Nomor :

FORMULIR
Tanggal Berlaku : 26/01/2022
SURAT PERNYATAAN Revisi : 00
IZIN ORANG TUA/WALI
KEIKUSERTAAN MAHASISWA Halaman : 1
DALAM PERKULIAHAN LURING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : ..................................................................................................................
pekerjaan : ..................................................................................................................
alamat : ..................................................................................................................
nomor telepon : ..................................................................................................................

orang tua/wali dari mahasiswa Fakultas Ilmu Budaya Universitas Gadjah Mada:
nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
program studi : ....................................................................................................
nomor telepon : ....................................................................................................
alamat di Yogyakarta : ....................................................................................................

dengan ini memberikan izin kepada mahasiswa tersebut untuk mengikuti kuliah secara luring
di Fakultas Ilmu Budaya Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
........................, ......................... 2022
Orang Tua/Wali

Meterai
Rp.10.000,

( ………..…………………………)