Sementara (TPS)
4 TPA
5 Wilayah belum terlayani
jaringan pengangkutan
sampah
H JARINGAN DRAINASE
1 Jaringan drainase
primer
2 Jaringan drainase
sekunder
3 Jaringan drainase tersier
4 Bangunan peresapan
(kolam retensi)
5 Bangunan tampungan
(polder)
6 Bangunan pelengkap
drainase (gorong-
gorong, bangunan
pertemuan, bangunan
terjunan, siphon, talang,
tali air, pompa, pintu
air)
I JARINGAN PRASARANA
LAINNYA
1 Jalur evakuasi bencana
2 Tempat evakuasi
bencana (meliputi titik
kumpul, tempat
evakuasi sementara,

3
 Lokasi (Tuliskan nama
Tuliskan Usulan
Dusun/ Kampung/ Tuliskan Kondisi/
No Muatan RDTR Pembangunan berikut
jalan/ petakan pada Potensi/ Permasalahan
lokasi
peta terlampir)
tempat evakuasi akhir)
3 Pengaman pantai
4 Tanggul penahan
longsor
5 Rawan bencana
(sebutkan jenis
bencananya)
6 Jalur sepeda
7 Jalur pejalan kaki
J RUANG TERBUKA HIJAU
1 Taman Kecamatan
2 Taman desa
3 Taman RW
4 Taman RT
5 Pemakaman
6 Jalur hijau
K SARANA
1 Kantor pemerintah
2 Sekolah
3 Sarana ibadah (masjid,
gereja dsb)
4 Pasar, sarana ekonomi
5 Sarana kesehatan (RS,
RS bersalin, Puskesmas,
Posyandu, Klinik dsb)
6 Lapangan, sarana
olahraga
L POTENSI EKONOMI
1 Komoditas perikanan
2 Komoditas pertanian
3 Industri kecil menengah
4 Industri besar
5 Obyek wisata
6 Lainnya
sebutkan.................
M PERMASALAHAN
LINGKUNGAN HIDUP
1 Penurunan ekosistem
lingkungan hidup
2 Pencemaran air, tanah,
udara
Terimakasih atas informasi dan kerjasamanya.

Mohon isian form konsultasi publik beserta peta dapat dibawa dan dikumpulkan pada saat acara Konsultasi Publik
RDTR Kecamatan Tanjung dan Kecamatan Bulakamba, yang akan diinformasikan selanjutnya.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi:

- CP untuk Kecamatan Tanjung : Asni 0813 2601 7367
- CP untuk Kecamatan Bulakamba : Aji 0896 6690 0104