Dani Tangdilintin

Minggu : 16 Januari 2022

Shift : Sore

RESUME PERATAWATAN ICU

NAMA : Tn. E S

UMUR : 52 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TANGGAL MRS : 31 Desember 2021

TANGGAL PENGKAJIAN : 16 Januari 2022

RUANG PERAWATAN : ICU ventilator non Covid lantai 3

DIAGNOSA MEDIS : Encepalopati akut ec lesi difus kedua hemisfer dan saat ini tidak
ada tanda peningkatan TIK, Suspek hipoxic iscemic ensepalopati,
Pneumonia dengan ARDS dan Sepsis, Syock septik ec Pneumonia
berat, Cardiac arrest survival, OMI, Hipertensi, Hipokoagulasi, DM
tipe 2, Henfifoid Bullosa ec suppec drug eruption ec
levofloxacin/meropenem,/ autoimun dd Varicella dd bulla ec
hipoalbumin, candidiatis cutis ec intertrigenosa, polineurofati
perifer.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Ventilasi spontan, Gangguan integritas kulit,

keridakstabilan kadar gula darah, resiko penurunan curah jantung,
resiko infeksi

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Minggu, DS: pasien dalam pengaruh obat Kelelahan otot Gangguan ventilasi
16 -01- dan terpasang ETT dengan pernafasan spontan
2022 ventilator

DO: terpasang ETT no. 8 dengan

setting ventilator mode: PSIMV,
RR :8, Pressure support: 8, PEEP:
5, I:E: 1.2, Trigger 2.0, FiO2: 35%,
Pressure cup: 30, ; M.volume: 9,0
exp. Tidal volume; 333, ETCO2;
3,1, P. Peak: 17
Haemodinamik pasien: TD: 112/62
mmHg, HR: 81x/m, SPo2; 99%, RR;
29 x/menit, MAP; 82
GCS: E 2, M: 3 V; ETT
Sektret ETT: cairan putih kental
minimal, Oral: putih keruh agak
kental banyak

2 Minggu, DS: Tidak dapat di kaji karena Efek samping Gangguan integritas
16 -01- pasien terpasang ETT terapi kulit
2022
DO: tampak luka dengan bagian
 dermis yang hilang pada area
punggung, dan bokong, bagian
bawah ketiak, area punggung kaki,
dan sekitar pergelangan tangan,
bulla sudah tidak ada, kulit pada
area bekas bulla berwarna
kehitaman.
3 Minggu, DS: Tidak dapat di kaji karena Efek prosedur Resiko Infeksi
16 -01- pasien terpasang ETT invasif;
2022 Kerusakan
DO: integritas kulit
Terpasang CVC pada jugularis
dektra pemasangan ke 2 hari
ke 3. Tidak ada tanda infeksi
pada area insersi. Tidak ada
tanda infeksi pada area insersi
CVC sebelumnya
Terpasang ETT no. 8 sejak batas
22 pemasangan ke lima hari
ke 2; Closed suction
pemasanan ke-6 hari ke 2,
sekret putih kental
Terpasang NGT terpasang sejak
tanggal 13 - 1- 2022 (P3, H3))
Suhu tubuh : 36,60C, HR: 80 x/m,
akral hangat.
Hasil laboratorium tanggal 09 -
01-2022 : HB: 9,0 mg/dl, HT;
26%, Trombosit: 156 ribu
sel/ul, Leukosit: 23240 sel/UL
Hasil pemeriksaan kultur sputum
tanggal 27-12-2021 di
temukan pseudomonas
Aerosinosa
Kultur jamur bilasan bronkus
tanggal 03 -01- 2022 di
temukan candida stellata
Kultur aerob bronkus tanggal 03
- 01 - 2022 : tidak ditemukan
pertumbuhan kuman

4 Minggu, DS: Tidak dapat di kaji karena Perubahan Resiko penurunan

16 -01- pasien terpasang ETT kontraktilitas curah jantung
2022 DO: Data riwayat sebelumnya
Pasien dengan riwayat cardiac
arrest survival dengan
miocard infark anteroseptal
Status haemodinamik:
gambaran EKG monitor: sinus
ritme, TD: 112/62 mmHg, HR:
 81x/m, SPo2; 99%, RR; 29
x/menit, MAP; 82
CVP; 10 cm h20
GCS: E 2, M: 3 V;
Pemeriksaan ECHO tanggal 03 -
01- 2022 : EF 69%
5 Minggu, DS: Tidak dapat di kaji karena Gangguan Ketidakstabilan kadar
16 -01- pasien terpasang ETT toleransi glukosa gula darah
2022 DO: Pemeriksaan Gula darah : darah
tanggal 14 januri 2022 : 238
mg/dl dan 253 mg/dl, tanggal
15 januari 2022 jam 05: 238
mg/dl, jam 12; 00: 233 mg/dl

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek samping terapi

3. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan gangguan toleransi glukosa darah

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

5. Resiko Infeksi berhubungan dengan Efek prosedur invasif

C. RENCANA KEPERAWATAN

N HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD/

O TGL HASIL PARAF
1 Minggu, Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013) dani
16 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Periksa indikasi ventilator mekanik (mis.
ventilasi spontan Kelehan otot napas, disfungsi neurologis,
meningkat dengan kriteria asidosis
hasil:  Monitor efek ventilator terhadap status
 Penggunaan otot bantu oksigenasi (mis. Respon pasien, bunyi
nafas menurun paru, SaO2)
 Takikardia menurun  Monitor efek negatif ventilator (mis.
 Gelisah menurun Deviasi trachea, barotraumas, distensi
 Volume tidal gaster, emfisema subkutan)
berdasarkan PBW 396 -  Monitor gejala peningkatan pernapasan
528 (mis. Peningkatan denyut jantung,
 PCo2 35- 45 mmHg pernapasan, tekanan
 Po2 80 - 100 mmHg  Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen tinggi (mis. Demam,
menggigil, kejang dan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal,
trakea dan laring
 Terapeutik
 Atur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah
aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
setiap shift
 Lakukan fisioterapi dada secara berkala
 Lakukan penghisapan lendir sesuai
kebutuhan
 Siapkan BVM disamping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator
(mis. Kontrol volume, kontrol tekanan
atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus

PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

  Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

2 Minggu, Setelah dilakukan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) dani

16 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit pasien integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
meningkat dengan kriteria perubahan status nutrisi, peneurunan
hasil: kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
 Elastisitas Meningkat penurunan mobilitas)
 Hidrasi meningkat Terapeutik
 Kerusakan jaringan kulit  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
 Perdarahan menurun tulang, jika perlu
 Nyeri menurun  Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering

PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda infeksi
Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika
perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua
jam atau sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis:
enzimatik biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
3 Minggu, Setelah dilakukan  MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115) Dani
16 -01- tindakan leperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam kadar  Identifkasi kemungkinan penyebab
 gula darah dalam rentang hiperglikemia
70 - 180 mg/dl dengan  Identifikasi situasi yang menyebabkan
kriteria hasil: kebutuhan insulin meningkat (mis.
 Kesadaran kompos penyakit kambuhan)
mentis  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Kadar glukosa dalam  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
darah 70 - 180 mg/dl (mis. poliuri, polidipsia, polivagia,
kelemahan, malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral sesuia indikasi
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Kolaborasi
 Kolaborasi Pemberian insulin
4 Minggu, Setelah dilakukan PERAWATAN JANTUNG (I.02075) Dani
16 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Identifikasi tanda/gejala primer
curah jantung pasien Penurunan curah jantung (meliputi
meningkat dengan kriteria dispenea, kelelahan, adema ortopnea
hasil: paroxysmal nocturnal dyspenea,
 Tekanan Darah darah peningkatan CPV)
normal dengan target  Identifikasi tanda /gejala sekunder
MAP lebih dari 90 penurunan curah jantung (meliputi
 CRT kurang dari 2 detik peningkatan berat badan, hepatomegali
 Gambaran EKG Sinus ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
ritme basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Status hemodinamik  Monitor tekanan darah (termasuk
membaik tekanan darah ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
 dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi lemak)
 Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi oksigen
>94%
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu

PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

(I.02058)

 Monitor frekuensi dan irama jantung

 Monitor tekanan darah sistole, diastole,
MAP, tekanan vena sentral
 Monitor perfusi perifer distal pada sisi
insersi setiap 4 jam
 Monitor tanda-tanda infeksi dan
perdarahan pada sisi insersi
 Dokumentasikan hasil pemantauan

5 Minggu, Setelah dilakukan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539) Dani

16 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
infeksi tidak terjadi dan sistemik
dengan kriteria hasil: Terapeutik
Demam (suhu) : 36 -370C  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kemerahan : Tidak ada dengan pasien dan lingkungan pasien
Nyeri: Tidak ada  Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
Bengkak : Tidak ada beresiko
Kadar sel darah putih : Kolaborasi
4000 - 10000 sel/ul  Pemeriksaan Kultur
 Pemberian antibiotik

PERAWATAN SELANG (I.14568)

Observasi
 Identifikasi indikasi di lakukan
pemasangan selang
 Monitor kepatenan selang
 Monitor kulit di sekiar insersi selang
Terapeutik
 Lakukan kebersihan tangan sebelum dan
setelah perawatan selang
 Ganti selang secara rutin sesuai indikasi
 Lakukan perawatan kulit pada daerah
insersi
PERAWATAN KATETER SENTRAL
PERIFER(I.02078)
Observasi
 Identifikasi kebutuhan penggunaan
kateter (CVC)
 Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang
sesuai
 Identivikasi vena yang mudah di akses
 Monitor posisi ujung kateter dengan
pemeriksaan sinar X
 Monitor komplikasi (perdarahan, distress
pernafasan)
 Monitor tanda -tanda infeksi
Terapeutik
 Fiksasi kateter dengan menggunakan
dressing transparan steril
 Ganti CVC sesuai indikasi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI

DX
2 Minggu, Memandikan pasien Luka pada area punggung Dani Perawatan luka dengan Tim Pokja SDKI DPP
16 -01- Melakukan perawatan luka dengan tampak berwarna pink tehnik steril dan dilakukan PPNI,
2022 tehnik steril kemerahan, pus tidak ada, sesuai jadwal akan (2016), Standar
Memonitor karakteristik luka sudah mulai tumbuh mengurangi reiko infeksi Diagnosis
(drainase,warna,ukuran,bau) jaringan granulasi, setelah dan mempercepat Keperawatan
Monitor tanda –tanda inveksi di bersihkan luka di olesi penyembuhan luka Indonesia (SDKI),
Melepaskan balutan dan plester secara madu dan di tutup dengan Jaringan granulasi
Edisi 1, Jakarta,
perlahan kasa steril. merupakan jaringan baru
Persatuan Perawat
Membersihkan dengan cairan NACL Kulit bekas bulla pada yang terbentuk selama
atau pembersih non toksik,sesuai punggung kaki kiri dan proses penyembuhan luka. Indonesia
kebutuhan kanan, area sekitar lengan Tim Pokja SLKI DPP
Memberikan salep yang sesuai di kulit bawah dan area sekitar PPNI,
(Fucidim cream untuk Luka, cream ketiak sudah mulai
(2018), Standar
album untuk kulit yang kering dan mengering dan tampak
Luaran
madu pada area luka bagian punggung berwarna coklat kehitaman,
dan bokong) bulla sudah tidak ada, luka Keperawatan
Memasang balutan di olesi dengan cream Indonesia (SLKI),
fucidin. Edisi 1, Jakarta,
Persatuan Perawat
2 Minggu, Membersihkan perineal dengan air Pasien tanpak BAB di Dani Dengan membersihkan area Indonesia
16 -01- hangat setelah pasien BAB pampers dengan warna perineal setelah bab akan
2022 coklat kekuningan, bau khas meningkatkan kenyamanan Tim Pokja SIKI DPP
tinja, konsistensi agak cair pasien dan mencegah PPNI,
berkembaknya bakteri (2018), Standar
sertya menghilangkan Intervensi
kelembapan yang dapat Keperawatan
meningkatkan luka tekan
2,4 Minggu, Memberikan nutrisi melalui selang Diberikan diit makanan cair Dani Nutrisi yang tepat dan Indonesia (SIKI),
16 -01- NGT secara intermiten dengan siringe 6 x 300 kkal (180 ml) secara sesuai akan membantu Edisi 1, Jakarta,
2022 pump sebelumnya di lakukan cek intermitten 60 ml/jam proses penyembuhan, Persatuan Perawat
residu lambung dan mengecek meningkatkan imun Indonesia
kepatenan NGT
1 Minggu, Melakukan pengisapan lendir Suara ronchi pasien jadi Dani Dengan adanya lendir di
16 -01- berkurang saturasi menjadi jalan nafas membuat
2022 100 % pertukaran gas menjadi
terhambat
5 Minggu, Melakukan pengukuran CVP dengan Hasil pengukuran :9cm H2O Dani Nilai CVP pasien masih
16 -01- manometer dalam rentang normal ( 5 -
2022 12 cmH2O)
3 Minggu, Menonitor kadar gula darah pasien Hasil pemeriksaan kadar Dani Dengan pemeriksaan dan
16 -01- gula darah 259 mg/dl interpretasi hasil kadar gula
2022 darah pasien di atas normal
untuk di laporkan ke dokter
penanggun jawab pasin
Minggu, Kolaborasi pemberian insulin Insulin diberikan insulin adalah hormon yang
16 -01- mengatur transfer glukosa
2022 ke dalam sel sehingga
glukosa dalam darah dapat
terkontrol dan sel tidak
kekurangan gula untuk di
bentuk menjadi energi
2 Minggu, Memonitor tanda -tanda infeksi pada Luka tampak mulai Dani Proses penyembuhan pada
16 -01- area luka mengering, tidak ada pus, luka sudh mulai tampak,
2022 tampak jaringan granulasi dengantidak adapus dan
pink kemerahan, bulla drainase dari luka.
sudah tidak ada
1,2 Minggu, Mengatur posisi pasien pada posisi Pasien tampak nyaman Dani Perubahan posisi akan
16 -01- miring ke kiri dengan posisi yang di memperlancar aliran darah
2022 berikan, selang dan kabel pasien sehingga
dari alat-alat di atur agar mempercepat
 tidak tertekan oleh badan
pasien
5 Minggu, Memonitor nilai laboratorium HB; ,8,7 mg/dl
16 -01- Hematokrit: 27%
2022 Trombosit: 582 ribu sel/UL
Leukosit: 26771 sel/ul
1 Minggu, Melakukan perawatan mulut Mulut pasien tampak
16 -01- bersih, mulut tampak
2022 lembab,
1,3 Minggu, Mendokumentasikan respon pasien mode: dengan setting
16 -01- terhadap ventilator , memonitor status ventilator mode: PSIMV,
2022 hemodinamik pasien RR :8, Pressure support: 8,
PEEP: 5, I:E: 1.2, Trigger
2.0, FiO2: 35%, Pressure
cup: 30, ; M.volume: 6,7
exp. Tidal volume; 375,
ETCO2; 4,0 P. Peak: 17
Haemodinamik pasien: TD:
132/69 mmHg, HR: 81x/m,
SPo2; 100%, RR; 29
x/menit, MAP; 90
GCS: E 2, M: 4 V; ETT
E.EVALUASI
NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI
1 Minggu, S : DS: pasien dalam pengaruh obat dan terpasang ventilator
penyembuhan luka,
menghindari luka tekan
Dani Nialai leukosit yang
meningkat sebagai salah
satu tanda infeksi
Dani Perawatan mulut secara
rutin meningkatkan
kenyamanan pasien,
mengurangi flora dalam
rongga mulut yang dapat
mengakibatkan infeksi
Dani Dengan dokumentasi yang
tepat dapat membantu
dalam menentukan
tindakan selanjutnya untuk
pasien, menilai respon
pasien terhadap ventilator
TTD
Dani
 16 -01- O : ventilator mode: PSIMV, RR :8, Pressure support: 8, PEEP: 5, I:E: 1.2, Trigger 2.0, FiO2:
2022 35%, Pressure cup: 30, ; M.volume: 6,7 exp. Tidal volume; 375, ETCO2; 4,0 P. Peak: 17
Haemodinamik pasien: TD: 132/69 mmHg, HR: 81x/m, SPo2; 100%, RR; 29 x/menit, MAP;
90GCS: E 2, M: 4 V;CRT kurang dari 2 detik, gambaran monitor EKG sinus ritme
A : Gangguan Ventilasi spontan
P:
 Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor efek negatif ventilator
 Monitor gejala peningkatan pernapasan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
2 Minggu, S : tidak dapat di kaji, terpasang ETT Dani
16 -01- O : Luka pada area punggung tampak berwarna pink kemerahan, pus tidak ada, sudah
2022 mulai tumbuh jaringan granulasi, setelah di bersihkan luka di olesi madu dan di tutup
dengan kasa steril. Kulit bekas bulla pada punggung kaki kiri dan kanan, area sekitar
lengan bawah dan area sekitar ketiak sudah mulai mengering dan tampak berwarna
coklat kehitaman, bulla sudah tidak ada, luka di olesi dengan cream fucidin.
A : Gangguan Integritas Kulit
P : Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan perawatan luka sesuai jadwal atau jika luka tampak kotor
 Bersihkan perineal terutama setelah bab
 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

3 Minggu, S : tidak dapat di kaji, terpasang ETT

16 -01- O : kadar gula darah (259mg/dl), terpasang insulin drip dengan siringe pump 1 ml/jam
2022 A : Ketidakstabilan kadar gula darah
P:
  Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia, polivagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor gejala hipoglikemia (penurunan kesadaran, berkeringat, akral dingin)
 Monitor intake dan output cairan
 Berikan asupan cairan oral sesuia indikasi
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Kolaborasi Pemberian insulin

4 Minggu, S : tidak dapat di kaji, terpasang ETT Dani

16 -01- O : Haemodinamik pasien: TD: 132/69 mmHg, HR: 81x/m, SPo2; 100%, RR; 29 x/menit,
2022 MAP; 90, CRT krang dari 2 detik, gambaran monitor EKG sinus ritme
A : Resiko penurunan curah Jantung
P:
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor saturasi oksigen pertahankan saturasi oksigen >94%
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
 Monitor frekuensi dan irama jantung
 Monitor tekanan darah sistole, diastole, MAP, tekanan vena sentral
 Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4 jam
 Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi
 Dokumentasikan hasil pemantauan

5 Minggu, S :tidak dapat di kaji, terpasang ETT Dani

16 -01- O : lokasi insersi CPC sudah di ganti ke jugularis dektra, area insersi tampak bersih, tidak
2022 tampak kemerahan dan tanda-tanda infeksi
Terpasang ETT no. 8 hari ke 7; Closed suction, sputum berwarna bening .
NGT sudah di ganti no. 16, batas 55 hari 1
Suhu tubuh : 37,10C, HR: 102 x/m, akral hangat.
Nilai Leukosit tanggal 16 01-2022: 26771 sel/ul meningkat dari nilai sebelumnya.

A : Resiko Infeksi
P:
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko
 Monitor kepatenan selang
 Monitor kulit di sekiar insersi selang
 Ganti selang dan cateter secara rutin sesuai indikasi
 Lakukan perawatan kulit pada daerah insersi
 Fiksasi kateter dengan menggunakan dressing transparan steril
 Monitor hasil kultur