SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………….
5. Kebangsaan : ……………………………………………………………………………….
6. Pengkat / Golongan : ……………………………………………………………………………….
7. Jabatan Struktural/Fungsional : ……………………………………………………………………………….
8. Pada Instansi / Unit kerja : Dinas Pendidikan Kota Bandung / SDN 021 CIPOREAT
9. Masa kerja Golongan : ……. tahun …… bulan,
10. Digaji menurut : PP No ……tahun ……… dengan gaji pokok Rp. ………....
11. Alamat / Tempat tinggal : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
A. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
……………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.: …….…………………………………………….. sebulan
B. Mempunyai pensiun / pensiun janda RP.: ………………………………………………………
sebulan
C. Kawin sah dengan:

Nama Istri/ Tangal

Penghasilan
No Suami Pekerjaan Ket.
Kelahiran Perkawinan Sebulan
Tanggungan
1

D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
E. Jumlah anak seluruhnya ………… (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak/keluarga yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Bandung,
Kepala Sekolah Yang menyatakan,
 Hj Mae Juhara, S.Pd .....................................
NIP 196203101982042010
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Lahir dari Perkawinan
Tidak Mendapat
Anak
Tanggal Belum/Pernah Bersekolah/ 1. Beasiswa / Tgl
No Nama (ak) Ket
Lahir Kawin Kuliah Pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya/
(at)
2. Ikatan Dinas /Ayah / Ibu
(aa)
-

II. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak Mendapat
Anak Belum /
Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa / darma Bekerja Atau
No Nama (ak) Pernah Ket.
Lahir Kuliah Pada siswa Tidak Bekerja
(at) Kawin
2. Ikatan Dinas
(aa)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan